1“歷史悠久”的“新興學科”

急診室急診科急診醫療體系(EMSS)1“歷史悠久”的“新興學科”急診室2美國模式—將病人接到醫院來有統一的呼救電話911有多個派送中心：分別屬于州、縣、市、私人、消防隊等急救車為法定緊急車輛有急救直升機急救車或急救直升機上有不同層次的急救醫士院前急救與院內急救統一記錄表格急救車與派送中心以及基地醫院有直接通訊聯系，急救醫士可以直接接受前往醫院的醫生的指導2美國模式—將病人接到醫院來有統一的呼救電話9113美國模式—院內急救醫生來源：急診專業培訓的住院醫生（或其他科室輪轉的醫生）很多醫院的急診科醫生只處理危重病人和外傷病人“注意分診區，特別是在較忙的時間，有些操作可以在分診區進行，而不必等病人進入診室。護士會提醒住院醫如果病人在分診區超過4小時”急診科內不再分科急診病人在就診前有分診護士按體征分診，分區。不同區的應診時間不同急診科醫生有安排病人的特權3美國模式—院內急救醫生來源：急診專業培訓的住院醫生（或其他4歐洲模式—將醫院送到病人身邊瑞典自然情況島國，水域面積大寒冷季節長人口稀少，老齡化嚴重醫療情況全民公費醫療醫療設施完善，人均病床數多社會穩定，暴力少疾病和以外（冰凍、溺水、自殺）是主要急診問題4歐洲模式—將醫院送到病人身邊瑞典5急診醫學在中國

1983年第一個急診科急診醫學會成立第一屆全國急診醫學研討會5急診醫學在中國1983年6急診醫學在中國1987年5月成立了全國急診學會。同年11月和

1989年4月在北京召開了城市急救和急診與災害醫學國際會議，至此，我國急診急救醫學被提高到一個新的水平。6急診醫學在中國1987年5月成立了全國急診學會。同年117近年急診需求增加富起來了小康：貧困人口從76年90%到2000年3%對生活質量要求高了，有病不抗著了壽命長了，帶病生存多了交通便了，原來到不了的到了就醫觀念變了老年人：多種病、急發、加重、晚期中年人：快節奏工作，不急不來小兒：都是寶貝，有點事就是急的醫保政策引導自費病人不急不看，農村87%自費低水平醫保，城32.14%/農63.13%(北青報12.28)急診可報銷7近年急診需求增加富起來了8急診對醫院重要性增加住院病人的重要來源，而且會越來越重要成本低，效益大戶社會看醫院的主要窗口之一社會要求高/糾紛高發醫院醫療質量是一根環環相扣的鏈各專業和科室都只只是一環，急診也是鏈的強度取決于其中最薄弱的一環只把急診作為年輕醫師訓練基地是不夠的8急診對醫院重要性增加住院病人的重要來源，而且會越來越重要9臨床醫學發展趨勢知識積累、分科更細主要以臟器為基礎?？拼蠓?專病大夫對疾病了解深了張孝騫沒有了土壤分科細也有問題專業間界面多了、大夫知識窄了可能導致醫療質量下降9臨床醫學發展趨勢知識積累、分科更細10發展引出新專業繼續“縱”向發展“橫”向普通內科危重醫學急診醫學通科裝備、技術豐富這些是老師那代沒有的ICU/CCM急診醫學普內普外10發展引出新專業繼續“縱”向ICU/CCM急診醫學普內普外11急診專業？知識積累、技術進步展示出疾病急性發生、加重、惡化及危重期有不同平時的規律，傳統分科已不能涵蓋疾病全過程，因此有了必要性技術快速進步使急診醫學從傳統專業中分出有了可能性以前分科不細，手段不多，老師全面11急診專業？知識積累、技術進步展示出疾病急性發生、加重、惡12醫學專業的特征確定的醫學專業領域和穩定病源有獨特專業知識基礎有自身特點的臨床思維有自身特點的診療措施有自身特點的管理結構模式12醫學專業的特征確定的醫學專業領域和穩定病源13明確的專業領域和病源Acutelyillorinjuredpersonswhoappeareitheronsitepre-hospitallyorintheEmergencyareainahospital所有因急性發病、急性惡化或急性創傷需要醫務幫助的人院前，含災害、戰爭院內，含急診及其他區域內13明確的專業領域和病源Acutelyillorinj14EM專業范圍腹部及胃腸疾病心血管疾病皮膚疾患免疫、變態反應性疾病血液系統疾病內分泌、代謝營養性疾病頭頸部疾患嬰幼兒及兒童期疾病

人體各部的急性病變肌肉骨骼系統疾患心理疾患胸部及呼吸系疾患泌尿生殖系疾患急診科管理社會EMS管理各種急診必要操作技術自：AmericanCollegeofEmergencyPhysician14EM專業范圍腹部及胃腸疾病肌肉骨骼系統疾患15院前急救院前急救系統EMSS：

EmergencyMedicalServiceSystem急救指揮中心救護站社會特點，非純粹醫學從醫學角度：治療盡量前移BLS、ALS、ACLS、ATLS“MobileICU”Tele-communication15院前急救院前急救系統EMSS：16災害醫學災害醫學應對突發的、由于某種社會或自然事件導致超過EMSS和醫院常規能力的急性醫療需求的醫學科學災害在增加飛機失事、火車出軌、樓房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化學泄露、食品中毒、飲水污染、生物武器、街頭動亂、足球騷亂、核事故、地震、火災、戰爭、沉船、水災……社會的責任、醫學的責任，近期較快發展16災害醫學災害醫學17獨特的專業基礎疾病急重期存在不同于慢性期的知識基礎各臟器功能間關聯更密切，并有規律注重整體、急重病或癥狀一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖從治療角度抓最要命、最痛苦和影響最大ABC治療入手的常不是原發病17獨特的專業基礎疾病急重期存在不同于慢性期的知識基礎18不嚴格按臟器而注重功能狀態有效ECF量組織灌注酸堿電解質心功能:左/右無效ECF腦皮層狀態GCS腦干功能疼痛強度焦慮強度肌力狀態血液功能:Hb凝血呼吸道通暢度、排痰能力氣體交換狀態WOB及呼吸狀態胃腸：消化、運動、血運肝功能腎功能分解代謝強度感染強度營養狀態與攝入免疫內分泌：皮質功能、其它……...每種功能按狀態分級18不嚴格按臟器而注重功能狀態有效ECF量呼吸道通暢度、排痰19急診醫學臨床思維有病什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方傳統?？萍痹\科先瞄準后開火Aimingbeforefiring先開火后瞄準Firingbeforeaiming19急診醫學臨床思維有病傳統?？萍痹\科先瞄準先開火20先開槍后瞄準？荒唐？Concorde，巴黎失事，立即全停911后美國打本.拉登。Baxter透析器2001/10/8-10/13，克羅地亞，血透中或后不明原因死亡；A與AF型透析器全世界停用，中國1.5萬支，已用7000多無不良反應，全部召回與先瞄準后開槍相輔相成臨床醫學-不確定性，尤其病情緊急危重時需要先瞄準后開槍，也需要先開槍后瞄準20先開槍后瞄準？荒唐？21急診思維傳統?？撇∪耸欠裼衅髻|性疾病尤其是本專業系統范圍內器質性疾病強調診斷：精確定位定性，所有可能手段，常需時間治療：強調針對病因急診?？撇∪耸欠翊嬖谖＜吧木o急情況大致診斷利用可能得到的最簡便、快捷、可靠的方法癥狀、病史、體征、快速檢驗、快速影象判斷（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、嚴重度（2）干預的必要性和最佳方法加重因素-誘因21急診思維傳統?？?2急診醫學的診療措施針對最嚴重的生理紊亂在臨床醫學所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡便的診斷治療措施22急診醫學的診療措施針對最嚴重的生理紊亂23急診管理特點病人特點病人自主決定與選擇是否看急診病譜廣、病情輕重程度差別大24小時服務、全年無休糾紛風險大急診任務特點救命救急/評估分流工作人員特點年輕醫師、老護士急診專科醫師與輪轉醫師結合（教學醫院）邊緣學科，協調共事23急診管理特點病人特點24結論急診醫學的內容、方法區別于各傳統專科，是一門完全意義上的新興醫學專業醫學進步要求對傳統分科進行補充邊緣學科臨床醫學整體的不同分工互相補充、銜接，各有側重，但不能互相替代提供與醫院整體質量相適應的醫療服務，兼作培訓24結論急診醫學的內容、方法區別于各傳統專科，是一門完全意義25急診實例1：73M劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6小時到急診ER:BP250/134，HR104規則，RR36，T37.6肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音肢體：脈搏好、無浮腫心：無雜音、頸v怒張，S1、S2規則，EKG廣泛ST降低，心超-收縮性下降，CXR：心界大，雙肺水腫高血壓史，不規則治療大致診斷：急性心肌缺血，心功不全嚴重高血壓25急診實例1：73M劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6小26思維心內心肌缺血和高血壓誰原發誰繼發？推去超聲，造影？CKMB急診心臟高后負荷與心縮性下降是需立即糾正的危害高血壓是否已引起的各靶臟損害？CKMB、EKG動態立即治療！思維措施26思維心內急診思維措施27急診實例237M2小時前從過街天橋摔下ER：BP100/60，HR125，RR35，T35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開放骨折呼吸淺快，CXR右6、7肋骨折，右側血氣胸血氣：pH7.56PaCO227PaO272Hb130,WBC10000,Plt17萬Na134K4.4Cl99Cr1.2BUN18傷后導尿150ml頭顱CT顱底骨折,顱內無可見血腫腹平片(-),超聲:脾周液區大致診斷：復合傷27急診實例237M2小時前從過街天橋摔下28思維神外胸外骨科基外要求先明確診斷，反復腹穿、超聲直至死亡急診ABC、張力氣胸、iv、O2有關科室到什么危害最大診查不考慮腹穿抓病程演進、休克進展協調先后先開火后瞄準出血性休克液體療法有特點先瞄準可能導致死亡28思維神外急診先瞄準可能導致死亡29回顧急診醫學特點不注重確切原發病機理和診斷不注重非緊急的原發病專項治療注重各生命功能狀態判斷，并排輕重緩急快捷有力措施解除/緩解危象和主要痛苦是臨床醫學整體中一環，與各科共同工作29回顧急診醫學特點不注重確切原發病機理和診斷30謝謝！30謝謝！31“歷史悠久”的“新興學科”

急診室急診科急診醫療體系(EMSS)1“歷史悠久”的“新興學科”急診室32美國模式—將病人接到醫院來有統一的呼救電話911有多個派送中心：分別屬于州、縣、市、私人、消防隊等急救車為法定緊急車輛有急救直升機急救車或急救直升機上有不同層次的急救醫士院前急救與院內急救統一記錄表格急救車與派送中心以及基地醫院有直接通訊聯系，急救醫士可以直接接受前往醫院的醫生的指導2美國模式—將病人接到醫院來有統一的呼救電話91133美國模式—院內急救醫生來源：急診專業培訓的住院醫生（或其他科室輪轉的醫生）很多醫院的急診科醫生只處理危重病人和外傷病人“注意分診區，特別是在較忙的時間，有些操作可以在分診區進行，而不必等病人進入診室。護士會提醒住院醫如果病人在分診區超過4小時”急診科內不再分科急診病人在就診前有分診護士按體征分診，分區。不同區的應診時間不同急診科醫生有安排病人的特權3美國模式—院內急救醫生來源：急診專業培訓的住院醫生（或其他34歐洲模式—將醫院送到病人身邊瑞典自然情況島國，水域面積大寒冷季節長人口稀少，老齡化嚴重醫療情況全民公費醫療醫療設施完善，人均病床數多社會穩定，暴力少疾病和以外（冰凍、溺水、自殺）是主要急診問題4歐洲模式—將醫院送到病人身邊瑞典35急診醫學在中國

1983年第一個急診科急診醫學會成立第一屆全國急診醫學研討會5急診醫學在中國1983年36急診醫學在中國1987年5月成立了全國急診學會。同年11月和

1989年4月在北京召開了城市急救和急診與災害醫學國際會議，至此，我國急診急救醫學被提高到一個新的水平。6急診醫學在中國1987年5月成立了全國急診學會。同年1137近年急診需求增加富起來了小康：貧困人口從76年90%到2000年3%對生活質量要求高了，有病不抗著了壽命長了，帶病生存多了交通便了，原來到不了的到了就醫觀念變了老年人：多種病、急發、加重、晚期中年人：快節奏工作，不急不來小兒：都是寶貝，有點事就是急的醫保政策引導自費病人不急不看，農村87%自費低水平醫保，城32.14%/農63.13%(北青報12.28)急診可報銷7近年急診需求增加富起來了38急診對醫院重要性增加住院病人的重要來源，而且會越來越重要成本低，效益大戶社會看醫院的主要窗口之一社會要求高/糾紛高發醫院醫療質量是一根環環相扣的鏈各專業和科室都只只是一環，急診也是鏈的強度取決于其中最薄弱的一環只把急診作為年輕醫師訓練基地是不夠的8急診對醫院重要性增加住院病人的重要來源，而且會越來越重要39臨床醫學發展趨勢知識積累、分科更細主要以臟器為基礎?？拼蠓?專病大夫對疾病了解深了張孝騫沒有了土壤分科細也有問題專業間界面多了、大夫知識窄了可能導致醫療質量下降9臨床醫學發展趨勢知識積累、分科更細40發展引出新專業繼續“縱”向發展“橫”向普通內科危重醫學急診醫學通科裝備、技術豐富這些是老師那代沒有的ICU/CCM急診醫學普內普外10發展引出新專業繼續“縱”向ICU/CCM急診醫學普內普外41急診專業？知識積累、技術進步展示出疾病急性發生、加重、惡化及危重期有不同平時的規律，傳統分科已不能涵蓋疾病全過程，因此有了必要性技術快速進步使急診醫學從傳統專業中分出有了可能性以前分科不細，手段不多，老師全面11急診專業？知識積累、技術進步展示出疾病急性發生、加重、惡42醫學專業的特征確定的醫學專業領域和穩定病源有獨特專業知識基礎有自身特點的臨床思維有自身特點的診療措施有自身特點的管理結構模式12醫學專業的特征確定的醫學專業領域和穩定病源43明確的專業領域和病源Acutelyillorinjuredpersonswhoappeareitheronsitepre-hospitallyorintheEmergencyareainahospital所有因急性發病、急性惡化或急性創傷需要醫務幫助的人院前，含災害、戰爭院內，含急診及其他區域內13明確的專業領域和病源Acutelyillorinj44EM專業范圍腹部及胃腸疾病心血管疾病皮膚疾患免疫、變態反應性疾病血液系統疾病內分泌、代謝營養性疾病頭頸部疾患嬰幼兒及兒童期疾病

人體各部的急性病變肌肉骨骼系統疾患心理疾患胸部及呼吸系疾患泌尿生殖系疾患急診科管理社會EMS管理各種急診必要操作技術自：AmericanCollegeofEmergencyPhysician14EM專業范圍腹部及胃腸疾病肌肉骨骼系統疾患45院前急救院前急救系統EMSS：

EmergencyMedicalServiceSystem急救指揮中心救護站社會特點，非純粹醫學從醫學角度：治療盡量前移BLS、ALS、ACLS、ATLS“MobileICU”Tele-communication15院前急救院前急救系統EMSS：46災害醫學災害醫學應對突發的、由于某種社會或自然事件導致超過EMSS和醫院常規能力的急性醫療需求的醫學科學災害在增加飛機失事、火車出軌、樓房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化學泄露、食品中毒、飲水污染、生物武器、街頭動亂、足球騷亂、核事故、地震、火災、戰爭、沉船、水災……社會的責任、醫學的責任，近期較快發展16災害醫學災害醫學47獨特的專業基礎疾病急重期存在不同于慢性期的知識基礎各臟器功能間關聯更密切，并有規律注重整體、急重病或癥狀一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖從治療角度抓最要命、最痛苦和影響最大ABC治療入手的常不是原發病17獨特的專業基礎疾病急重期存在不同于慢性期的知識基礎48不嚴格按臟器而注重功能狀態有效ECF量組織灌注酸堿電解質心功能:左/右無效ECF腦皮層狀態GCS腦干功能疼痛強度焦慮強度肌力狀態血液功能:Hb凝血呼吸道通暢度、排痰能力氣體交換狀態WOB及呼吸狀態胃腸：消化、運動、血運肝功能腎功能分解代謝強度感染強度營養狀態與攝入免疫內分泌：皮質功能、其它……...每種功能按狀態分級18不嚴格按臟器而注重功能狀態有效ECF量呼吸道通暢度、排痰49急診醫學臨床思維有病什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方傳統?？萍痹\科先瞄準后開火Aimingbeforefiring先開火后瞄準Firingbeforeaiming19急診醫學臨床思維有病傳統專科急診科先瞄準先開火50先開槍后瞄準？荒唐？Concorde，巴黎失事，立即全停911后美國打本.拉登。Baxter透析器2001/10/8-10/13，克羅地亞，血透中或后不明原因死亡；A與AF型透析器全世界停用，中國1.5萬支，已用7000多無不良反應，全部召回與先瞄準后開槍相輔相成臨床醫學-不確定性，尤其病情緊急危重時需要先瞄準后開槍，也需要先開槍后瞄準20先開槍后瞄準？荒唐？51急診思維傳統專科病人是否有器質性疾病尤其是本專業系統范圍內器質性疾病強調診斷：精確定位定性，所有可能手段，常需時間治療：強調針對病因急診專科病人是否存在危及生命的緊急情況大致診斷利用可能得到的最簡便、快捷、可靠的方法癥狀、病史、體征、快速檢驗、快速影象判斷（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、嚴重度（2）干預的必要性和最佳方法加重因素-誘因21急診思維傳統?？?2急診醫學的診療措施針對最嚴重的生理紊亂在臨床醫學所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡便的診斷治療措施22急診醫學的診療措施針對最嚴重的生理紊亂53急診管理特點病人特點病人自主決定與選擇是否看急診病譜廣、病情輕重程度差別大24小時服務、全年無休糾紛風險大急診任務特點救命救急/評估分流工作人員特點年輕醫師、老護士急診?？漆t師與輪轉醫師結合（教學醫院）邊緣學科，協調共事23急診管理特點病人特點54結論急診醫學的內容、方法區別于各傳統?？?，是一門完全意義上的新興醫學專業醫學進步要求對傳統分科進行補充邊緣學科臨床醫學整體的不同分工互相補充、銜接，各有側重，但不能互相替代提供與醫院整體質量相適應的醫療服務，兼作培訓24結論急診醫學的內容、方法區別于各傳統專科，是一門完全意義55急診實例