城鄉居民醫療保險參保登記表繳費所屬年度：（年）姓名身份證件類型身份證件號碼性別□男□女出生日期年月聯系電話銀行戶名銀行賬號開戶銀行其他戶籍所在地（居住證登記地）省市區縣(市)街道(鄉鎮)村（社區）通訊地址申請人身份□新生兒辦理新生兒補繳：□是□否□居民（成年）□居民（未成年）□學齡前兒童□中小學生□大學生財政補助對象□最低生活保障對象□特困供養人員□低收入家庭成員□孤兒或事實無人撫養兒童□易返貧致貧人員□重殘、精神和智力殘疾人參加險種□城鄉居民基本醫療保險□城鄉居民補充醫療保險申請人或監護人以上信息填報真實，現申請參加城鄉居民醫保，并已了解城鄉居民基本醫療保險費征收部門和繳費方式，以及每年規定的繳費時間。（簽字）年月日收件審核□經審核，符合城鄉居民醫保參保規定。□經審核，不符合城鄉居民醫保參保規定。經辦人:（受理單位蓋章）年月日中山市城鄉居民醫療保險參保須知我市城鄉居民醫療保險費統一按年征收。每年9月1日至12月31日為下個醫保年度參保申請期。每年9月1日至10月31日為下個醫保年度參保關系變更申請期，每年11月1日至12月31日為下個醫保年度扣費期，次年1月1日至12月31日為待遇享受期。參保人不得重復參加基本醫療保險。本市戶籍城鄉居民可以個人身份、家庭戶或村集體為單位參加城鄉居民基本醫療保險和城鄉居民補充醫療保險。持本市居住證人員以個人身份參加城鄉居民基本醫療保險。申請人辦理參保手續后，醫保費扣繳機構每年將在11-12月繳費期內自動扣費，請此期間保持賬戶有足夠金額以備扣費。如因申請人提供參保資料有誤、賬戶余額不足、賬戶變更、賬戶掛失、賬戶凍結、賬戶不能進行扣費服務（如信用卡）等個人原因導致當年未能成功扣費的，可于當年12月31日前通過“粵稅通”微信小程序自行清繳。當年未及時清繳的，自次年1月1日起，不再享受相應的醫療保險待遇。四、參保人繳納城鄉居民醫療保險費后，在待遇享受期開始前，因死亡、重復繳費、參加職工基本醫療保險、在其他統籌地區參加城鄉居民基本醫療保險及其他符合國家、省規定退費情形的，可在符合退費情形發生之日起3個月內，持本人有效身份證件、銀行賬戶等資料向市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門申請辦理退費。參保人逾期未申請退費的，不予辦理退費手續。待遇享受期開始后，個人繳費不再退回。五、已辦理本市城鄉居民醫療保險參保登記手續的參保人，因戶籍遷出本市、就業、服兵役、服刑、轉學到異地、出國（境）定居、參加市外其他統籌地區城鄉居民基本醫療保險、死亡等情形，不再參加下個醫保年度城鄉居民醫療保險的，須持有關資料在發生之日起至每年10月31日向各鎮街醫療保障職能部門辦理變更手續。未辦理變更手續的，視為自愿續保。六、當年度中途參加職工基本醫療保險的人員，在下個醫保年度參加本市城鄉居民醫療保險的，需在下個醫保年度參保申請期內向各鎮街醫療保障職能部門重新辦理參保登記手續。七、參保人居住證到期后下個醫保年度不自動續保，若已繳費成功可按規定享受當年度城鄉居民基本醫療保險待遇。參保人若需在下個醫保年度繼續參保，應持本市有效居住證向所在鎮街醫療保障職能部門按規定重新辦理參保登記手續。八、本市戶籍新生兒在出生之日起3個月內辦理參保手續的，可選擇補繳或不補繳，一次性繳納從出生當月（申請當月）至年度末剩余月份的城鄉居民基本醫療保險費，繳費后自出生之日（或申請次月）起享受醫療保險待遇。九、本市戶籍重度殘疾人、精神和智力殘疾人、刑滿釋放人員、退役士兵，當年度新遷入本市戶籍人員，新（轉）入本市就讀學生，中途停止參加職工基本醫療保險的本市戶籍城鄉居民和本市引進緊缺適用人才及高層次人才未就業的持本市居民居住證直系親屬等，在符合條件之日起3個月內辦理參保手續，一次性繳納從申請當月至年度末剩余月份的城鄉居民基本醫療保險費，繳費到賬的次月起享受醫療保險待遇。待遇享受期開始后不允許中途參加城鄉居民補充醫療保險。十、除上述第八、第九條所列人員外的本市戶籍城鄉居民（含超過出生后3個月參保的新生兒）可在每年1-12月向鎮街醫療保障職能部門辦理本年度中途參保登記手續。一次性繳納全年城鄉居民基本醫療保險費，繳費到賬的次月起享受醫療保險待遇。十一、參保人從職工基本醫療保險轉為城鄉居民基本醫療保險中斷繳費，參保人已連續參加本市基本醫療保險2年以上（不含補繳月份）且中斷繳費時間3個月以內的，可在中斷繳費首月起3個月內向各鎮街醫療保障職能部門辦理一次性補繳從中斷首月至年度末剩余月份的城鄉居民基本醫療保險費。十二、成功繳納醫療保險費后，請及時通過“粵醫保”微信小程序或“國家醫保信息平臺APP”免費領取醫保電子憑證（醫保碼），并到本市工行、農行、中行、建行、交行、郵儲、廣發、農商等8家銀行各營業網點申領或換發社會保障卡，就醫需憑醫保電子憑證或社會保障卡方可醫保結算。十三、本須知如有未盡事宜，以中山市城鄉居民醫療保險有關政策為準。十四、聲明：我已清楚了解中山市城鄉居民醫療保險相關政策及參保須知，現申請參加中山市城鄉居民醫療保險，將按規定標準繳納醫療保險費，并按有關規定享受待遇。申請人確認簽名（正楷）：