精神疾病病史采集及精神檢查衡水京大心理康復(fù)醫(yī)院趙秋仲精神疾病病史采集及精神檢查衡水京大心理康復(fù)醫(yī)院趙秋仲精神疾病的病史采集精神疾病的病史采集一、精神科采集病史遵循的基本原則：除非病情嚴(yán)重到不能正確講述病史，應(yīng)盡可能讓患者自己提供病史；對于自己提供病史者，如需向其他人了解病史，應(yīng)先征得患者同意；對于本人不能提供病史者，應(yīng)先向法定監(jiān)護人了解病史。如果法定監(jiān)護人不了解病史（如外地學(xué)生在校發(fā)病），則可以先向有關(guān)知情人了解病史，但應(yīng)將病史情況及了解過程告知法定監(jiān)護人。一、精神科采集病史遵循的基本原則：除非病二、接待病史提供者

接待病史提供者順序：病史提供者最好是患者的法定監(jiān)護人，按順序一次為：配偶、父母、成年子女。當(dāng)監(jiān)護人對病情了解不深入時，需要向其他知情人如患者的朋友、同學(xué)、領(lǐng)導(dǎo)等了解情況。接待患者家屬是注意事項：1、面對幾位家屬，可以按照不同關(guān)系分別接待。如先接待配偶，在接待父母和子女，然后接待其他知情人。如果先接待其他知情人，應(yīng)先向法定監(jiān)護人說明理由，征得同意。2、不同家屬會因看法和立場不同而發(fā)生爭執(zhí)，醫(yī)師應(yīng)保持中立，不應(yīng)偏袒和批評某一方，同時也可以適當(dāng)宣傳法律規(guī)定監(jiān)護人次序。3、與知情人交談時只談和病情相關(guān)的內(nèi)容，不可以將患者的私人情況隨便播散。4、兒童患者的家長報告病史時，應(yīng)注意觀察家長的情緒變化，必要時請幼兒園或?qū)W校老師予以補充，應(yīng)先向法定監(jiān)護人說明理由，征得同意。二、接待病史提供者

接待病史提供者順三、病史采集過程

（一）病史采集步驟1、病史的獲得通過傾聽患者、家屬和知情人的述說，從中獲得有診斷意義的材料。2、分析和整理3、病史記錄4、病史采集注意事項：三、病史采集過程

（一）病史采集步驟a、過分強調(diào)精神因素的作用b、強調(diào)精神異常，忽視軀體異常c、提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀d、提供情緒和行為的異常多，忽視病人思維和內(nèi)心的異常體驗e、病史收集方式除口頭詢問外，也要收集病人在發(fā)病前后的有關(guān)書寫材料（如信件、作品），這往往會反映出病人的個性心理特征，思維方面異常以及情感體驗等f、采集老年人的病史更應(yīng)該詢問有無器質(zhì)性疾病的可能，如意識障礙、人格改變、智能障礙等g、住院病人在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷，以便掌握重點。如再次住院病人，應(yīng)認(rèn)真認(rèn)真復(fù)習(xí)上次住院病史，以免過多重復(fù)h、要掌握比較全面的情況，避免先入為主等產(chǎn)生的看問題的片面性i、要注意精神科知識與其他科知識的交叉，避免因其他科知識的不足導(dǎo)致的診斷錯誤a、過分強調(diào)精神因素的作用（二）病史格式與內(nèi)容1、一般資料：姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、民族、職業(yè)、文化程度、宗教信仰、現(xiàn)住址或通訊處、入院日期、病史采集日期、病史報告人、醫(yī)生對病史資料的評估2、主訴：疾病的主要表現(xiàn)、起病緩急及病程3、現(xiàn)病史：按時間先后描述疾病起始及其發(fā)展的臨床表現(xiàn)，直至入院時的現(xiàn)狀。大致包括以下內(nèi)容：（二）病史格式與內(nèi)容（1）起病原因或誘因（2）起病緩急及早期表現(xiàn)（3）根據(jù)病程不同，可按時間先后逐日、逐月、或逐年的描述疾病的發(fā)展和演變過程。對有診斷意義的臨床癥狀更應(yīng)詳細(xì)記載并舉例說明（4）發(fā)病后的一般情況（5）若為復(fù)發(fā)病例，對既往的診斷，住院次數(shù)，治療及療效，應(yīng)詳細(xì)記載，以供診治的參考（1）起病原因或誘因4、既往史

重點詢問患者的既往病史，如有無腦外傷、抽搐、感染、高燒、昏迷、重大手術(shù)及性病史等。若有精神病史，則應(yīng)詳細(xì)詢問。此外不可忽略藥物過敏史5、個人史6、家族史4、既往史精神檢查精神檢查一、概述什么是精神檢查？精神檢查是確定精神疾病診斷最重要的步驟。如果患者本人以外的其他人提供的病史資料沒有在精神檢查中得到驗證，則作為診斷依據(jù)是要面臨法律風(fēng)險的。精神檢查絕不能理解成對疾病的簡單對證，而應(yīng)理解成與患者的溝通過程。病史為精神檢查提供了主要的框架和重點內(nèi)容，但精神檢查不應(yīng)局限于這個框架，應(yīng)有進一步的深化和新發(fā)現(xiàn)。精神檢查的第一步是建立臨床溝通意識，而不是驗證病史。一、概述什么是精神檢查？（一）建立精神科醫(yī)患關(guān)系的原則1、醫(yī)生應(yīng)持有這樣的態(tài)度：患者是我們服務(wù)的對象，值得我們禮遇、尊敬、接納和花費時間。2、醫(yī)患關(guān)系是指向患者和圍繞著疾病的診治而建立起來的，醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中作為一個社會角色。3、充分理解和尊重患者的人格、文化取向、生活態(tài)度、世界觀和人生價值觀。4、極大程度的相信患者是完全可以面談交流和協(xié)商的。5、醫(yī)患關(guān)系的建立應(yīng)限于圍繞對疾病的正確診斷、治療，以及對患者的醫(yī)學(xué)關(guān)懷與幫助，而非其他。（一）建立精神科醫(yī)患關(guān)系的原則1、醫(yī)生應(yīng)持有這樣的態(tài)度：患者6、在醫(yī)療活動中醫(yī)患關(guān)系并非一成不變的，而是動態(tài)發(fā)展的，需要不斷維護、反思醫(yī)患關(guān)系有無偏離倫理和專業(yè)的界限。7、相信患者能從這種良好的關(guān)系中獲益，即使患者無法“治愈”，一種良好的醫(yī)患關(guān)系至少可以幫助其改善功能、生活情趣與質(zhì)量、軀體情況。8、建立良好的醫(yī)患關(guān)系需要時間與耐心，而且患者可能并不了解這種關(guān)系的重要性。6、在醫(yī)療活動中醫(yī)患關(guān)系并非一成不變的，而是動態(tài)發(fā)展的，需要（二）精神科醫(yī)學(xué)面談相關(guān)問題與注意事項1、恪守職業(yè)道德，尊重精神患者的隱私權(quán)。不能隨便議論患者羞于啟齒的言行或遭遇；不任意談?wù)摬∏楸憩F(xiàn)或議論患者缺陷、家事等。2、綜合交談話題（二）精神科醫(yī)學(xué)面談相關(guān)問題與注意事項1、恪守職業(yè)道德，尊重（三）臨床溝通技巧的主要內(nèi)容早在1988年世界醫(yī)學(xué)教育大會發(fā)表的“愛丁堡宣言”就指出，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是“仔細(xì)的觀察者、耐心的傾聽者、敏銳的交談?wù)摺比缓蟛攀恰坝行У嘏R床醫(yī)生”。目前通常我們只強調(diào)“問”而忽視了其他技能。臨床溝通技巧分為基本技巧和綜合技巧。（三）臨床溝通技巧的主要內(nèi)容早在19881、基本臨床溝通技巧包括：觀察與傾聽技術(shù)；反應(yīng)與提問技術(shù)；肯定與澄清技術(shù)；非言語交流技術(shù)。在上述基本溝通技巧中，觀察、傾聽、提問是最核心的基本溝通技能。2、綜合技巧：是基本技巧的綜合運用，以解決臨床的實際問題具體表現(xiàn)為：傳達臨床壞消息的技巧；與患者協(xié)商診斷和治療的技巧；與“難纏”或“好訴訟”患者及家屬溝通的技巧；應(yīng)對患者關(guān)于其他醫(yī)生診療意見的技巧；其他專科問題。1、基本臨床溝通技巧（四）臨床溝通技巧的具體實施一、觀察觀察至少有兩個作用：建立最初的臨床假設(shè)性診斷印象，體察和了解患者的心理狀態(tài)，從而形成與之交流的初步方式。1、觀察的重要性2、觀察的主要內(nèi)容表情、眼神、姿勢、說話方式與交流方式、穿著、一般狀態(tài)和意識等，陪伴者的態(tài)度、情緒狀態(tài)、身份也是觀察的內(nèi)容。針對精神科患者，可以觀察如下內(nèi)容：外貌怎么樣？在面談中行為如何？面談中活動水平？行為有社會性不當(dāng)嗎？在其態(tài)度和言語中表現(xiàn)出敵意和威脅嗎？你感到處于危險中嗎？面談過程中有攻擊或暴力行為危險嗎？3、觀察的基本方法提倡有思考的觀察，有反應(yīng)的觀察（四）臨床溝通技巧的具體實施一、觀察二、傾聽醫(yī)生的傾聽是建立醫(yī)患關(guān)系最簡單同時也是最有效的方法1、與觀察結(jié)合的傾聽2、保持耐心3、及時反應(yīng)應(yīng)有敏銳的反應(yīng)和恰當(dāng)?shù)难哉Z或動作的反饋。如變換表情和眼神，點頭做“嗯、嗯”聲，或簡單的插一句“我聽清楚了”等等。4、有體察的傾聽5、有思考的傾聽二、傾聽三、提問1、提問的目的澄清癥狀和引導(dǎo)談話是提問的兩個主要目的2、提問的方式主要是開放式提問（不能簡單地以“是”或“否”來回答的問題，需要詳細(xì)描述，如“今天感覺怎么樣？”），封閉式提問（只能回答“是”或“否”的問題，如：今天感覺好嗎？回答為“好”或“不好”），結(jié)合式提問（開放式和封閉式相結(jié)合）三種方式。3、提問的原則“除非必要才提問”和“少用封閉式提問”4、提問應(yīng)當(dāng)目的明確，針對性強，避免照本宣科三、提問四、非言語溝通技巧1、沉默與等待2、面部表情與眼神3、肢體言語4、衣著言語5、醫(yī)生的手五、其他技巧1、接納技術(shù)2、肯定技術(shù)四、非言語溝通技巧3、代述技術(shù)4、澄清技術(shù)5、總結(jié)技術(shù)6、重構(gòu)技術(shù)7、鼓勵患者表達8、提供機會9、對焦六、臨床溝通的其他技巧1、傳達壞消息的原則和參考步驟3、代述技術(shù)臨床上“壞消息”對患者的作用至少收3個因素的影響：壞消息的性質(zhì)和嚴(yán)重程度、病人的心理素質(zhì)和承受力，醫(yī)生的告知技巧和態(tài)度。傳達壞消息的基本原則和參考步驟如下：①再傳達壞消息前應(yīng)當(dāng)理解現(xiàn)行法律，并考慮到如何回答患者方面可能提出的問題。②首先應(yīng)了解患者的心理狀況（心理承受力）和期望（對目前狀況的猜測、判斷、期望等）這樣做的目的是“知己知彼”，以便依據(jù)不同的回答來判斷患者的態(tài)度和性格特點，以便采取不同的方式來說出壞消息。③傳達壞消息后應(yīng)立即予以心理支持，以保留患者的希望。④合理運用“投情”讓病人感到醫(yī)生是設(shè)身處地的為患者著想，而不是為了開展醫(yī)療活動而治療。⑤妥善運用“同情”。⑥尊重患者的決定權(quán)。醫(yī)生只能提出醫(yī)療建議，不能代為決定。⑦借助家庭和社會的支持。⑧必要時進行專業(yè)的心理咨詢。臨床上“壞消息”對患者的作用至少收32、與患者協(xié)商診斷和治療的原則和參考步驟對于精神/心理障礙患者，就診斷和治療問題與其協(xié)商是達成治療聯(lián)盟、保證治療依從性非常重要。基本原則和參考步驟如下：①了解患者對疾病的看法——知己知彼②肯定患者癥狀的“個人真實性”和痛苦感③根據(jù)患者的看法和態(tài)度，決定協(xié)商的方式。④醫(yī)生說明自己的診斷依據(jù)，注意求同存異和因勢利導(dǎo)有助于達成共識⑤用通俗的語言對患者的問題給予專業(yè)性解釋⑥試探患者對治療的看法和期望⑦說明治療計劃及預(yù)后估計。2、與患者協(xié)商診斷和治療的原則和參考步驟3、解釋不同診療意見的技巧最需要牢記的原則：永遠不要說出對你的同事不利的話。參考步驟如下：①盡一切可能找到同事的處理意見中你認(rèn)為正確的，或者認(rèn)同一致的。②盡量說明并肯定一直點。③向患者說明，當(dāng)初的處理是根據(jù)當(dāng)時的情況做出的同事總是有他自己的考慮和理由，用我目前面臨的情況來判斷當(dāng)初的情況，可能會不合適。④如果自己必須改變同事的處理意見，也不應(yīng)全盤否定原來的意見，應(yīng)盡量保留可以保留的。⑤患者當(dāng)面詆毀你的同事，此時如果沒有把握用言語來反對，可以用沉默來應(yīng)對，你要意識到，他完全有可能在別的同事面前詆毀你，因此不要陷入患者設(shè)置的陷阱。3、解釋不同診療意見的技巧精神狀況檢查精神狀況檢查定義：精神狀況檢查是指檢查者通過與患者的交談和直接觀察來全面了解患者精神活動各個方面情況的檢查方法。交談注重的是患者自身的所見所聞所感，觀察注重的是醫(yī)生的所見所聞所感。定義：一、合作患者的精神狀況檢查提綱（一）一般表現(xiàn)1、一般狀態(tài)患者的年齡和外貌是否相符，衣著適時或出格，入院形式是自行入院還是被強制入院。2、接觸情況注意接觸主動性，合作程度，對周圍環(huán)境態(tài)度。3、意識狀態(tài)意識清晰程度如何，有否意識障礙及其意識障礙的性質(zhì)與程度等。4、定向力時間、地點、人物定向，自我定向；有無雙重或多重定向。（二）認(rèn)知活動1、感知障礙①錯覺②幻覺③感知綜合障礙。一、合作患者的精神狀況檢查提綱（一）一般表現(xiàn)2、思維障礙①思維形式障礙：需觀察語量、語速，言語流暢性、連貫性，回答是否切題，有否思維松弛散漫、思維破裂、思維不連貫、思維中斷、思維插入、思維貧乏、病理性贅述、思維奔逸、思維遲緩等。②思維內(nèi)容障礙：所出現(xiàn)妄想的種類、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、頻度、對社會功能的影響和與其他精神癥狀的關(guān)系等。③思維邏輯障礙：注意邏輯障礙種類、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、頻度、對社會功能的影響和與其他精神癥狀的關(guān)系等。3、注意力4、記憶力5、智能6、自知力一般應(yīng)檢查以下內(nèi)容：①患者是否意識到自己目前的這些變化；②是否承認(rèn)這些表現(xiàn)是異常的、病態(tài)的；③是否愿意接受醫(yī)生、家人等對他（她）目前的處理方式。④是否接受并積極配合治療。2、思維障礙①思維形式障礙：需觀察語量、語速，言（三）情感活動主要依靠觀察患者的外在表現(xiàn)（如表情、言談的語氣語調(diào)和內(nèi)容、行為舉止的姿態(tài)變化等）結(jié)合患者整個精神活動其他方面的信息來了解其內(nèi)心體驗。應(yīng)注意情感障礙的種類、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、頻度、對社會功能的影響和與其他精神癥狀的關(guān)系等；還需注意患者的情感穩(wěn)定性、對周圍人或事物的態(tài)度變化和感染力等。（四）意志行為主要了解患者有無本能活動（食欲、性欲、個人自我防衛(wèi)能力）的亢進和減退。（三）情感活動二、器質(zhì)性精神障礙患者的進一步評估和檢查1、意識障礙2、注意障礙3、思維障礙腦器質(zhì)性精神疾病患者，其正常思維特征被破壞，常表現(xiàn)為：①思維缺乏自覺主動性，如患者隨有問必答，但不問時，缺乏主動性言語，現(xiàn)實思維停頓。②思維缺乏預(yù)見性。③抽象思維障礙。④出現(xiàn)持續(xù)言語、刻板言語、失語癥、失認(rèn)證、失用證等。⑤嚴(yán)重意識障礙者可見思維不連貫、詞的雜拌等現(xiàn)象。4、記憶障礙5、只能障礙6、情感障礙二、器質(zhì)性精神障礙患者的進一步評估和檢查1、意識障礙三、簡易抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、精神分裂癥定式精神檢查

說明：該定式檢查是以美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版（DSM—Ⅳ）軸Ⅰ障礙定式臨床檢查患者版為籃本，為方便于基層精神科醫(yī)師對抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、精神分裂癥三種常見病的檢查和診斷而編寫的。檢查表分三豎欄，左側(cè)為檢查者的定式問話，原則上以標(biāo)準(zhǔn)問話檢查患者，括號內(nèi)的問話是為進一步檢查該項癥狀而提供的檢查語言，尤其要注意有些癥狀的持續(xù)時間，中間欄是（DSM—Ⅳ）診斷標(biāo)準(zhǔn)條目，右側(cè)欄是對患者的精神狀況是否符合該條目的評定。三、簡易抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、精神分裂癥定式精神檢查目前重性抑郁發(fā)作我將詢問您一些有關(guān)您的心境方面的問題。在近一個月中……您有沒有一段時間幾乎每天的大部分時間都感到抑郁或情緒低落?(情況是怎么樣的?)若是：它持續(xù)多久?(有兩周嗎?)…對于平日所喜歡的事情，您是否失去了興趣或愉快感?若是：是否幾乎天天如此?持續(xù)多久?(有沒有兩周?)重性抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)A在兩個星期中，出現(xiàn)五個(或以上)下列癥狀，且功能較前有所改變，其中至少有一個癥狀為(1)抑郁心境或(2)興趣或愉快感缺失。(1)抑郁心境占據(jù)一天的大部分時間，幾乎每天如此，可為主觀體驗(如感到悲傷或空虛)或被他人觀察到的(如顯得眼淚汪汪)。(2)幾乎每天的大部分時間對幾乎所有的活動明顯失去興趣或愉快感(主觀感到或被他人觀察到)。編碼：？：未獲得相關(guān)信息1：不符合相關(guān)條目內(nèi)容2：不完全符合相關(guān)條目內(nèi)容3：完全符合相關(guān)條目內(nèi)容？123？123如條目（1）和（2）都未編碼“3”則不符合目前重性抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)目前重性抑郁發(fā)作重性抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)編碼：以下問題著重于最近一個月中情況最差的兩周…您的食欲如何?(和您平時的食欲相比怎樣?)(您有沒有強迫自己進食?)(進食比平時多還少?)(幾乎天天都是那樣嗎?)(您的體重有無增減?)(有多少?)(您是否有意增減體重?)…您的睡眠如何?(有入睡困難、覺醒頻繁、維持睡眠困難、早醒或睡眠過多嗎?與平時相比少／多睡幾個小時?幾乎天天晚上這樣嗎?)—您是否煩躁不安以至于不能靜坐(嚴(yán)重到其他人也注意到了嗎?幾乎每天都這樣嗎?)若否：是否有相反的情景．講話或行動較平時慢?儼重到其他人也注意到了嗎?幾乎每天都這樣嗎?)(3)非節(jié)食性的體重減輕或增加（如一月內(nèi)體重增減5％)，或幾乎每天出現(xiàn)食欲的增加或下降(4)幾乎每天存在失眠或睡眠過多。(5)幾乎每天存在精神運動性激越或遲滯(不僅主觀感覺到不安或遲鈍，而且也被他人觀察到)。？123？123？123以下問題著重于最近一個月中情…您的精力如何?(整天覺得疲倦嗎?幾乎每天都那樣嗎?)…您對自己的感覺如何?(無價值?幾乎每天都有這樣的感覺嗎?)。您是否對自己做過的或沒有做過的事情感到有罪?(幾乎天天這樣嗎?)…您有思考或集中注意力方面的問題嗎?(這個問題在哪些方面對您構(gòu)成干擾?幾乎天天如此嗎?)若否：您是否對日常事物難以做出決定?(幾乎天天如此嗎?)…是否事情糟糕的以致您常常想到死或覺得也許死了更好?您想到過傷害自己嗎?若是：您曾做過傷害自己的事情嗎?(6)幾乎每天均感疲倦或精力缺失。(7)幾乎每天有無價值感或過分的、不適當(dāng)?shù)淖飷焊?可為妄想)。注：若僅為自我評價低，編碼“1”或“2”。(8)思考或集中注意力的能力降低，或猶豫不決，幾乎每天如此(主觀體驗或被他人觀察到)。(9)反復(fù)想到死，反復(fù)出現(xiàn)無計劃的自殺觀念，自殺未遂或具體自殺計劃。上述A(1—9)癥狀至少五條以上編碼“3”并且至少一條為條目(1)或(2)？123？123？123？12313

不符合目前重性抑郁發(fā)作…您的精力如何?(整天覺得疲倦(6)幾乎每天均感疲倦或精力缺[抑郁發(fā)作]使您難于工作、做家務(wù)或與其他人交往嗎?…在這些事情發(fā)生之前不久，您有過軀體疾病嗎?醫(yī)生怎么說?…在這些事情發(fā)生之前不久，您服過藥嗎?若是：服藥劑量有改變嗎?…在這之前不久，您飲酒或服用毒品嗎?C．癥狀引起具顯著臨床意義的痛苦或社會、工作或其他重要領(lǐng)域的功能障礙。D．癥狀并非物質(zhì)(如毒品、處方藥)或一般軀體疾病的直接生理效應(yīng)。一般軀體疾病包括：神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病、腦血管疾病、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、病毒或其他感染、某些癌癥。處方藥：抗高血壓藥、口服避孕藥、皮質(zhì)類固醇、抗癌劑、鎮(zhèn)痛劑、抗膽堿劑、心臟用藥。？123

？13

不符合目前重性抑郁發(fā)作不符合目前重性抑郁發(fā)作[抑郁發(fā)作]使您難于工作、做家C．癥狀引起具顯著臨床意義的痛…您的親人都健康嗎？（是否這種情況是在您的世后不久開始的?)…’幾乎天天有過您剛剛描述的大部分癥狀，并至少持續(xù)兩周，這樣的[抑郁]一生中共有多少次?E．癥狀不能由沮喪反應(yīng)來解釋，即逝去摯愛的人后，癥狀持續(xù)兩月以上或功能顯著受損，病態(tài)地沉浸于無價值感、自殺觀念、精神病性癥狀或精神運動性遲滯為特征。重性抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)A．C．D或E編碼“3”記錄包括本次在內(nèi)的重性抑郁發(fā)作總次數(shù)13

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次單純沮喪反應(yīng)接下繼續(xù)檢查既往抑郁發(fā)作目前重性抑郁發(fā)作單純沮喪反應(yīng)接下繼續(xù)檢查既往抑郁發(fā)作目前重性抑郁發(fā)作目前躁狂發(fā)作在最近的一個月中，您是否曾有一段時間感覺很愉快、情感高漲、激動以至于使別人認(rèn)為您與平時不一樣或使您遇到麻煩?(有沒有人說您躁狂?)(是否超出了感覺良好的范圍?)您是否有一段時間特別容易激惹，您發(fā)現(xiàn)自己愛大聲訓(xùn)斥別人、尋釁或爭吵?一這種情況持續(xù)多久?(有最有一周?您是否必須住進醫(yī)院?)以下問題著重于目前發(fā)作在最近一個月中下列情況最嚴(yán)重的階段…您自我感覺怎樣?(較平為自信?有沒有什么特力量或能力?)躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)A．一段明確的時間有異常的而持續(xù)的心境高漲、夸大或易激惹。持續(xù)至少一周(或更短時間，如果達到必須住院程度)B．在心境障礙時期，持續(xù)地表現(xiàn)出下列癥狀三項以上(如僅為易激惹，需四項)并達到顯著的程度。(1)自我評價過高或夸大。？123？123

？123詢問既往躁狂發(fā)作詢問目前輕躁狂發(fā)作目前躁狂發(fā)作躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)詢問既往躁狂發(fā)作詢問目前輕躁狂發(fā)…您的睡眠需要量較平時有所減少嗎?若是：您感覺休息好了嗎?…您是否較平時更健談?(是不是難以被別人打斷或理解?是不是別人難以插嘴?)…您的思維像在頭腦中賽跑一樣嗎?…您是否容易被周圍發(fā)生的小事所吸引而難以集中精力于一件事上?…您的時間是怎樣打發(fā)的?(工作、交友、嗜好?您是否太活躍以致使家人、朋友都為您擔(dān)心?)…您是否做了一些為您和您的家人帶來麻煩的事?(買一些您不需要的東西?對您來說罕有的性行為?魯莽地開車？）(2)睡眠需要量減少(如感到只需要三個小時睡眠便休息好了。）(3)比平時更健談，或有一直要講話的緊迫感。(4)思維奔逸，或主觀體驗到思想在賽跑。(5)隨境轉(zhuǎn)移(即注意很容易轉(zhuǎn)到無關(guān)緊要的外界刺激上去。）(6)有目的的活動增加(社交、工作學(xué)習(xí)、性活動)或精神運動性激越。(7)過分地參與有樂趣的活動，而這些活動極有可能會造成痛苦的后果(如無節(jié)制的瘋狂購物、輕率的性行為或不明智的商業(yè)投資)。至少B中有三項癥狀編碼為“3”(若心境為易激惹而非高漲時則需要四項)。？123？123？123？123？123？12313不符合目前躁狂發(fā)作…您的睡眠需要量較平時有所減(2)睡眠需要量減少(如感到只需那時，您有沒有因為[癥狀]在家或單位(學(xué)校)引起大的麻煩或不得不住進醫(yī)院?…在這些事情發(fā)生之前不久，您有過軀體疾病嗎?醫(yī)生怎么說?…在這些事情發(fā)生之前不久，您服過藥嗎?若是：服藥劑量有改變嗎?…在這之前不久，您飲酒或服用毒品嗎?在您一生中有多少次您感到【高漲】且具有至少一周

D．心境障礙以嚴(yán)重到足以引起職業(yè)、日常交往及人際關(guān)系的明顯缺損，或必須住醫(yī)院以防傷人或自傷，或已有精神病性表現(xiàn)。E．癥狀并非物質(zhì)(如毒品、處方藥)或一般軀體疾病的直接生理效應(yīng)。一般軀體疾病包括：神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病、腦血管疾病、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、病毒或其他感染、某些癌癥。處方藥包括精神藥物(如抗抑郁劑)、皮質(zhì)類固醇、異煙肼、抗帕金森藥(如左旋多巴)、擬交感藥。包括本次在內(nèi)的躁狂發(fā)作總

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次不符合目前躁狂發(fā)作緣于物質(zhì)或軀體疾病所致目前躁狂發(fā)作那時，您有沒有因為[癥狀]在家D．心境障礙以嚴(yán)重到足以引精神病性癥狀檢查若已知有精神病性癥狀：您已告訴我關(guān)于您的精神癥狀)，現(xiàn)在我想問您其他類似的體驗。若迄今未知有精神病性癥狀：現(xiàn)在我將詢問您一些人們有時會遇到的不尋常的體驗。您曾覺得人們在談?wù)撃蛱貍渥⒁饽鷨?若是：您是否敢肯在談?wù)撃蚰X得這可能是您的想象?您有沒有從電視、收音機、報紙或其他您周圍的途徑得到特殊的信息?有沒有人故意為難您或要傷害您?記錄患者一生中任何階段出現(xiàn)的精神病性癥狀及相關(guān)癥狀。對每個編碼“3”的精神病性癥狀。請描述癥狀出現(xiàn)的時間和內(nèi)容。妄想錯誤的個人信念，以對外界事實的歪曲解釋為基礎(chǔ)，盡管幾乎無他人相信，且有相反的、確切的事實與依據(jù)，但仍堅信不疑。此信念一般情況下不能被同文化或亞文化的其他人所接受。超價觀念(不合理和頑固的信念，沒有達到妄想的程度)編碼“2”。關(guān)系妄想：即周圍的事、物或其他人有一種特殊的、不尋常的意義。描述：

被害妄想：即個人(或她／他的團體)被攻擊、騷擾、欺騙或陰謀被害。描述：？123？123精神病性癥狀檢查記錄患者一生中任何階段出現(xiàn)的您是否曾覺得您在某方面特別重要和您有某些特別力量去做別人做不到的事情?您是否曾覺得您的身體有嚴(yán)重健康問題，而醫(yī)生卻說沒有問題……比如得了癌癥或其他可怕的疾病?您是否曾堅信您身體的部分或幾部分出現(xiàn)了嚴(yán)重的問題?(您是否曾覺得您身體某些部分有些奇怪的現(xiàn)象發(fā)生?)(您是否曾有過不尋常的宗教經(jīng)歷?)(您是否曾覺得您已犯罪或做了一些可怕的、會被處罰的事?)您是否曾感覺到其他人或外界的東西在控制您的思想和行為，違背了您的意愿?夸大妄想：即內(nèi)容包l棚凡的能力、知識撼l生，或與某—偶像或名人的離瓣洪系。描述：軀體妄想：即包括軀體表現(xiàn)或功能改變或紊亂。描述：其他妄想：核對是否有：宗教妄想罪惡妄想嫉妒妄想色情妄想描述：被控制妄想：即感到情感、沖動、思維或行動受外力控制。?123?123?12313131313?123您是否曾覺得您在某方面特別重夸大妄想：即內(nèi)容包l棚凡的能力、(您是否曾覺得有些不是自己的思想被插入您腦中?)(有沒有您的思想被外力從腦中提走?)您是否曾覺得您的思想被大聲地廣播出去，以致其他人能真切地聽到您的想法?您是否曾相信有人可以讀出您的思想?您怎樣解釋【妄想內(nèi)容】聽幻覺核對是否有：思維被插入思維被奪描述：思維廣播：即自己的想法被他人聽到的妄想描述：怪異妄想：即所涉及的現(xiàn)象完全難以用個體的亞文化加以解釋(如患者的大腦被他人的大腦取代)。描述：幻覺(精神病性)無外界刺激作用于相應(yīng)的感覺器官而出現(xiàn)的一種感知體驗，具有令人信服的感知真實性(即為短暫不具診斷意義的一過性幻覺)編碼為“2”。1313？123？123(您是否曾覺得有些不是自己的思核對是否有：您是否曾聽到別人聽不到的聲音，比如噪音、人們耳語或談話的聲音?(那時您是覺醒的嗎?)若是：您聽到了什么？多久聽到一次？若是聲音：他們是否評論您正在做的事情和您的想法您聽到了多少個聲音?他們之間在交談嗎?視幻覺您是否曾看到別人看不到的東西(那時您是醒著的嗎？）【注意與錯覺鑒別】您的身體里或皮膚上有沒有奇怪的感覺?聞到或嘗到過別人聞不到或嘗不到的東西嗎?聽幻覺：完全清醒時腦內(nèi)或腦外聽到的聲音。描述：聲音持續(xù)評述患者正在進行的行為或思維活動。兩個或以上聲音互相交談視幻覺描述：觸幻覺描述：味幻覺，嗅幻覺描述：?123?123?123?123?123?123您是否曾聽到別人聽不到的聲聽幻覺：完全清醒時腦內(nèi)或腦外以下條目依據(jù)觀察和病史評定(參考以往記錄及其他觀察者資料，如家人和其他治療人員)緊張性行為：運動不能(如僵直性昏厥或木僵)運動過度(如非外界刺激所致無目的的明顯的激越)極度違拗(似乎無目的性的抵抗所有指令或保持僵硬姿勢以抵制被動移動)或緘默作態(tài)或刻板運動模仿言語或模仿動作描述：明顯的瓦解行為：從童樣癡呆到不可預(yù)測的激越，非常怪異的打扮(如熱天穿很多厚衣服，戴手套等)，明顯不適當(dāng)?shù)男孕袨?如在公共場所手淫)，不可預(yù)料的或無誘因的激越(如大吼大叫或咒罵)。描述：?123?123?123?123?123?123以下條目依據(jù)觀察和病史評定(參緊張性行為：明顯不適當(dāng)?shù)那楦校好黠@與談話或思想內(nèi)容不協(xié)調(diào)的情感，如在談到被害時發(fā)笑。描述：瓦解的言語：經(jīng)常離題(聯(lián)想松散)或不連貫；離題是一種中心思想偏離到另外完全無關(guān)或勉強有關(guān)的談話方式。患者特意轉(zhuǎn)移談話主題，所談話題一一排列但缺乏有意義的聯(lián)系。不連貫是因為詞匯或短語之間缺乏邏輯或有意義的聯(lián)系而使他人不理解。描述：?123?123明顯不適當(dāng)?shù)那楦校好黠@與談話?陰性癥狀若尚未知：您是怎樣打的時間?[針對每個編碼‘‘3”的癥狀，判斷癥狀是否一定是原發(fā)的或是繼發(fā)的]陰性癥狀意志減退：缺乏對指向目標(biāo)的行為的始動性和持久性。當(dāng)嚴(yán)重到被認(rèn)為是病理性狀態(tài)時，意志減退則是全面的，使得患者不能完成許多不同類型的活動(如工作、智力活動、自理生活等)。言語貧乏：從觀察言語和語言行為進行推論的思維能力下降。可出現(xiàn)自發(fā)言語數(shù)量的局限和回答問題的僵化、過簡(言語貧乏)。有時語言數(shù)量足夠但因為過于僵化、簡單、重復(fù)或刻板而表達不了什么信息(內(nèi)容貧乏)。情感平淡：情感表達的缺乏或近乎缺乏。

?123?123?123陰性癥狀陰性癥狀精神分裂癥檢查編碼“3”的精神病性和相關(guān)癥狀精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM一Ⅳ)A．下列2項或以上均應(yīng)在同一個月內(nèi)的大部分時間存在(如經(jīng)成功治療可短于一個月)：(1)妄想(2)幻覺(3)言語紊亂(如常常言語離題或不連貫)(4)明顯的行為紊亂或者緊張性行為(5)陰性癥狀，即情感平淡、言語貧乏或意志減退？13檢查其他精神病性障礙精神分裂癥精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM一檢查其他精在[多次發(fā)作]之間，您恢復(fù)到正常狀態(tài)了嗎?每次發(fā)作持續(xù)多長時間?當(dāng)您在有[A標(biāo)準(zhǔn)的癥狀]時，您還可以工作、進行社交或照顧自己的生活嗎?在這期間，您有沒有服用什么成癮物質(zhì)或藥品?這期間，您有沒有患軀體疾病?發(fā)病年齡[注：如妄想內(nèi)容怪異或幻覺是一種聲音對患者的行為或思想做實時評議，或兩個以上聲音互相對話，則僅需要一項A標(biāo)準(zhǔn)的癥狀便足夠]。C．癥狀持續(xù)存在至少6個月，包括至少1個月符合A標(biāo)準(zhǔn)(即急性期)的癥狀(如經(jīng)成功治療可短于一月)，可包括前驅(qū)期和殘留期的癥狀。在前驅(qū)期和殘留期病情可表現(xiàn)為僅有陰性癥狀或A標(biāo)準(zhǔn)所列兩項或以上矯情表現(xiàn)的癥狀(如古怪的信念、不尋常的知覺體驗)。B．自起病以來，在顯著較長時間內(nèi)，一種或多種重要功能如工作、人際關(guān)系或自我照料明顯較發(fā)病前差(如起病TJL童或青少年期，則不能達到預(yù)期的人際關(guān)系、學(xué)業(yè)或職業(yè)成績)。E．此障礙并非某種物質(zhì)(如某種毒品、某種治療藥物)或一般軀體情況所致的直接理效應(yīng)。？13？13？13檢查精神分裂樣障礙檢查其他精神病性障礙在[多次發(fā)作]之間，您恢復(fù)到正[注：如妄想內(nèi)容怪異或幻覺是一對興奮躁動及木僵狀態(tài)等不合作病人的檢查，應(yīng)注意以下幾個方面：1、一般表現(xiàn)意識狀態(tài)：表現(xiàn)為興奮躁動病人，尤其是言語運動性興奮狀態(tài)要細(xì)心檢查是否有意識障礙。定向力；姿態(tài)；日常生活。2、言語3、面部表情與情感反應(yīng)4、動作和行為對興奮躁動及木僵狀態(tài)等不合作病人的檢查，應(yīng)注意以四、軀體檢查和試驗室檢查1、軀體檢查全面詳盡的軀體物理檢查，對精神疾病的診斷和鑒別診斷十分重要，也是制定治療方案的依據(jù)。2、實驗室檢查3、常規(guī)輔助檢查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化常規(guī)、肝和腎功能、血糖、電解質(zhì)等；胸透、心電圖、腦電圖、B超等項目4、定期復(fù)查項目血常規(guī)、肝和腎功能、心電圖；必要時血藥濃度。5、服用氯氮平的患者血象測定首次用藥必須測血常規(guī)、心電圖。服藥4周內(nèi)，每周一次；5—12周每2周一次；12周后每月一次；必要時心電圖、腦電圖。6、碳酸鋰血鋰濃度測定服藥4周內(nèi)，每周一次；5—12周每2周一次；12周后每月一次；維持服藥者，每季度一次。必要時心電圖、腦電圖。四、軀體檢查和試驗室檢查1、軀體檢查全面詳盡的軀體物理謝謝！謝謝！精神疾病病史采集及精神檢查衡水京大心理康復(fù)醫(yī)院趙秋仲精神疾病病史采集及精神檢查衡水京大心理康復(fù)醫(yī)院趙秋仲精神疾病的病史采集精神疾病的病史采集一、精神科采集病史遵循的基本原則：除非病情嚴(yán)重到不能正確講述病史，應(yīng)盡可能讓患者自己提供病史；對于自己提供病史者，如需向其他人了解病史，應(yīng)先征得患者同意；對于本人不能提供病史者，應(yīng)先向法定監(jiān)護人了解病史。如果法定監(jiān)護人不了解病史（如外地學(xué)生在校發(fā)病），則可以先向有關(guān)知情人了解病史，但應(yīng)將病史情況及了解過程告知法定監(jiān)護人。一、精神科采集病史遵循的基本原則：除非病二、接待病史提供者

接待病史提供者順序：病史提供者最好是患者的法定監(jiān)護人，按順序一次為：配偶、父母、成年子女。當(dāng)監(jiān)護人對病情了解不深入時，需要向其他知情人如患者的朋友、同學(xué)、領(lǐng)導(dǎo)等了解情況。接待患者家屬是注意事項：1、面對幾位家屬，可以按照不同關(guān)系分別接待。如先接待配偶，在接待父母和子女，然后接待其他知情人。如果先接待其他知情人，應(yīng)先向法定監(jiān)護人說明理由，征得同意。2、不同家屬會因看法和立場不同而發(fā)生爭執(zhí)，醫(yī)師應(yīng)保持中立，不應(yīng)偏袒和批評某一方，同時也可以適當(dāng)宣傳法律規(guī)定監(jiān)護人次序。3、與知情人交談時只談和病情相關(guān)的內(nèi)容，不可以將患者的私人情況隨便播散。4、兒童患者的家長報告病史時，應(yīng)注意觀察家長的情緒變化，必要時請幼兒園或?qū)W校老師予以補充，應(yīng)先向法定監(jiān)護人說明理由，征得同意。二、接待病史提供者

接待病史提供者順三、病史采集過程

（一）病史采集步驟1、病史的獲得通過傾聽患者、家屬和知情人的述說，從中獲得有診斷意義的材料。2、分析和整理3、病史記錄4、病史采集注意事項：三、病史采集過程

（一）病史采集步驟a、過分強調(diào)精神因素的作用b、強調(diào)精神異常，忽視軀體異常c、提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀d、提供情緒和行為的異常多，忽視病人思維和內(nèi)心的異常體驗e、病史收集方式除口頭詢問外，也要收集病人在發(fā)病前后的有關(guān)書寫材料（如信件、作品），這往往會反映出病人的個性心理特征，思維方面異常以及情感體驗等f、采集老年人的病史更應(yīng)該詢問有無器質(zhì)性疾病的可能，如意識障礙、人格改變、智能障礙等g、住院病人在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷，以便掌握重點。如再次住院病人，應(yīng)認(rèn)真認(rèn)真復(fù)習(xí)上次住院病史，以免過多重復(fù)h、要掌握比較全面的情況，避免先入為主等產(chǎn)生的看問題的片面性i、要注意精神科知識與其他科知識的交叉，避免因其他科知識的不足導(dǎo)致的診斷錯誤a、過分強調(diào)精神因素的作用（二）病史格式與內(nèi)容1、一般資料：姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、民族、職業(yè)、文化程度、宗教信仰、現(xiàn)住址或通訊處、入院日期、病史采集日期、病史報告人、醫(yī)生對病史資料的評估2、主訴：疾病的主要表現(xiàn)、起病緩急及病程3、現(xiàn)病史：按時間先后描述疾病起始及其發(fā)展的臨床表現(xiàn)，直至入院時的現(xiàn)狀。大致包括以下內(nèi)容：（二）病史格式與內(nèi)容（1）起病原因或誘因（2）起病緩急及早期表現(xiàn)（3）根據(jù)病程不同，可按時間先后逐日、逐月、或逐年的描述疾病的發(fā)展和演變過程。對有診斷意義的臨床癥狀更應(yīng)詳細(xì)記載并舉例說明（4）發(fā)病后的一般情況（5）若為復(fù)發(fā)病例，對既往的診斷，住院次數(shù)，治療及療效，應(yīng)詳細(xì)記載，以供診治的參考（1）起病原因或誘因4、既往史

重點詢問患者的既往病史，如有無腦外傷、抽搐、感染、高燒、昏迷、重大手術(shù)及性病史等。若有精神病史，則應(yīng)詳細(xì)詢問。此外不可忽略藥物過敏史5、個人史6、家族史4、既往史精神檢查精神檢查一、概述什么是精神檢查？精神檢查是確定精神疾病診斷最重要的步驟。如果患者本人以外的其他人提供的病史資料沒有在精神檢查中得到驗證，則作為診斷依據(jù)是要面臨法律風(fēng)險的。精神檢查絕不能理解成對疾病的簡單對證，而應(yīng)理解成與患者的溝通過程。病史為精神檢查提供了主要的框架和重點內(nèi)容，但精神檢查不應(yīng)局限于這個框架，應(yīng)有進一步的深化和新發(fā)現(xiàn)。精神檢查的第一步是建立臨床溝通意識，而不是驗證病史。一、概述什么是精神檢查？（一）建立精神科醫(yī)患關(guān)系的原則1、醫(yī)生應(yīng)持有這樣的態(tài)度：患者是我們服務(wù)的對象，值得我們禮遇、尊敬、接納和花費時間。2、醫(yī)患關(guān)系是指向患者和圍繞著疾病的診治而建立起來的，醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中作為一個社會角色。3、充分理解和尊重患者的人格、文化取向、生活態(tài)度、世界觀和人生價值觀。4、極大程度的相信患者是完全可以面談交流和協(xié)商的。5、醫(yī)患關(guān)系的建立應(yīng)限于圍繞對疾病的正確診斷、治療，以及對患者的醫(yī)學(xué)關(guān)懷與幫助，而非其他。（一）建立精神科醫(yī)患關(guān)系的原則1、醫(yī)生應(yīng)持有這樣的態(tài)度：患者6、在醫(yī)療活動中醫(yī)患關(guān)系并非一成不變的，而是動態(tài)發(fā)展的，需要不斷維護、反思醫(yī)患關(guān)系有無偏離倫理和專業(yè)的界限。7、相信患者能從這種良好的關(guān)系中獲益，即使患者無法“治愈”，一種良好的醫(yī)患關(guān)系至少可以幫助其改善功能、生活情趣與質(zhì)量、軀體情況。8、建立良好的醫(yī)患關(guān)系需要時間與耐心，而且患者可能并不了解這種關(guān)系的重要性。6、在醫(yī)療活動中醫(yī)患關(guān)系并非一成不變的，而是動態(tài)發(fā)展的，需要（二）精神科醫(yī)學(xué)面談相關(guān)問題與注意事項1、恪守職業(yè)道德，尊重精神患者的隱私權(quán)。不能隨便議論患者羞于啟齒的言行或遭遇；不任意談?wù)摬∏楸憩F(xiàn)或議論患者缺陷、家事等。2、綜合交談話題（二）精神科醫(yī)學(xué)面談相關(guān)問題與注意事項1、恪守職業(yè)道德，尊重（三）臨床溝通技巧的主要內(nèi)容早在1988年世界醫(yī)學(xué)教育大會發(fā)表的“愛丁堡宣言”就指出，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是“仔細(xì)的觀察者、耐心的傾聽者、敏銳的交談?wù)摺比缓蟛攀恰坝行У嘏R床醫(yī)生”。目前通常我們只強調(diào)“問”而忽視了其他技能。臨床溝通技巧分為基本技巧和綜合技巧。（三）臨床溝通技巧的主要內(nèi)容早在19881、基本臨床溝通技巧包括：觀察與傾聽技術(shù)；反應(yīng)與提問技術(shù)；肯定與澄清技術(shù)；非言語交流技術(shù)。在上述基本溝通技巧中，觀察、傾聽、提問是最核心的基本溝通技能。2、綜合技巧：是基本技巧的綜合運用，以解決臨床的實際問題具體表現(xiàn)為：傳達臨床壞消息的技巧；與患者協(xié)商診斷和治療的技巧；與“難纏”或“好訴訟”患者及家屬溝通的技巧；應(yīng)對患者關(guān)于其他醫(yī)生診療意見的技巧；其他專科問題。1、基本臨床溝通技巧（四）臨床溝通技巧的具體實施一、觀察觀察至少有兩個作用：建立最初的臨床假設(shè)性診斷印象，體察和了解患者的心理狀態(tài)，從而形成與之交流的初步方式。1、觀察的重要性2、觀察的主要內(nèi)容表情、眼神、姿勢、說話方式與交流方式、穿著、一般狀態(tài)和意識等，陪伴者的態(tài)度、情緒狀態(tài)、身份也是觀察的內(nèi)容。針對精神科患者，可以觀察如下內(nèi)容：外貌怎么樣？在面談中行為如何？面談中活動水平？行為有社會性不當(dāng)嗎？在其態(tài)度和言語中表現(xiàn)出敵意和威脅嗎？你感到處于危險中嗎？面談過程中有攻擊或暴力行為危險嗎？3、觀察的基本方法提倡有思考的觀察，有反應(yīng)的觀察（四）臨床溝通技巧的具體實施一、觀察二、傾聽醫(yī)生的傾聽是建立醫(yī)患關(guān)系最簡單同時也是最有效的方法1、與觀察結(jié)合的傾聽2、保持耐心3、及時反應(yīng)應(yīng)有敏銳的反應(yīng)和恰當(dāng)?shù)难哉Z或動作的反饋。如變換表情和眼神，點頭做“嗯、嗯”聲，或簡單的插一句“我聽清楚了”等等。4、有體察的傾聽5、有思考的傾聽二、傾聽三、提問1、提問的目的澄清癥狀和引導(dǎo)談話是提問的兩個主要目的2、提問的方式主要是開放式提問（不能簡單地以“是”或“否”來回答的問題，需要詳細(xì)描述，如“今天感覺怎么樣？”），封閉式提問（只能回答“是”或“否”的問題，如：今天感覺好嗎？回答為“好”或“不好”），結(jié)合式提問（開放式和封閉式相結(jié)合）三種方式。3、提問的原則“除非必要才提問”和“少用封閉式提問”4、提問應(yīng)當(dāng)目的明確，針對性強，避免照本宣科三、提問四、非言語溝通技巧1、沉默與等待2、面部表情與眼神3、肢體言語4、衣著言語5、醫(yī)生的手五、其他技巧1、接納技術(shù)2、肯定技術(shù)四、非言語溝通技巧3、代述技術(shù)4、澄清技術(shù)5、總結(jié)技術(shù)6、重構(gòu)技術(shù)7、鼓勵患者表達8、提供機會9、對焦六、臨床溝通的其他技巧1、傳達壞消息的原則和參考步驟3、代述技術(shù)臨床上“壞消息”對患者的作用至少收3個因素的影響：壞消息的性質(zhì)和嚴(yán)重程度、病人的心理素質(zhì)和承受力，醫(yī)生的告知技巧和態(tài)度。傳達壞消息的基本原則和參考步驟如下：①再傳達壞消息前應(yīng)當(dāng)理解現(xiàn)行法律，并考慮到如何回答患者方面可能提出的問題。②首先應(yīng)了解患者的心理狀況（心理承受力）和期望（對目前狀況的猜測、判斷、期望等）這樣做的目的是“知己知彼”，以便依據(jù)不同的回答來判斷患者的態(tài)度和性格特點，以便采取不同的方式來說出壞消息。③傳達壞消息后應(yīng)立即予以心理支持，以保留患者的希望。④合理運用“投情”讓病人感到醫(yī)生是設(shè)身處地的為患者著想，而不是為了開展醫(yī)療活動而治療。⑤妥善運用“同情”。⑥尊重患者的決定權(quán)。醫(yī)生只能提出醫(yī)療建議，不能代為決定。⑦借助家庭和社會的支持。⑧必要時進行專業(yè)的心理咨詢。臨床上“壞消息”對患者的作用至少收32、與患者協(xié)商診斷和治療的原則和參考步驟對于精神/心理障礙患者，就診斷和治療問題與其協(xié)商是達成治療聯(lián)盟、保證治療依從性非常重要。基本原則和參考步驟如下：①了解患者對疾病的看法——知己知彼②肯定患者癥狀的“個人真實性”和痛苦感③根據(jù)患者的看法和態(tài)度，決定協(xié)商的方式。④醫(yī)生說明自己的診斷依據(jù)，注意求同存異和因勢利導(dǎo)有助于達成共識⑤用通俗的語言對患者的問題給予專業(yè)性解釋⑥試探患者對治療的看法和期望⑦說明治療計劃及預(yù)后估計。2、與患者協(xié)商診斷和治療的原則和參考步驟3、解釋不同診療意見的技巧最需要牢記的原則：永遠不要說出對你的同事不利的話。參考步驟如下：①盡一切可能找到同事的處理意見中你認(rèn)為正確的，或者認(rèn)同一致的。②盡量說明并肯定一直點。③向患者說明，當(dāng)初的處理是根據(jù)當(dāng)時的情況做出的同事總是有他自己的考慮和理由，用我目前面臨的情況來判斷當(dāng)初的情況，可能會不合適。④如果自己必須改變同事的處理意見，也不應(yīng)全盤否定原來的意見，應(yīng)盡量保留可以保留的。⑤患者當(dāng)面詆毀你的同事，此時如果沒有把握用言語來反對，可以用沉默來應(yīng)對，你要意識到，他完全有可能在別的同事面前詆毀你，因此不要陷入患者設(shè)置的陷阱。3、解釋不同診療意見的技巧精神狀況檢查精神狀況檢查定義：精神狀況檢查是指檢查者通過與患者的交談和直接觀察來全面了解患者精神活動各個方面情況的檢查方法。交談注重的是患者自身的所見所聞所感，觀察注重的是醫(yī)生的所見所聞所感。定義：一、合作患者的精神狀況檢查提綱（一）一般表現(xiàn)1、一般狀態(tài)患者的年齡和外貌是否相符，衣著適時或出格，入院形式是自行入院還是被強制入院。2、接觸情況注意接觸主動性，合作程度，對周圍環(huán)境態(tài)度。3、意識狀態(tài)意識清晰程度如何，有否意識障礙及其意識障礙的性質(zhì)與程度等。4、定向力時間、地點、人物定向，自我定向；有無雙重或多重定向。（二）認(rèn)知活動1、感知障礙①錯覺②幻覺③感知綜合障礙。一、合作患者的精神狀況檢查提綱（一）一般表現(xiàn)2、思維障礙①思維形式障礙：需觀察語量、語速，言語流暢性、連貫性，回答是否切題，有否思維松弛散漫、思維破裂、思維不連貫、思維中斷、思維插入、思維貧乏、病理性贅述、思維奔逸、思維遲緩等。②思維內(nèi)容障礙：所出現(xiàn)妄想的種類、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、頻度、對社會功能的影響和與其他精神癥狀的關(guān)系等。③思維邏輯障礙：注意邏輯障礙種類、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、頻度、對社會功能的影響和與其他精神癥狀的關(guān)系等。3、注意力4、記憶力5、智能6、自知力一般應(yīng)檢查以下內(nèi)容：①患者是否意識到自己目前的這些變化；②是否承認(rèn)這些表現(xiàn)是異常的、病態(tài)的；③是否愿意接受醫(yī)生、家人等對他（她）目前的處理方式。④是否接受并積極配合治療。2、思維障礙①思維形式障礙：需觀察語量、語速，言（三）情感活動主要依靠觀察患者的外在表現(xiàn)（如表情、言談的語氣語調(diào)和內(nèi)容、行為舉止的姿態(tài)變化等）結(jié)合患者整個精神活動其他方面的信息來了解其內(nèi)心體驗。應(yīng)注意情感障礙的種類、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、頻度、對社會功能的影響和與其他精神癥狀的關(guān)系等；還需注意患者的情感穩(wěn)定性、對周圍人或事物的態(tài)度變化和感染力等。（四）意志行為主要了解患者有無本能活動（食欲、性欲、個人自我防衛(wèi)能力）的亢進和減退。（三）情感活動二、器質(zhì)性精神障礙患者的進一步評估和檢查1、意識障礙2、注意障礙3、思維障礙腦器質(zhì)性精神疾病患者，其正常思維特征被破壞，常表現(xiàn)為：①思維缺乏自覺主動性，如患者隨有問必答，但不問時，缺乏主動性言語，現(xiàn)實思維停頓。②思維缺乏預(yù)見性。③抽象思維障礙。④出現(xiàn)持續(xù)言語、刻板言語、失語癥、失認(rèn)證、失用證等。⑤嚴(yán)重意識障礙者可見思維不連貫、詞的雜拌等現(xiàn)象。4、記憶障礙5、只能障礙6、情感障礙二、器質(zhì)性精神障礙患者的進一步評估和檢查1、意識障礙三、簡易抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、精神分裂癥定式精神檢查

說明：該定式檢查是以美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版（DSM—Ⅳ）軸Ⅰ障礙定式臨床檢查患者版為籃本，為方便于基層精神科醫(yī)師對抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、精神分裂癥三種常見病的檢查和診斷而編寫的。檢查表分三豎欄，左側(cè)為檢查者的定式問話，原則上以標(biāo)準(zhǔn)問話檢查患者，括號內(nèi)的問話是為進一步檢查該項癥狀而提供的檢查語言，尤其要注意有些癥狀的持續(xù)時間，中間欄是（DSM—Ⅳ）診斷標(biāo)準(zhǔn)條目，右側(cè)欄是對患者的精神狀況是否符合該條目的評定。三、簡易抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、精神分裂癥定式精神檢查目前重性抑郁發(fā)作我將詢問您一些有關(guān)您的心境方面的問題。在近一個月中……您有沒有一段時間幾乎每天的大部分時間都感到抑郁或情緒低落?(情況是怎么樣的?)若是：它持續(xù)多久?(有兩周嗎?)…對于平日所喜歡的事情，您是否失去了興趣或愉快感?若是：是否幾乎天天如此?持續(xù)多久?(有沒有兩周?)重性抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)A在兩個星期中，出現(xiàn)五個(或以上)下列癥狀，且功能較前有所改變，其中至少有一個癥狀為(1)抑郁心境或(2)興趣或愉快感缺失。(1)抑郁心境占據(jù)一天的大部分時間，幾乎每天如此，可為主觀體驗(如感到悲傷或空虛)或被他人觀察到的(如顯得眼淚汪汪)。(2)幾乎每天的大部分時間對幾乎所有的活動明顯失去興趣或愉快感(主觀感到或被他人觀察到)。編碼：？：未獲得相關(guān)信息1：不符合相關(guān)條目內(nèi)容2：不完全符合相關(guān)條目內(nèi)容3：完全符合相關(guān)條目內(nèi)容？123？123如條目（1）和（2）都未編碼“3”則不符合目前重性抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)目前重性抑郁發(fā)作重性抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)編碼：以下問題著重于最近一個月中情況最差的兩周…您的食欲如何?(和您平時的食欲相比怎樣?)(您有沒有強迫自己進食?)(進食比平時多還少?)(幾乎天天都是那樣嗎?)(您的體重有無增減?)(有多少?)(您是否有意增減體重?)…您的睡眠如何?(有入睡困難、覺醒頻繁、維持睡眠困難、早醒或睡眠過多嗎?與平時相比少／多睡幾個小時?幾乎天天晚上這樣嗎?)—您是否煩躁不安以至于不能靜坐(嚴(yán)重到其他人也注意到了嗎?幾乎每天都這樣嗎?)若否：是否有相反的情景．講話或行動較平時慢?儼重到其他人也注意到了嗎?幾乎每天都這樣嗎?)(3)非節(jié)食性的體重減輕或增加（如一月內(nèi)體重增減5％)，或幾乎每天出現(xiàn)食欲的增加或下降(4)幾乎每天存在失眠或睡眠過多。(5)幾乎每天存在精神運動性激越或遲滯(不僅主觀感覺到不安或遲鈍，而且也被他人觀察到)。？123？123？123以下問題著重于最近一個月中情…您的精力如何?(整天覺得疲倦嗎?幾乎每天都那樣嗎?)…您對自己的感覺如何?(無價值?幾乎每天都有這樣的感覺嗎?)。您是否對自己做過的或沒有做過的事情感到有罪?(幾乎天天這樣嗎?)…您有思考或集中注意力方面的問題嗎?(這個問題在哪些方面對您構(gòu)成干擾?幾乎天天如此嗎?)若否：您是否對日常事物難以做出決定?(幾乎天天如此嗎?)…是否事情糟糕的以致您常常想到死或覺得也許死了更好?您想到過傷害自己嗎?若是：您曾做過傷害自己的事情嗎?(6)幾乎每天均感疲倦或精力缺失。(7)幾乎每天有無價值感或過分的、不適當(dāng)?shù)淖飷焊?可為妄想)。注：若僅為自我評價低，編碼“1”或“2”。(8)思考或集中注意力的能力降低，或猶豫不決，幾乎每天如此(主觀體驗或被他人觀察到)。(9)反復(fù)想到死，反復(fù)出現(xiàn)無計劃的自殺觀念，自殺未遂或具體自殺計劃。上述A(1—9)癥狀至少五條以上編碼“3”并且至少一條為條目(1)或(2)？123？123？123？12313

不符合目前重性抑郁發(fā)作…您的精力如何?(整天覺得疲倦(6)幾乎每天均感疲倦或精力缺[抑郁發(fā)作]使您難于工作、做家務(wù)或與其他人交往嗎?…在這些事情發(fā)生之前不久，您有過軀體疾病嗎?醫(yī)生怎么說?…在這些事情發(fā)生之前不久，您服過藥嗎?若是：服藥劑量有改變嗎?…在這之前不久，您飲酒或服用毒品嗎?C．癥狀引起具顯著臨床意義的痛苦或社會、工作或其他重要領(lǐng)域的功能障礙。D．癥狀并非物質(zhì)(如毒品、處方藥)或一般軀體疾病的直接生理效應(yīng)。一般軀體疾病包括：神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病、腦血管疾病、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、病毒或其他感染、某些癌癥。處方藥：抗高血壓藥、口服避孕藥、皮質(zhì)類固醇、抗癌劑、鎮(zhèn)痛劑、抗膽堿劑、心臟用藥。？123

？13

不符合目前重性抑郁發(fā)作不符合目前重性抑郁發(fā)作[抑郁發(fā)作]使您難于工作、做家C．癥狀引起具顯著臨床意義的痛…您的親人都健康嗎？（是否這種情況是在您的世后不久開始的?)…’幾乎天天有過您剛剛描述的大部分癥狀，并至少持續(xù)兩周，這樣的[抑郁]一生中共有多少次?E．癥狀不能由沮喪反應(yīng)來解釋，即逝去摯愛的人后，癥狀持續(xù)兩月以上或功能顯著受損，病態(tài)地沉浸于無價值感、自殺觀念、精神病性癥狀或精神運動性遲滯為特征。重性抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)A．C．D或E編碼“3”記錄包括本次在內(nèi)的重性抑郁發(fā)作總次數(shù)13

13

次單純沮喪反應(yīng)接下繼續(xù)檢查既往抑郁發(fā)作目前重性抑郁發(fā)作單純沮喪反應(yīng)接下繼續(xù)檢查既往抑郁發(fā)作目前重性抑郁發(fā)作目前躁狂發(fā)作在最近的一個月中，您是否曾有一段時間感覺很愉快、情感高漲、激動以至于使別人認(rèn)為您與平時不一樣或使您遇到麻煩?(有沒有人說您躁狂?)(是否超出了感覺良好的范圍?)您是否有一段時間特別容易激惹，您發(fā)現(xiàn)自己愛大聲訓(xùn)斥別人、尋釁或爭吵?一這種情況持續(xù)多久?(有最有一周?您是否必須住進醫(yī)院?)以下問題著重于目前發(fā)作在最近一個月中下列情況最嚴(yán)重的階段…您自我感覺怎樣?(較平為自信?有沒有什么特力量或能力?)躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)A．一段明確的時間有異常的而持續(xù)的心境高漲、夸大或易激惹。持續(xù)至少一周(或更短時間，如果達到必須住院程度)B．在心境障礙時期，持續(xù)地表現(xiàn)出下列癥狀三項以上(如僅為易激惹，需四項)并達到顯著的程度。(1)自我評價過高或夸大。？123？123

？123詢問既往躁狂發(fā)作詢問目前輕躁狂發(fā)作目前躁狂發(fā)作躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)詢問既往躁狂發(fā)作詢問目前輕躁狂發(fā)…您的睡眠需要量較平時有所減少嗎?若是：您感覺休息好了嗎?…您是否較平時更健談?(是不是難以被別人打斷或理解?是不是別人難以插嘴?)…您的思維像在頭腦中賽跑一樣嗎?…您是否容易被周圍發(fā)生的小事所吸引而難以集中精力于一件事上?…您的時間是怎樣打發(fā)的?(工作、交友、嗜好?您是否太活躍以致使家人、朋友都為您擔(dān)心?)…您是否做了一些為您和您的家人帶來麻煩的事?(買一些您不需要的東西?對您來說罕有的性行為?魯莽地開車？）(2)睡眠需要量減少(如感到只需要三個小時睡眠便休息好了。）(3)比平時更健談，或有一直要講話的緊迫感。(4)思維奔逸，或主觀體驗到思想在賽跑。(5)隨境轉(zhuǎn)移(即注意很容易轉(zhuǎn)到無關(guān)緊要的外界刺激上去。）(6)有目的的活動增加(社交、工作學(xué)習(xí)、性活動)或精神運動性激越。(7)過分地參與有樂趣的活動，而這些活動極有可能會造成痛苦的后果(如無節(jié)制的瘋狂購物、輕率的性行為或不明智的商業(yè)投資)。至少B中有三項癥狀編碼為“3”(若心境為易激惹而非高漲時則需要四項)。？123？123？123？123？123？12313不符合目前躁狂發(fā)作…您的睡眠需要量較平時有所減(2)睡眠需要量減少(如感到只需那時，您有沒有因為[癥狀]在家或單位(學(xué)校)引起大的麻煩或不得不住進醫(yī)院?…在這些事情發(fā)生之前不久，您有過軀體疾病嗎?醫(yī)生怎么說?…在這些事情發(fā)生之前不久，您服過藥嗎?若是：服藥劑量有改變嗎?…在這之前不久，您飲酒或服用毒品嗎?在您一生中有多少次您感到【高漲】且具有至少一周

D．心境障礙以嚴(yán)重到足以引起職業(yè)、日常交往及人際關(guān)系的明顯缺損，或必須住醫(yī)院以防傷人或自傷，或已有精神病性表現(xiàn)。E．癥狀并非物質(zhì)(如毒品、處方藥)或一般軀體疾病的直接生理效應(yīng)。一般軀體疾病包括：神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病、腦血管疾病、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、病毒或其他感染、某些癌癥。處方藥包括精神藥物(如抗抑郁劑)、皮質(zhì)類固醇、異煙肼、抗帕金森藥(如左旋多巴)、擬交感藥。包括本次在內(nèi)的躁狂發(fā)作總

13123

次不符合目前躁狂發(fā)作緣于物質(zhì)或軀體疾病所致目前躁狂發(fā)作那時，您有沒有因為[癥狀]在家D．心境障礙以嚴(yán)重到足以引精神病性癥狀檢查若已知有精神病性癥狀：您已告訴我關(guān)于您的精神癥狀)，現(xiàn)在我想問您其他類似的體驗。若迄今未知有精神病性癥狀：現(xiàn)在我將詢問您一些人們有時會遇到的不尋常的體驗。您曾覺得人們在談?wù)撃蛱貍渥⒁饽鷨?若是：您是否敢肯在談?wù)撃蚰X得這可能是您的想象?您有沒有從電視、收音機、報紙或其他您周圍的途徑得到特殊的信息?有沒有人故意為難您或要傷害您?記錄患者一生中任何階段出現(xiàn)的精神病性癥狀及相關(guān)癥狀。對每個編碼“3”的精神病性癥狀。請描述癥狀出現(xiàn)的時間和內(nèi)容。妄想錯誤的個人信念，以對外界事實的歪曲解釋為基礎(chǔ)，盡管幾乎無他人相信，且有相反的、確切的事實與依據(jù)，但仍堅信不疑。此信念一般情況下不能被同文化或亞文化的其他人所接受。超價觀念(不合理和頑固的信念，沒有達到妄想的程度)編碼“2”。關(guān)系妄想：即周圍的事、物或其他人有一種特殊的、不尋常的意義。描述：

被害妄想：即個人(或她／他的團體)被攻擊、騷擾、欺騙或陰謀被害。描述：？123？123精神病性癥狀檢查記錄患者一生中任何階段出現(xiàn)的您是否曾覺得您在某方面特別重要和您有某些特別力量去做別人做不到的事情?您是否曾覺得您的身體有嚴(yán)重健康問題，而醫(yī)生卻說沒有問題……比如