第14章鎮痛藥

疼痛是多種原因(yuányīn)（疾病、傷害刺激）所致的常見癥狀，使患者感受痛苦，影響病人情緒，尤其是劇痛，還可引起生理功能紊亂，甚至休克，適當選用鎮痛藥是必要的。

疼痛分為兩種：銳痛（劇痛）和鈍痛

緩解疼痛藥物：麻醉性鎮痛藥——阿片類鎮痛藥解熱鎮痛藥——阿司匹林等麻醉藥第一頁，共三十頁。

鎮痛藥——消除或減輕疼痛的藥物，鎮痛時病人(bìngrén)意識清醒，其他感覺不受影響。

鎮痛藥按其作用特點和機制分為：阿片生物堿類——如嗎啡；人工合成鎮痛藥——如哌替啶；其他鎮痛藥：如顱痛定等。第二頁，共三十頁。第一節阿片生物堿類阿片——從罌粟科植物未成熟果實（漿汁）中提出的生物堿。公元16世紀(shìjì)已被廣泛用于鎮痛、止咳、止瀉。嗎啡（morphine）嗎啡——是阿片中的主要生物堿，為阿片受體激動藥。第三頁，共三十頁。嗎啡(mafēi)

morphine第四頁，共三十頁。嗎啡(mafēi)

morphine【體內過程】1、口服生物利用度25%，首過消除明顯，常采用注射給藥；2、血漿蛋白結合率低（35%左右），透過血腦屏障約3%，可透過胎盤屏障，少量經乳汁排泄；3、主要(zhǔyào)經肝臟代謝，代謝物和葡萄糖醛酸結合從尿排出，t1/22~3小時，腎功能不良時可積蓄。第五頁，共三十頁。

【藥理作用】——激動CNS不同部位的各種亞型阿片受體。（一）中樞神經系統1．鎮痛——強大對各種疼痛有效；在鎮痛的同時，意識清楚，聽覺、視覺(shìjué)及觸覺等不受影響。2．鎮靜（欣快感）——在鎮痛的同時，兼有鎮靜和欣快作用。主要是病人情緒上的改變，由此消除病人對疼痛的焦慮和恐懼，這種情緒改變，也參與鎮痛，故名“痛而不苦”，并在外界環境安靜情況下誘導入睡。這種欣快感也是導致成癮的重要原因。第六頁，共三十頁。3．鎮咳——抑制咳嗽中樞，鎮咳作用強大(qiángdà)

（由于成癮，少用）4．呼吸抑制——治療量即可抑制呼吸中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低，降低呼吸中樞對血液CO2敏感性

呼吸抑制——是嗎啡中毒致死的主要原因5．催吐——作用于延髓化學催吐感受區

6．縮瞳——與動眼神經副核有關，中毒時瞳孔針尖樣大小。第七頁，共三十頁。

（二）興奮平滑肌作用胃腸道平滑肌張力增加：使腸道推進性蠕動減弱；抑制消化液分泌，導致便秘

支氣管平滑肌收縮（大劑量）：誘發哮喘

括約肌張力升高：膽絞痛、腎絞痛選用嗎啡+阿托品

輸尿管平滑肌和膀胱括約肌張力增加：導致排尿困難

子宮平滑肌：產程延長（三）心血管系統

嗎啡可引起組胺釋放和抑制血管運動中樞(zhōngshū)——擴張血管（小A、小V），使血壓下降；——擴張腦血管，使顱內壓增高第八頁，共三十頁。【作用機制】

激動中樞阿片(āpiàn)受體有關。70年代證實中樞存在阿片(āpiàn)受體，后隨研究的深入發現不同腦區存在阿片(āpiàn)受體不同亞型（μ、κ、δ等），其效應不同。

第九頁，共三十頁。

鎮痛部位：脊髓膠質區，丘腦內側第三腦室、導水管周圍灰質阿片受體與鎮痛有關。我國學者鄒剛教授60年首次證實第三腦室鎮痛部位。

鎮痛作用機理：嗎啡（阿片類藥物）通過與不同腦區的阿片受體結合(jiéhé)，激動阿片受體，模擬內源性阿片樣物質（如腦啡肽）作用而發揮鎮痛效應。第十頁，共三十頁。嗎啡(mafēi)

morphine作用機制:與腦內阿片受體（μ）結合,干擾或抑制(yìzhì)痛覺的傳入和整合等過程。SPSPSPSPEEE阿片(āpiàn)受體含腦啡肽的神經元感覺神經元接受神經元沖動傳入腦內第十一頁，共三十頁。【臨床應用】1．鎮痛——適用于其他鎮痛藥無效的急性銳痛：包括嚴重創傷、燒傷、槍傷及晚期癌腫疼痛。2．心源性哮喘

由于左心衰突發性急性肺水腫而引起呼吸困難。綜合治療包括：強心苷、氨茶堿、利尿及吸氧外，靜注嗎啡可產生良好效果。

機理：①擴張外周血管，減輕心臟前、后負荷，促 進肺水腫的消除(xiāochú)； ②鎮靜作用，消除緊張、焦慮、恐懼情緒； ③抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對CO2的敏感性，減弱過度的呼吸興奮。3．鎮咳和止瀉第十二頁，共三十頁。【不良反應】1、副作用：惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、眩暈、呼吸抑制、顱內壓升高、排尿困難等；2、耐受性和成癮性——反復多次應用后出現，一旦停用嗎啡，阿片受體既無嗎啡占領，又無阿片肽（長期應用反饋抑制，內源性阿片肽減少）結合——戒斷癥狀產生（流涕、哈欠、驚厥(jīngjué)、腹痛、大小便失禁等）——嚴格管理，合理應用，適當脫癮治療第十三頁，共三十頁。

3、急性中毒——三大特征昏迷、呼吸深度抑制、針尖樣瞳孔；呼吸麻痹——中毒致死主要原因；處理——對癥，應用納洛酮【禁忌證】呼吸系統疾患病人（支氣管哮喘(xiàochuǎn)、肺心病）；分娩止痛及哺乳期婦女止痛；顱腦損傷伴顱內壓升高者；嚴重肝功能不良的患者。第十四頁，共三十頁。可待因（codeine，甲基嗎啡(mafēi)）【特點】口服易吸收；在體內約10％轉化為嗎啡鎮痛作用(zuòyòng)為嗎啡的1/12，鎮咳作用(zuòyòng)為嗎啡的1/4，成癮性<嗎啡主要用于中等疼痛止痛和劇烈干咳（中樞性鎮咳藥）第十五頁，共三十頁。

二、人工合成(rénɡōnɡhéchénɡ)鎮痛藥

哌替啶（pethidne；度冷丁dolantin）

人工合成鎮痛藥，作用與不良反應與嗎啡相似，鎮痛強度為嗎啡的1/10，不良反應較嗎啡輕。【藥理作用】(1).CNS：與嗎啡相似，作用較弱，無縮瞳作用;

(2).平滑肌：持續時間短，不引起便秘;(3).不對抗縮宮素的興奮作用不延緩產程；第十六頁，共三十頁。哌替啶（度冷丁(lěngdīng)）【臨床常用】1、鎮痛——各種劇痛。

（依賴性較輕，取代嗎啡；可用于分娩止痛(zhǐtònɡ)）2、心源性哮喘——替代嗎啡。3、麻醉前給藥4、人工冬眠——組成人工冬眠合劑。【不良反應】與嗎啡相似，較輕。第十七頁，共三十頁。

芬太尼強效鎮痛藥——鎮痛效力為嗎啡的100倍；用于各種劇痛(jùtònɡ)及術后鎮痛；成癮性較小。

美沙酮

鎮痛作用強度、持續時間與嗎啡相似；口服與注射效果相似；耐受性成癮性發生慢，戒斷癥狀輕且易于治療；主要用于劇痛、嗎啡和海洛因成癮者的脫毒治療。第十八頁，共三十頁。

噴他佐辛（鎮痛新）是κ受體的激動劑和μ受體的部分激動劑；鎮痛效力為嗎啡的1/3；大劑量(jìliàng)引起血壓升高；成癮性很小——非麻醉性鎮痛藥；用于各種慢性疼痛。第十九頁，共三十頁。

三、其他鎮痛藥羅通定（顱痛定）從中藥延胡索提取有效成分；鎮痛作用比解熱鎮痛藥強，但比度冷丁弱；具有(jùyǒu)催眠作用，不會成癮；對慢性鈍痛和內臟絞痛較好；可用于頭痛、牙痛及肝膽系統所致鈍痛、月經痛和分娩止痛等。第二十頁，共三十頁。阿片(āpiàn)受體拮抗藥納洛酮：結構與嗎啡似，與阿片受體親和力大，無內在(nèizài)活性；能迅速阻斷嗎啡的作用，對于成癮者可迅速誘發出戒斷癥狀。naloxonemorphine第二十一頁，共三十頁。

癌痛鎮痛三階梯療法

世界衛生組織提出2000年達到在全世界范圍內“使癌癥病人不痛”的目標，我國衛生部1991年4月下達了關于我國開展“癌癥病人三級止痛階梯治療”工作的指示。癌痛治療三階梯方法就是對癌痛的性質和原因作出正確的評估后，根據癌癥病人疼痛程度和原因適當選擇相應的鎮痛藥。

輕度(qīnɡdù)疼痛

解熱鎮痛抗炎藥（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓劑等）

中度疼痛

弱阿片類（可待因、曲馬朵等）

重度疼痛

強阿片類（嗎啡、度冷丁等）

在用藥過程中盡量選擇口服給藥途徑；有規律按時給藥而不是按需（只在痛時）給藥，劑量個體化，需要時可加輔助藥物，如解痙藥、精神治療（抗抑郁藥或抗焦慮藥），還可采用針灸止痛，嚴重骨腫疼痛尚可采用放射治療。第二十二頁，共三十頁。藥物(yàowù)成癮指藥物濫用引起的精神狀態改變和軀體(qūtǐ)癥狀，使成癮者產生強迫性連續用藥行為以感受藥物精神效應帶來的滿足感，避免停藥引起的不適。突然停藥可出現戒斷癥狀耐受性——藥物多次使用后，由于消除加快和藥效改變使成癮者需加大藥量才能維持原有藥效第二十三頁，共三十頁。麻醉藥品麻醉藥品——指連續使用后易產生生理依賴性，能成“癮癖”的藥品。如阿片、嗎啡。《麻醉藥品管理辦法》“五專”管理：專人負責、專柜加鎖、專用帳冊(zhànɡcè)、專用處方、專冊登記。第二十四頁，共三十頁。聯合國麻醉藥品委員會將毒品(dúpǐn)分為六大類：

1.嗎啡型藥物，包括鴉片、嗎啡、海洛因和罌粟(yīnɡsù)植物等最危險的毒品；2.可卡因和可卡葉；3.大麻；4.安非他明等人工合成興奮劑；5.安眠鎮靜劑，包括巴比妥藥物和安眠酮；6.精神藥物，即安定類藥物第二十五頁，共三十頁。鴉片冰毒(bīnɡdú)大麻海洛因可卡因搖頭丸

第二十六頁，共三十頁。

鴉片——罌粟未成熟果實經割傷果皮后，

滲出白色乳汁干燥凝固而得。冰毒——即甲基苯丙胺，又稱甲基安非他明、去氧麻黃素，為純白色晶體，晶瑩剔透，外觀似冰，俗稱“冰毒”。海洛因——即二乙酰嗎啡，鴉片毒品系列中最純凈的精制品，海洛因進入人體后，首先被水解為單乙酰嗎啡，然后(ránhòu)再進一步水解成嗎啡而起作用。第二十七頁，共三十頁。

大麻——在我國俗稱“火麻”，為一年生草本植物，作為毒品(dúpǐn)的大麻主要是指矮小、多分枝的印度大麻。大麻類毒品(dúpǐn)的主要活性成分是四氫大麻酚（THC）。可卡因——俗稱“可可精”，學名苯甲酰甲荃芽子堿，屬于中樞神經興奮劑興奮作用強，也是一種局部麻醉劑。“搖頭丸”是安非他明類衍生物，是亞甲二氧基甲基苯丙胺的片劑，屬中樞神經興奮劑，是我國規定管制的精神藥品。第二十八頁，共三十頁。廣東(guǎngdō