我國常用20余個護理診斷/問題

一、 知識缺乏

定義:個體缺乏與某種特定內容有關的認知方面的知識

診斷依據：(1)主訴缺乏有關知識和技能，并尋求信息；

表現出對目前健康狀態有不正確的認識和感受；

沒有正確地執行醫生的醫囑、醫護人員的要求和指導；

不能正確地對待各項檢查、化驗結果；

表現出因缺乏知識而引起的心理反應，如焦慮、不安、抑郁、冷漠、憤怒、激動、躁狂等。

相關因素：(1)對醫療護理方面的新理論、新知識、新技能、新方法缺少接觸、缺乏信息；

知識水平限制或智能低下，無法理解和接受知識；

學習積極性差，對獲取信息缺乏興趣；

(4)不熟悉獲取信息的途徑，無法取得信息；

(5)文化和語言障礙，影響信息的獲取。

護理措施：介紹疾病知識

二、 疼痛

定義：個體經受或敘述有嚴重不適的感覺。

依據：病人主訴疼痛不適，可伴有痛苦表情、煩躁不安、活動受限或保護性體位。

護理措施：

觀察、記錄疼痛性質、程度、時間、發作規律、伴隨癥狀及誘發因素。

遵醫囑給予鎮痛藥，觀察并記錄用藥后效果。

調整舒適的體位。

局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。

指導病人和家屬正確使用鎮痛藥，保護疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。

精神安慰和心理疏導。

指導病人應用松馳療法。

三、焦慮

定義：病人面臨將出現的、不夠明確的、模糊的威脅或危險時所產生的一種體驗。

依據：

情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預感不幸，神經過敏，缺乏信心，有無助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現有激動易怒、哭泣、退縮、缺乏動機、自責他人等。

認知方面：可表現為健忘、沉思、注意力不集中，對周圍不注意，思維中斷或不愿意面對現實等。

生理方面：可表現為脈搏、呼吸增快、血壓升高、面色潮紅、手腳濕冷、疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等，還可出現惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀，運動方面可出現顫抖、肌肉僵硬、坐立不安等表現。

護理措施：

理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產生的原因及表現，并對其焦慮程度做出評價。

理解病人，耐心傾聽病人的訴說。

允許病人來回踱步苛哭泣。

當病人表現憤怒時，除過激行為外，不應加以限制。

對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯系。

創造安靜、無刺激的環境。

限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸良影響。

向病人婉言說明焦慮對身心健康和人際關系可能產生的不

幫助并指導患者及家屬應用松馳療法、按摩等。

幫助病人總結以往對付挫折經驗，探討正確的應對方式。

對病人的合作與進步及時給予肯定和鼓勵。

四、活動無耐力

定義：個體無足夠的能量耐受或完成日常生活。

依據：

自訴疲乏或軟弱無力。

活動后有異常的心率或血壓反應：用力后不適或呼吸困難。

心電圖改變、反應出心律不齊或心肌缺血。

相關因素：（1）供氧障礙性疾病，如心、肺疾病、貧血；（2）慢性消耗性疾病；（3）長期臥床；（4）工作、生活負荷過重；（5）藥物影響

護理措施：

評估患者目前的活動程度，目前活動和休息方式。

合理安排活動計劃。

監測患者對活動的反應并教給患者自我監測的技術。

⑴測量休息時的脈搏。

⑵在活動中和活動后即刻測量脈搏。

⑶活動后3分鐘測脈搏。

⑷告訴患者當出現以下情況時應停止活動并報告醫護人員。

A活動中脈搏增快：脈率＞112次/分，脈搏不規律。

B活動后3分鐘的脈率比休息時脈率快6次以上，呼吸困難，胸痛、心悸，感到活動后疲勞。

五有感染的危險

定義：個體處于易受病原體侵犯的危險狀態

診斷依據有下述危險因素存在：

（1）第一道防線不完善，如皮膚損害、組織損傷、體液失衡、纖毛運動減弱、

腸蠕動異常；（2）第二道防線不完善，如炎癥反應受抑制、白細胞減少、紅細

胞減少；（3）免疫抑制、免疫缺陷、獲得性免疫缺陷；（4）營養不良；

（5）慢性疾病；創傷性檢查或治療；（7）藥物因素；預防知識缺乏。

相關因素：同診斷中危險因素。

護理措施：

環境清潔干燥，保持適宜的溫度和濕度，每日通風2次。定期空氣消毒。

去除病因：積極治療原發病，貧血者補血，白細胞減少者予以升白細胞，肝

功能障礙者輸白蛋白等。

加強營養，根據病情給與營養飲食。

定期監測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，及時發現感染征象。

加強皮膚、口腔、會陰、肛周護理，保持皮膚清潔。

六、恐懼

定義：是病人面臨某種具體而明確的威脅或危險時所產生的一種心理體驗。

依據：

自訴有恐慌、驚懼、心神不安。

有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。

活動能力減退，沖動性行為和疑問增多。

軀體反應可表現為顫抖、肌肉張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高，呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動、記憶力減退、失眠多夢、瞳孔散大，嚴重者可出現暈劂、胃腸活動減退、厭食等。

護理措施：

對病人的恐懼表示理解，鼓勵病人表達自己感受，并耐心傾聽病人說出恐懼的原因。

減少和消除引起恐懼的醫源性相關因素。

充分地介紹與病人有關的醫護人員、衛生員及病友的情況。

盡量避免患者接觸到搶救或危重病人。

家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉移注意力的交談，適當的按摩等。

兒童患者可請父母適當陪伴。

根據病人興趣和可能，鼓勵病人參加一些可增加舒適和松馳的活動，如呼吸練習、氣功、太極拳、肌肉松馳術、瑜珈術等。

鼓勵病人參加文化活動，讀書報、聽音樂、看電視及棋類活動。

對患者的進步及時給予肯定和鼓勵。

注：恐懼與焦慮的區別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術、野獸動物黑暗等，當威脅不存在時，恐懼也就消失了，而焦慮則是對于一個人的信念和保障威脅所產生的一種模糊的憂慮和不適感，恐懼和焦慮能產生相似的交感神經反應，如心血管系統興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦慮還出現副交感神經的反應，如胃腸活動增加，而恐懼是胃腸活動減退，從行為上看，恐懼者表現為注意力和警惕性增高，可采取逃避或進攻來降低威脅的危險性，但焦慮者則表現為全身不安、失眠、無助感和對情景的模糊感，并且不容易躲避和主動出擊。

七、生活自理缺陷

（一） 沐浴或衛生自理缺陷

（二） 穿著或修飾自理缺陷

（三） 入廁自理缺陷

（四） 生活自理缺陷

（一） 沐浴或衛生自理缺陷

定義：個體處于自己進行或完成沐浴或衛生活動的能力受損的狀態。

診斷依據：（1）不能清洗身體或身體的一些部分；（2）不能得到水；（3）不能調節溫度和水的流量。

相關因素：（1）活動無耐力，體力和耐受性下降；（2）神經肌肉受損；（3）肌肉骨骼受損；（4）疼痛不適；（5）感知或認知受損；嚴重焦慮、抑郁。

（二） 穿著或修飾自理缺陷

定義：個體處于自己進行或完成穿衣或修飾活動的能力受損的狀態。

診斷依據：（1）穿上或脫去必要的衣服的能力受損；（2）取得衣服或更換衣服的附件的能力受損；（3）系緊衣服的能力受損；（4）不能將自己的儀表保持在滿意的程度。

相關因素：同上

（三） 入廁自理缺陷

定義：個體處于進入廁所或完成入廁活動的能力受損的狀態。

診斷依據：（1）不能走向廁所或便桶；（2）不能坐上便桶或從便桶上站起；（3）入廁時不能松解衣服；（4）不能進行必要的入廁衛生，不能沖洗廁所或便桶。

相關因素：（1）同上；（2）移動能力受損；（3）可活動狀態受損。

（四） 進食自理缺陷

定義：個體處于自己進行或完成進食活動的能力受損的狀態。

診斷依據：不能自己將食物從容器中送入口中。

相關因素：同上。

護理措施：

1、協助生活護理

八、營養失調（低于或高于機體需要量）

定義：個體處于攝入的營養不能滿足（超過）機體需要的狀態。

相關因素：（1）攝入食物困難；（2）消化食物困難；（3）營養物質吸收障礙；（4）代謝需要量增多；（5）不能獲得充足的食物；厭食或食欲減退；（7）缺乏飲食知識；節食減肥過度；（9）嘔吐、腹瀉；（10）異食癖。

營養過剩的因素：（1）缺乏基本的營養知識；（2）不良的飲食習慣；（3）飽餐的習慣；（4）將進食作為應對機制；（5）活動量少；代謝紊亂；（7）藥物副作用是食欲亢進。

依據：形體改變偏輕或超重肥胖

1按身高與體重之比值計算，超過正常平均值的10%?20%

不正常的飲食型態，進食需求的食物量大，不良的飲食習慣

體重低于標準體重的20%以上。（男性標準體重（Kg）二身高（cm-100,女性標準體重（Kg）二身高（cm-105,）。

食物攝入絕對或相對不足。

三頭肌皮褶厚度（成年男性8.3mm，成年女性為15.3mm）、上臂中圍（成年男性24.8cm，成年女性21.0cm）均小于正常值的60%。

血清白蛋白、血紅蛋白、血清鐵低于正常。

存在吸收障礙。

護理措施：

將病人營養善的評估結果告訴病人及家屬。

與病人及家屬一起討論導致病人發生營養不足的原因。

了解以往的進食習慣，包括喜好的食物、口味、進食時間等。

盡量選擇適合病人口味的食物。

為病人提供潔凈、清新的進餐環境，去除病室中的異味或病人床單位上的血跡、排泄物、分泌物等。

協助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。

協助病人坐起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位。

進餐時不要立即平臥，應保持坐位或半坐位15-30分鐘。

進餐時不要催促病人，應允許病人慢慢進食，進食中間可以適當休息。

必要時鼓勵病人少量多餐。

根據病人所需，設計合理的膳食結構，增加不足部分營養素的攝入量。

對疼痛的病人，可遵醫囑在進食前半小時給予止痛處理。

對因惡心而厭食的患者應為其準備偏涼的飲食。

注意監測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標的變化情況。

向病人及家屬推薦食物營養成份表。

九、體溫升高

定義：機體體溫高于正常范圍。

依據：體溫高于正常范圍，病人主訴發熱、不適。

相關因素：（1）暴露在熱的環境中；（2）劇烈活動；（3）藥物或麻醉；（4）衣著不當；（5）代謝率增高;

疾病或外傷；（7）脫水；出汗能力減低或喪失。

護理措施：

臥床休息。

定時測量并記錄體溫。

保持室內通風，室溫在18-22°C，濕度在50-70%。

給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質或半流質飲食。

鼓勵病人多飲水或飲料。

體溫超過38.5C時根據病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃近溶液滴鼻等，降溫后半小時測量體溫1次。

保持口腔清潔，口唇干燥時涂石蠟油或護唇油。

出汗后及時更換衣服，避免影響機體散熱。

衣服和蓋被要適中，避免影響機體散熱。

遵醫囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察、記錄降溫效果。

高熱患者予吸氧。

十清理呼吸道無效

定義：個體處于不能有效地清除呼吸道分泌物而導致呼吸道受阻的狀態。

依據：

痰液不易咳出甚至無法咳出。

聽診肺部干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。

可伴有紫紺、呼吸困難等表現。

［1、2為必要依據］

相關因素：（1）呼吸道感染，分泌物多而粘稠；（2）支氣管阻塞，如平滑肌痙攣、誤吸異物、腫瘤；（3）疼痛懼怕咳嗽；（4）體質虛弱、疲乏而無力咳嗽；（5）神經系統疾病致咳嗽反射減弱；藥物（鎮靜劑、麻醉劑）影響抑制咳嗽反射；（7）感知或認知障礙。

護理措施：

觀察病人痰液的性質、量、是否咳出，以及十、濕羅音和痰鳴音的變化情況。

注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞情況發生。

囑患者每2-4小時做深呼吸，同時護士可協助病人翻身或行胸、背部叩擊。

教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，然后再深吸氣后，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。

保持病室清潔，維持室濕在18-22°C，濕度在50-60%。

對于咳嗽時疼痛患者，可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位如腹部傷口。

有大量膿液的患者應做好體位引流，每日1-3次，每次15分鐘，體位引流應在餐前進行，引流時注意觀察病人的反應，嚴防窒息發生。

氣管插管、氣管切開、使用呼吸機或昏迷的病應及時吸痰。

對于痰液粘稠的患者：

（1） 保證攝入足夠的水份，若病人無心腎功能障礙，每日攝水應在1500ml以上。

（2） 遵醫囑進行超聲霧化或者蒸汽吸入。

十一睡眠型態紊亂（睡眠紊亂）

定義：由于睡眠規律的改變引起了不適或干擾了日常生活。

依據：主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。

診斷依據:（1）難以入眠和/或難以維持睡眠狀態（早睡、睡眠中斷）；（2）主訴感到沒有休息好；（3）有行為表現，如易怒、不安、倦怠、無精打采、經常打呵欠、定向力差；（4）有體癥出現，如眼有黑圈、眼瞼下垂、面無表情等。［1、2為必要依據］

相關因素：（1）疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神經衰弱等；（2）心理應激；（3）工作、生活、學習負荷過重；（4）環境改變；（5）焦慮、恐懼。

護理措施：

安排有助于睡眠和休息的環境，如：

（1） 保持睡眠環境安靜，避免大聲喧嘩。

（2） 在病人睡眠時間關閉門窗、拉上窗簾，夜間睡眠時使用壁燈。

（3） 保持病室內溫度舒適，蓋被適宜。

盡量滿足病人以前的入睡習慣和入睡方式。

建立與以前相類似的比較規律的活動和休息時間表。

有計劃地安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。

提供促進睡眠的措施，如：

（1） 睡前減少活動量。

（2） 睡前避免喝咖啡或濃茶水。

（3） 睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。

（4） 給以止痛措施和舒適的體位。

（5） 聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。

（6） 指導病人使用放松技術，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松療法等。

限制晚飯的飲水量，睡前排尿，必要時，入睡前把便器放在床旁。

遵醫囑給鎮靜催眠藥，并評認效果。

積極實施心理治療心理護理（參考焦慮、恐懼護理措施）。

十二氣體交換受損

定義：個體處于在肺泡和肺毛細血管之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態。

診斷依據：（1）呼吸困難，呈端坐呼吸、三點式呼吸（坐位、兩手放在膝蓋上、上身向前彎曲）、吹氣樣呼吸；（2）低氧血癥，高碳酸血癥，氧飽和度降低；（3）缺氧表現，疲乏無力、精神不振、嗜睡、煩躁不安、頭痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、發紺、意識障礙等。［1、2為必要依據］

相關因素：（1）肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影響通氣；（2）呼吸道機械性梗阻；（3）肺部病變廣泛使用有效肺組織減少；（4）肺彈性降低；（5）肺表面活性物質減少；血紅蛋白變性，攜氧能力降低；（7）供氧不足。

護理措施：

環境與休息保持環境合適的溫濕度，冬季注意保暖，避免冷空氣的吸入?；颊吲P床休息可取半臥位，趴伏在床桌上，也可取端坐位，雙腿下垂。

2氧療：鼻導管低流量（1—2L/min）低濃度持續給氧，避免氧濃度過大引起二氧化碳潴留，并觀察氧療的效果。

保持呼吸道通暢指導咳嗽排痰

指導病人進行縮唇呼吸和腹式呼吸。

密切監測病人血壓、呼吸、脈搏意識狀態持續血氧飽和度監測、每小時尿量24h出入液量，并做好記錄。

備好吸引器、氣管插管用具、呼吸機、除顫器，搶救車內備齊各種藥品。

十三、有皮膚完整性受損的危險

【診斷依據】

外部的（環境的）：溫度過高或過低；化學物質；機械因素（壓力/約束力）；放射因素；

軀體不能活動；排泄物或分泌物、潮濕。

內部（軀體的）：服藥、營養狀況（肥胖、消瘦）代謝率改變；循環改變、色素沉著改

變、皮膚充盈度改變、免疫因素、心理因素

【預期目標】

1病人能敘述褥瘡的原因及預防方法。

2表示愿意參與對壓力性潰瘍的預防。

3病人皮膚保持完整，不發生褥瘡。

【護理措施】

1、 評估一次病人皮膚狀況。

2、 維持足夠的體液攝入以保持體內充分的水分。

3、 制定翻身表，一種姿勢不超過2小時。

4、 受壓發紅的部位在翻身后1小時仍未消失時，必須增加翻身次數。

5、 病情允許，鼓勵下床活動。

6、 避免局部長期受壓。

7、 翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。

8、 骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。

9、指導病人每30分鐘至2小時變化一下身體重心。

10避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。

11促進局部血液循環，溫水擦浴一次，受壓部位用熱毛巾按摩次，或用50%酒精或紅花酒按摩受壓部位。

12、 放取便盆時避免推、拉動作，以免損傷皮膚。

13、 每次更換體位時應觀察容易發生褥瘡的部位。

14、 使用壓力緩解工具：質量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

15、 保持功能體位。

16、 每次坐椅時間不超過2小時。

17、 鼓勵攝入充足的營養物質和水分。

指導病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。

病人(家屬)能復述皮膚自護的方法。

病人不發生皮膚損傷。

相關因素與護理措施請參考“皮膚受損”的有關內容

十四便秘

定義：個體排便次數減少，糞便干硬，伴有排便費力。

依據：

大便次數減少。

糞便干、硬。

左下腹部能觸及包塊。

與排便時費力、疼痛。

相關因素：

液體攝入量不足；

飲食中缺乏粗纖維；

活動量少；

日常生活規律改變；

藥物影響(濫用緩瀉劑或藥物副作用)；害怕排便時疼痛(痔、肛裂);

(7)妊娠；神經性疾病致感覺運動障礙；

代謝障礙；

應激事件致情緒不穩定。

護理措施：

飲食中增加纖維素含量，補充足夠的水份。

囑病人在病情允許的范圍內適當活動。

為臥床病人創造良好的排便環境。

教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩。

冠心病、高血壓、肝硬化病人應避免用力排便。

督促病人生活應有規律，避免有意識地抑制便意。

指導病人養成定時排便的習慣。

對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤滑劑，排便后使用柔軟衛生紙，保持肛周皮膚清潔。

遵醫囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。

十五、、軀體移動障礙

定義：個體獨立移動軀體的能力受限。

依據：(1)不能有目的地在環境內移動，包括床上活動、移動和行走；(2)移動受到強制性約束，如醫囑限制活動，因牽引或石膏固定而不能移動；(3)肌肉萎縮或無力或控制能力下降；(4)活動的范圍受限；(5)對試圖移動猶豫不決；活動的協調功能障礙。［1、2為必要依據］

相關因素：(1)肌力下降；(2)疼痛；(3)感知或認知受損；(4)神經肌肉受損；(5)肌肉骨骼損傷；嚴重的抑郁、焦慮。

護理措施：

評估病人軀體移動障礙的程度。

提供病人有關疾病、治療和預后的可靠信息，強調正面效果。

指導和鼓勵病人最大限度地完成自理活動。

臥床期間協助病人洗漱、進食、大小便及個人衛生等活動。

在移動病人時保證病人的安全。

預防不活動的并發癥，如：

保持肢體功能位。

協助病人經常翻身，更換體位。

嚴密觀察患側肢體血運和受壓情況，并做肢體按摩。

適當使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。

鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。

采用預防便秘的措施(充足的液體量，多纖維飲食，軀體活動，緩瀉劑)。

十六皮膚完整性受損(部分見十三)

定義：個體的皮膚處于受損的狀態

診斷依據：(1)表皮破損；(2)皮膚各層破損。

相關因素：

疾病因素，如某些風濕性疾病、傳染病、心力衰竭、肝腎功能衰竭、出血性疾病、營養不良、肥胖、水腫、脫水、皮膚病等；

化學性損傷，如排泄物、分泌物、藥物及其他有害物質；

溫度性損傷，如燙傷、燒傷、凍傷；

(4)機械性損傷，如擠壓傷、牽拉傷、擦傷、刀割傷；

(5)放射性損傷，如接受放射治療；醫療操作損傷，如手術切口、插管、穿刺等；

(7)其他損傷，如蟲咬傷、電擊傷、日光曬傷等；健康知識缺乏；

(9)年齡因素。

十七、有外傷的危險

定義：個體因適應和(或)防御能力的改變而處于一種易受損害危險狀態。

診斷依據有下述危險因素存在：

適應和調節功能降低，如感覺功能紊亂，效應器功能紊亂，神經功能紊亂；

免疫功能異常；

缺氧、營養不良、貧血；

個體活動能力障礙；

環境中有不安全因素存在；缺乏安全防護知識；

(7)藥物影響；年齡因素。

護理措施：

向病人詳細介紹醫院、病房、病室及周圍環境，以及如何使用傳呼系統。

教給病人及家屬有關避免外傷的防護知識。

將病人的常用物品置于易拿取的地方。

保持病室周圍環境光線充足、寬敞、無障礙物。

協助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。

病人離床活動上廁所或外出時應有人陪伴，并給以挽扶。

對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位。

為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導病人正確使用。

給病人加床檔、防止墜床。

給病人運用保護性約束。

督促、協助病人按時服用鎮靜藥，并注意觀察用藥后效果。

功能鍛煉時，行走、站立練習時間為 次/日， 分/次。

觀察、記錄任何類型癲癇的發作時間及持續時間。

病人抽搐發作時，切勿用力按壓病人肢體。

十八、語言溝通障礙

定義：個體不能與他人進行正常的語言交流。

依據：

說話或發音困難。

嚴重口吃。

聽力下降或喪失。

不會使用、不理解通用的語言。

護理措施：

評估語言溝通障礙的程度。

確認可以使用的交流方式：

⑴對于無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進行交流。

⑵對于無精神障礙的患者，應多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓勵其表達內心感受，逐步建立一種能夠相互理解的交流方式。

十九、意識障礙（急性、慢性）

依據：意識不清，呼叫無應答，不能正常交流；見于急性CO、農藥等中毒；腦出血、腦梗死、糖尿病酸中毒、呼吸衰竭、肝衰等

護理措施：

立即將患者脫離現場中毒環境。（PS:若病例為院外的中毒急救，褪去有農藥的衣物。此點為首要護理措施）。

患者臥床休息，頭偏向一側，加床欄，避免墜床。

及時清除口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢

高流量氧氣吸入。

嚴密監測患者的生命體征、意識狀態、尿量、瞳孔等，并做好記錄。

生活護理：保持床單位整潔干燥，定時翻身拍背，防止壓瘡；做好口腔、皮膚護理防止感染。

二十、體液不足（組織灌注量不足：須有部位腦、心、腎、肝等）

診斷依據：大出血、血壓過低、脫水、禁食

護理措施：

體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人絕對臥床休息，嘔吐時頭偏向一側，防止窒息或誤吸同時注意保暖；清除氣道內的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧。

飲食護理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食。出血停止后改為營養豐富、易

消化、無刺激性半流質、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。

治療護理：立即建立靜脈通道。配合醫生迅速、準確地實施輸血、輸液。根據

中心靜脈壓調節滴速，避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫。

（根據病例如果是肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物；宜輸新鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發肝性腦病。）準備好急救用品、藥物。

心理護理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應。解釋各種檢查、

治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮。

病情監測：心電監護，嚴密監測病人的生命體征、精神意識狀態、皮膚黏膜顏

色、實驗室指標。記錄24小時出入量，注意有無再出血征象。

二十^一體液過多

依據：水腫、急性左心衰

護理措施：

協助患者臥床休息，取半坐臥位，（若病例涉及了下肢水腫可抬高下肢，陰囊水腫用丁字帶托起陰囊。）指導患者穿著柔軟、寬松的衣褲。

保持水腫、受壓部位的干燥與清潔，剪指甲，避免搔抓皮膚。觀察并記錄皮膚的情況。

限制水鈉攝入。每天攝入鈉鹽500-800mg，進水量控制在1000ml左右；

監測生命體征、自覺癥狀、特別是（腹水、下肢及陰囊水腫）消長情況。血電解質、酸堿平衡的變化。每天測腹圍、體重，記錄24小時出入量,并做好記錄；每天體重減輕不超過0.5kg為宜。

按醫囑輸入血清白蛋白或血漿、利尿劑。觀察藥物的療效和不良反應。

二十二低效性呼吸形態

【定義】個體呼氣、吸氣活動過程中肺組織不能有效擴張和排空的狀態。

【依據】

1呼吸形態異常，如呼氣延長、噘嘴呼吸。

2脈搏頻率、節律、性質異常。

次要依據：

1發鉗、鼻翼扇動、端坐呼吸、三點式呼吸。

2桶狀胸、使用輔助呼吸肌、肺活量下降。

【相關因素】

1病理生理因素：支氣管阻塞、神經肌肉損傷、認知感知障礙性疾病。

2情境因素：疼痛、疲勞、焦慮、恐懼等。

3年齡因素：嬰幼兒、新生兒胸廓發育不完善；老年人胸廓退行性變。

二十三有廢用綜合癥的危險

定義：由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動，病人處于骨骼、肌肉運動系統功能退化的危險狀態，如肌肉萎縮、關節僵直、足下垂。

護理措施：

評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統功能退化的危險程度。

向病人反復講解有關廢用綜合征的不良后果。

計劃并指導病人主動運動。

鼓勵并實施主動的或被動的患肢功能鍛煉、按摩療法。

經常給病人翻身或改變體位，翻身時注意觀察皮膚狀況。

保證給予良好的清潔衛生護理：皮膚、頭發、口腔、會陰護理。

必要時按計劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。

經常與病人交談幫助病人樹立信心，并給予必要感官刺激。

二十四、口腔粘膜改變

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定義：指個體口腔粘膜組織已發生破損。

依據：

口腔粘膜、牙齦、舌面發生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結痂、皰疹等。

主訴口腔內疼痛不適。

護理措施：

觀察并記錄病人的牙齒、牙齦、口腔粘膜、唇、舌的情況及口腔唾液值的變化，需要時做咽拭子培養。

給予口腔清潔護理，改善口腔衛生（根據病情指導病人采取刷牙、清潔、漱口沖洗等不同方式。）

粘膜破潰者，根據唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進組織修復的漱口液含漱。

進餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。

提供的食物和飲水溫度適宜，避免過度、過冷的食物。

向病人介紹口腔衛生保健知識。

二十五、有口腔粘膜改變的危險

定義：個體存在引起口腔粘膜組織受損的危險。

護理措施：

向病人及家屬講解引起口腔粘膜組織改變的危險因素。

具體介紹消除危險因素的有效措施。

注：其余內容可參考“口腔粘膜改變”的護理措施。

二十六、潛在并發癥（PotentialComplication簡稱P、C）

概念：是護理人員無法獨立預防的一些生理并發癥，這些并發癥是需要護理人員通過監測及時發現，同時又是能運用護理措施和執行醫囑來共同處理的。

各系統常見的并發癥：

心血管系統常見的并發癥：

心力衰竭心律失常 心原性休克 心肌梗塞再梗塞 心臟驟停 出

血栓塞

高血壓危象

2.呼吸系統常見的并發癥：

感染

呼吸衰竭氣胸肺性腦病咯血再咯血

窒息

3.

消化系統常見的并發癥：

4.

消化道出血穿孔肝昏迷 消化道梗阻

神經系統常見的并發癥：

電解質紊亂

5.

顱內高壓 腦出血 驚劂發作 腦水腫

泌尿系統常見的并發癥：

感染

窒息

6.

急性腎衰尿潴留水電解質酸堿平衡失調生殖系統常見的并發癥：

感染

出血再出血

產前出血 早產 胎兒窘迫 產后出血妊娠合并高血壓綜合征

產褥感染

血液系統常見的并發癥：

出血感染貧血

肌肉骨骼系統常見的并發癥：

病理性骨折廢用綜合征 下肢靜脈血栓形成微循環障礙

內分泌系統常見的并發癥：

甲亢危象 低血糖反應酮癥酸中毒 電解質紊亂低鈣血癥

免疫系統常見的并發癥：

感染過敏反應

藥物治療的常見并發癥：

抗凝血治療的副作用 出血 抗腫瘤治療的副作用化療藥物副作用

抗心律失常治療的副作用 洋地黃中毒

注：此合作性問題的陳述方式可寫明相關因素，如PC:出血與抗凝血治療有關。

與手術有關的常見并發癥：：

切口裂開切口感染肺不張失血術后休克

舉例說明：

一、 潛在并發癥：心律失常

護理措施：

采取監測措施及時發現心律失常的癥狀和體征：異常的心率節律、心悸胸痛暈劂、低血壓。

及時發現與識別常見心律失常的心電圖形。

準備好急救藥物及設備：各種抗心律失常藥、除顫器、心電監護儀。

嚴重心律失常應及時報告醫生給予處理。

必要時給予氧氣吸入。

監測電解質及氧飽和度的情況。

監測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的情況。

二、 潛在并發癥：消化道出血/再出血

護理措施：

嚴密觀察嘔血與黑便的發生（變化），并記錄其與性質，監測脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10-15分鐘測量一次。

絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激。

合理飲食：

⑴對少量出血無嘔吐，臨床表