狂犬病預防控制技術指南解讀（2016版）第一頁，共六十一頁。Part.01狂犬病簡介第二頁，共六十一頁?？袢『喗榭袢。≧abies）是由狂犬病病毒（Rabiesvirus）感染引起的一種動物源性傳染病。狂犬病病毒主要通過破損的皮膚或粘膜侵入人體，臨床大多表現為特異性恐風、恐水、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。臨床上可分為狂躁型和麻痹型表現。暴露后處置是暴露后預防狂犬病的唯一有效手段第三頁，共六十一頁?？袢『喗閹Э袢《镜膭游锸潜静〉膫魅驹粗饕ㄟ^咬傷傳播，人群普遍易感幾乎100％死亡只要嚴格遵守咬傷后處理原則狂犬病是可預防每年仍然有大量患者死于暴露后的不恰當的治療第四頁，共六十一頁?？袢『喗?感染動物狂犬病易感動物主要包括犬科、貓科及翼手目（蝙蝠）動物?？袢≡谧匀唤绲膬Υ嫠拗鲃游锇ㄊ橙饽縿游锖鸵硎帜縿游铮筛腥究袢〔《境蔀閭魅驹?，進而感染豬、牛、羊和馬等家畜。禽類、魚類、昆蟲、蜥、龜和蛇等不感染和傳播狂犬病病毒。

嚙齒類（尤其小型嚙齒類，如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、倉鼠）和兔形目（包括家兔和野兔）極少感染狂犬病，也未發現此類動物導致人間狂犬病的證據第五頁，共六十一頁?？袢『喗?病毒情況對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅

肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘。對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅對干燥、反復凍融有一定抵抗力第六頁，共六十一頁?？袢?致病機理通過神經進入分泌腺體：在唾液中排出病毒進入大腦細胞引起全腦炎在神經系統中向心性移動通過肌肉周圍神經末梢進入神經系統病毒在傷口周圍肌肉細胞中復制被動物咬傷而感染病毒病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細胞內緩慢繁殖1－2周或更長病毒由外周神經進入中樞神經；逆向軸突運輸速度較快，每天5－100mm速度轉運，到達中樞就不可逆轉病毒從中樞神經向各器官擴散第七頁，共六十一頁。Part.02犬傷處置介紹第八頁，共六十一頁。暴露后處置第九頁，共六十一頁。第十頁，共六十一頁。暴露的分級暴露類型2016版指南暴露程度暴露后免疫預防處置I有接觸未受傷完整皮膚接觸接觸或喂養動物；完好的皮膚被舔；完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。無確認接觸方式可靠則不需處置II受傷沒有出血裸露的皮膚被輕咬；無出血的輕微抓傷或擦傷。輕度1.處理傷口2.接種狂犬病疫苗III出血的損傷或者粘膜接觸單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷；破損皮膚被舔舐；粘膜被動物唾液污染；暴露于蝙蝠。發生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷嚴重1.處理傷口2.注射狂犬病被動免疫制劑（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3.接種狂犬病疫苗第十一頁，共六十一頁。暴露分級情況1.出血即為三級暴露。2.二級暴露不能判定時：首先用肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損；當肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損（此法僅適于致傷當時測試使用）。3.暴露于蝙蝠為三級暴露。第十二頁，共六十一頁。暴露分級情況a.暴露于嚙齒類動物、家兔或野兔時通常無需接受狂犬病暴露后免疫預防。b.禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇不會感染和傳播狂犬病c.發生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬于III級暴露。（WHO推薦：由于頭、面、頸、手和外生殖器部位神經豐富，建議這些部位的暴露屬于III級暴露第十三頁，共六十一頁。2022/11/914暴露后處理的目標—100%不得病處理一：最大限度降低污染于傷口內病毒的含量盡早進行傷口局部處理；需要時，盡早使用狂犬病被動免疫制劑（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）處理二：盡快提高機體免疫能力盡早進行狂犬病疫苗接種；

第十四頁，共六十一頁。犬傷處置（降病毒）

物理性：傷口沖洗——用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留。

化學性：消毒處理——具有病毒滅活的消毒劑（稀碘伏、苯扎氯銨）

免疫性：局部被動免疫制劑

外科處置第十五頁，共六十一頁。傷口的外科處置在傷口清洗、消毒，并根據需要使用狂犬病被動免疫制劑至少兩小時后，根據情況進行后續外科處置。外科處置要考慮致傷動物種類、部位、傷口類型、傷者基礎健康狀況等諸多因素。不推薦對所有的III級咬傷病例預防性使用抗生素，對存在感染高危因素或已出現傷口感染的病例可預防性或治療性使用抗生素第十六頁，共六十一頁。犬傷處置（降病毒）傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫務人員按照上述步驟規范處理患者拒絕必須簽字。第十七頁，共六十一頁?？袢呙缃臃N程序暴露情況程序接種時間安排暴露前三針法第0天、第7天和第21天（或第28天）分別接種1劑，共接種3劑暴露后四針法“2-1-1”程序：第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑五針法五針法第0、3、7、14和28天各接種1劑，共接種5劑；第十八頁，共六十一頁。暴露前預防:基礎免疫適用人群:高概率接觸到病毒的人所有持續、頻繁暴露于狂犬病病毒危險環境下的個體均推薦進行暴露前預防性狂犬病疫苗接種新版增加：建議到高危地區旅游的游客、居住在狂犬病流行地區的兒童或到狂犬病高發地區旅游的兒童進行暴露前免疫。免疫程序:第0、7、21天（或28天）分別接種1劑，共3劑第十九頁，共六十一頁。暴露前預防:使用禁忌狂犬病是致死性疾病，暴露后無任何禁忌但暴露前使用需要風險評估，有一定禁忌，禁忌如下：對疫苗過敏者患急性發熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動期妊娠免疫缺陷者和使用免疫抑制劑者完成暴露前接種后建議進行抗體檢測。對一種品牌疫苗過敏，可更換另一種品牌疫苗繼續接種。第二十頁，共六十一頁。十日觀察法新版指南只是給大家一個了解，并沒有要求必須執行，況且我國目前沒有執行的條件（誰觀察？哪里觀察？哪里檢測？失敗后的法律風險誰承擔？況且我國情況復雜，動物淘汰率高，免疫覆蓋率非常低）積極意義，消除部分恐狂癥患者的疑慮我國是狂犬病高負擔國家，狂犬病易感動物帶毒率較高，十日觀察法適用性較低，目前僅用于確定終止。第二十一頁，共六十一頁。Part.03疫苗及被動制劑接種規范第二十二頁，共六十一頁。狂犬疫苗接種途徑、部位和劑量肌內注射。2歲及以上兒童和成人于上臂三角肌注射；2歲以下兒童于大腿前外側肌注射。禁止在臀部肌肉注射。每劑0.5ml或1.0ml（具體參照產品規格或產品說明書）。第二十三頁，共六十一頁。上臂三角肌注射上臂外側，肩峰下2-3橫指處第二十四頁，共六十一頁。上臂三角肌的定位常用九區劃分法第二十五頁，共六十一頁。大腿前外側接種姿勢小月齡嬰兒采用平臥位第二十六頁，共六十一頁。接種禁忌情況暴露后接種暴露后接種狂犬病疫苗使用無任何禁忌，但接種前應充分詢問受種者個體基本情況（如有無嚴重過敏史、其他嚴重疾病等）。

即使存在不適合接種疫苗的情況，也應在嚴密監護下接種疫苗。

如受種者對某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應更換無該成分的疫苗品種。第二十七頁，共六十一頁。疫苗品牌更換盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續按原程序完成全程接種原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。第二十八頁，共六十一頁。接種延遲情況狂犬病疫苗接種應當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產生抗狂犬病的免疫力非常關鍵。前三針至關重要！如某一針次延遲一天或數天注射，其后續針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應順延。第二十九頁，共六十一頁?？袢∫呙绾罂袢《究贵w滴度的變化

中和抗體水平等于或高于0.5IU/ml

時，接種者才具備了有效的保護能力在疫苗能夠產生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白局部應用起到重要作用。第三十頁，共六十一頁。被動免疫制劑的原理：處理一降病毒被動免疫制劑指狂犬病抗血清、狂犬免疫球蛋白，目前大多數采用的都是狂犬免疫球蛋白。原理：通過局部應用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內病毒含量，從而降低發病率延長潛伏期國內很多暴露后免疫失敗病例，是因未聯合使用被動免疫制劑或使用方法不當造成的第三十一頁，共六十一頁。被動免疫制劑作用圖示第三十二頁，共六十一頁。被動免疫制劑適用人群Ⅲ級暴露者嚴重的免疫功能低下者的Ⅱ級暴露長期大量免疫抑制劑傷口位于頭面部、手、生殖器且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者所有被動免疫制劑只在首次暴露后應用，完成過暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用第三十三頁，共六十一頁。被動免疫制劑的注射方法和要求應與首針疫苗接種同時（同一天）進行（暴露后盡早實施）犬病人免疫球蛋白按照每公斤體重20個國際單位（20IU/kg）。如計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行浸潤注射。

第三十四頁，共六十一頁。被動免疫制劑的注射方法和要求盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免多次重復針刺進傷口所有傷口均需覆蓋第三十五頁，共六十一頁。被動免疫制劑的注射注意事項不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內使用第三十六頁，共六十一頁。再次暴露后的處置

傷口處理任何一次暴露后均應及時進行規范的傷口處理。被動免疫制劑按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以后均無需使用被動免疫制劑以前沒有完成全程接種的接種者，或用的不可靠的疫苗，按首次暴露后處理接種期間再次暴露，已注射被動免疫制劑無需增加，未注射7天內應追加，7天以上可不注射。第三十七頁，共六十一頁。再次暴露后的處置-疫苗接種

權威標準：藥品說明書第三十八頁，共六十一頁。疫苗接種不良反應AEFI定義異常反應處置犬傷門診重點工作

第三十九頁，共六十一頁。AEFI定義在預防接種過程中或接種后發生的可能造成受種者機體組織器官、功能損害，且懷疑與預防接種有關的反應。稱為疑似預防接種異常反應（簡稱AEFI）第四十頁，共六十一頁。AEFI解析圖AEFI一般反應異常反應疫苗質量事故實施差錯事故偶合癥心因性反應不良反應預防接種事故第四十一頁，共六十一頁。42一般反應－局部反應臨床表現接種局部紅腫，伴疼痛處置原則直徑＜15mm一般不需任何處理直徑15～30mm用干凈毛巾熱敷第四十二頁，共六十一頁。43一般反應－全身反應處置臨床表現輕度發熱頭痛、頭暈、乏力、關節痛、肌肉疼、嘔吐、腹瀉等，處置原則發熱≤38.5℃加強觀察，適當休息，多飲水發熱＞38.5℃

醫院就診并遵醫囑服用退熱藥物。全身反應一般不需要處理在接種后72小時內癥狀消失，癥狀加重等情況的需要及時到醫院診治第四十三頁，共六十一頁。異常反應－過敏性休克臨床經過接種后數min～30min(個別1～2h)全身發癢、局部或全身皮膚紅疹或蕁麻疹、水腫胸悶、氣急、面色蒼白和呼吸困難喉頭水腫、支氣管平滑肌痙攣四肢發冷、脈搏細弱、血壓下降、昏迷救治不當，可致死亡嚴格要求接種者現場觀察30分鐘，減少急救時間。

按照過敏性休克處置流程處置第四十四頁，共六十一頁。我區接種狂犬疫苗異常反應情況統計截止到2019.3月，上報的涉及到狂犬疫苗異常反應報告僅有兩例。2015年1例，為血管性水腫。2016年1例，為高熱癥狀。總體來說，狂犬疫苗發生嚴重異常反應的幾率很低。第四十五頁，共六十一頁。出現嚴重異常反應后疫苗接種安排對于犬傷暴露人群，應按照犬傷處置方案進行全程接種。換其他廠家按照接種時間安排繼續接種。原則上，四針法疫苗用四針法替換，五針法疫苗用五針法替換。第四十六頁，共六十一頁。AEFI處置原則：1.規范及時處置相關反應，并做好隨訪及信息登記工作。2.及時報告疾控中心，根據反應情況填報《疑似異常反應報告卡》或《疑似異常反應調查表》3.疑似異常反應的診斷只能由異常反應診斷專家組診斷，醫療機構無權診斷。第四十七頁，共六十一頁。第四十八頁，共六十一頁。第四十九頁，共六十一頁。小結1.一般反應和異常反應為常見AEFI。2.處置原則為先救治后報告，按規范填寫報告卡/個案表上報疾控中心。3.出現嚴重異常反應后換廠家或者批號繼續接種狂犬疫苗。4.規范犬傷門診運行，做好犬傷登記及接種記錄登記，應急藥品儲備。5.出現疑似異常反應，要做好耐心解釋和安撫，避免矛盾。第五十頁，共六十一頁。Part.04犬傷門診工作規范第五十一頁，共六十一頁。醫院犬傷門診工作規范設置要求具備相關制度和人員、設備。應配置有傷口處置沖洗設備，提供規范全面的傷口處置服務。接種狂犬疫苗可安排在接種室，應配備專用接種