護理安全案例分析教材護理安全案例分析教材1“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰。”——著名內科專家、醫學教育家張孝騫“病人以性命相托，——著名內科專家、2一個滑落在跑道上的小鐵片造成了空難一個小小的零件不合格造成航天飛機爆炸一份電文翻譯錯誤造成一場戰役的失敗一個錯誤可能造成病人損傷甚至死亡……容易被忽視的細節往往造成難以挽回的損失！小細節，大事件！容易被忽視的細節往往造成難以挽回的損失！小細節，大事件！3我們在工作中的任何一點疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。我們在工作中的任何一點疏忽4案例分析案例分析5

案例一：

某科39床病人鄒某對自己未留取大小便標本卻產生檢驗費用提出質疑。

經核查：40床王某訴自入院以來留取了2次大小便標本（分別為10月9日、10月10日），但醫囑、計價及檢驗結果均只有一次。10月9日當班護士曾護士回憶：中班發放大小便標本時，39床、40床患者均外出，其將39床鄒某的大小便標本瓶放在了40床王某的床頭柜上，導致40床王某用39床鄒某的大小便標本瓶再次留取了大小便并送檢。案例一：某科39床病人鄒某對自己未6

案例一：

護士長及責任組長與病人做好解釋溝通并致歉；

同時聯系檢驗科將39床鄒某10月10日錯誤的檢驗報告取消；并將39床鄒某大小便檢驗費用沖負；與經管醫生溝通，重新給39床鄒某留取大小便標本并送檢。處理案例一：護士長及責任組長與病人做好解釋溝通并致歉；處7案例分析：12未嚴格落實查對制度，發放標本時未查對患者床號、姓名。未落實大小便標本瓶發放流程。案例分析：12未嚴格落實查對制度，發放標本時未查對患者8三查七對查對制度與標本盒發放流程查對制度操作前操作中操作后查對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法，有效期、治療部位和方法，掌握配伍禁忌、檢查藥品性狀。三查七對查對制度與標本盒發放流程查對制度操作前操作9標本盒發放流程嚴格查對01核實身份02發放標本03病人必須在位標本盒發放流程嚴格查對01核實身份02發放標本03病人必須在10e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F責任護士王某當時較忙，查對醫囑后告知盛某30床胰島素注射劑量為12U（誤將中午12:00看成12U）。

幫忙護士盛護士幫忙注射胰島素，但未親自查對醫囑就執行了該操作。患者家屬注射后，家屬詢問劑量，并對劑量提出質疑。

發現問題兩名護士立即重新查對醫囑，醫囑示胰島素注射劑量應為6U。

案例二：11:50，30床家屬要求餐前為患者注射胰素。e7d195523061f1c0deeec63e56078111e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500FCB測血糖10.8mmol/L，囑患者進食，安撫患者。立即報告管床醫生嚴密觀察患者生命體征、血糖監測，及時與患者及家屬溝通。

A處理

案例二：e7d195523061f1c0deeec63e56078112案例分析：12

未嚴格落實查對制度及醫囑制度醫囑執行流程違規：未攜帶治療單。

3人為因素造成交接環節，交接后操作不規范好心辦壞事！應有協作精神，須確保工作安全。案例分析：12未嚴格落實查對制度及醫囑制度醫囑執行流程13鼓勵團隊協作精神，強化責任意識。盡量避免不必要的多環節交接。交接后嚴格落實各項規章制度，嚴格執行操作規程，預防差錯發生。

如何避免因工作繁忙而出現的多環節接交接錯誤！鼓勵團隊協作精神，強化責任意識。盡量避免不必要的多環14

案例三：

2017年5月9日21:30，患者，男，50歲，誤服長期口服藥朗迪和蓋三淳各1顆（其中蓋三淳有包裝殼）。隨后于胃鏡下取出完整、帶藥殼的藥片。該藥物是值班護士19:20發放，當時患者外出，護士遂將晚20:00口服藥裝在藥杯內發于患者床頭柜上，并貼有“請去除包裝殼后吞服”醒目標識。案例三：2017年5月9日21:30，患者15e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F

案例一

案例二

2017年4月1日20:00，女，51歲，患者誤服長期口服藥利可君片(未剝除包裝殼)。隨后于胃鏡下取出完整、帶藥殼的藥片。

2014年7月12日7:10，男，59歲，患者服用長期口服藥(其中厄貝沙坦未剝除包裝殼)。7:30，于胃鏡下取完整、帶藥殼的藥片。

案例三：—同一病區之前發生過兩例相同的護理過失事件。e7d195523061f1c0deeec63e56078116案例分析：未嚴格執行安全用藥制度：看服到口。未嚴格執行口服藥管理制度。未吸取前車教訓，未認真總結。案例分析：未嚴格執行安全用藥制度：看服到口。未嚴格執行口服藥17

口服藥管理制度–––口服藥發放流程嚴格三查七對準備溫水發藥到手、看服到口危重病人服藥到口病人不在，應將藥品帶回，待其回來后再發。指導服藥，耐心解答。做好口服藥交接。口服藥管理制度–––口服藥發放流程嚴格三查七對準備溫水發藥18安全警示----是什么原因導致該科室屢次犯同樣的錯誤？別人的教訓，自己的警鐘！思想不重視，意識淡薄。不嚴格執行各種規章制度。工作中憑主觀經驗和估計行事。工作中存在僥幸心理！安全警示----是什么原因導致該科室屢次犯同樣的錯誤？別人的19

案例四：

XX科室10床患者，男，53歲，術后血壓低至78/46mmHg,遵醫囑予多巴胺10mg靜推后，予多巴胺100mg+NS100ml中以輸液泵泵入以升血壓，但患者使用較大劑量升壓藥后，血壓仍回升不明顯，醫生感到疑惑？案例四：XX科室10床患者，男，53歲，術20

案例四：醫生準備換藥時，輸液泵報警，責任護士檢查報警原因，發現輸液泵顯示“管道堵塞”，此時才發現輸液器調節開關未打開。

打開輸液器開關后，根據患者血壓調節藥物劑量，患者血壓逐漸回升，治療有效，病情好轉。案例四：醫生準備換藥時，輸液泵報警，責任210102未嚴格執行危重病人搶救制度未嚴格落實輸液泵操作規范案例分析：0102未嚴格執行未嚴格落實案例分析：22備齊搶救器材、儀器、藥品，做到“五定”。護理人員應熟練掌握搶救技術和儀器的使用。在醫生組織下進行。明確分工，密切配合，嚴格執行各項制度及操作規程。危重病人搶救忙而不亂，有條不絮！備齊搶救器材、儀器、藥品，做到“五定”。護理人員應熟練掌握搶23特殊儀器及管道的使用觀察用藥反應加強管道管理熟悉搶救儀器的使用確保患者安全，治療及時、有效特殊儀器及管道的使用觀察用藥反應加強管道管理熟悉搶救確保患者24

某科室，男，78歲，王護士10點查房患者未在病房，家屬在病房，向其詢問病人去向，告知患者在樓道散步，責任護士王某未再查找病人，返回護士站。11點再次巡視患者仍不在，家屬也不知其去向。

案例五:患者自行外出所引起的護理安全隱患。

隨后該科室接其他科室電話，被告知患者迷路，被他科護士發現，其情緒緊張，喘累明顯。查腕帶，找到患者所在科室。接電話后，立即通知醫生。護送患者返回病房，經積極對癥處理，患者喘累癥狀好轉，病情穩定。某科室，男，78歲，王護士10點查房患者未在病25落實制度不到位此案例屬于間接護理風險，是由于患者的違醫行為所致。案例分析患者違醫行為由于患者不遵守醫院規章制度造成的，患者脫離醫護人員的視野，發生病情變化及其他意外(如摔跤)醫務人員不能控制。責任護士未嚴格落實分級護理制度，巡視病房流于形式。健康教育制度落實不到位，以致病人不能意識到自行外出存在風險。落實制度不到位此案例屬于間接護理風險，是由于患者的違醫行為所26預防措施嚴格執行護患溝通制度及病人告知制度加強患者健康宣教，防止患者外出或回家。及時巡視病房，了解患者去向，及時勸阻準備外出的患者。確保巡視病房有效，不能只流于形式。不假外出者，要及時通知醫生、家屬。入院時，留取患者及家屬聯系方式。預防措施嚴格執行護患溝通制度及病人告知制度確保巡視病房27引發護理不良事件的四個基本要素責任心不強不遵守規章制度違反操作規程技術水平低引發護理不良事件的四個基本要素責任心不強不遵守規章制度違反操28如何規避護理風險，保障患者安全！增強責任心規范操作流程加強溝通嚴格執行規章制度如何規避護理風險，保障患者安全！增強規范操加強嚴格執行29護理工作是藝術、文化、科學的結合！藝術家的手科學家的腦運動員的腿慈母的眼教師的口才博愛的胸懷護理工作是藝術、文化、科學的結合！藝術家30感悟：護理工作環環相扣！護理安全人人有責！工作中多認真一點；對待患者多耐心一點；護理中差錯再少一點；醫患關系就會更加和諧！我們的生活也會更加美好！感悟：護理工作環環相扣！31關愛每一個生命，是我們的責任！關愛每一個生命，是我們的責任！32護理安全案例分析教材護理安全案例分析教材33“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰。”——著名內科專家、醫學教育家張孝騫“病人以性命相托，——著名內科專家、34一個滑落在跑道上的小鐵片造成了空難一個小小的零件不合格造成航天飛機爆炸一份電文翻譯錯誤造成一場戰役的失敗一個錯誤可能造成病人損傷甚至死亡……容易被忽視的細節往往造成難以挽回的損失！小細節，大事件！容易被忽視的細節往往造成難以挽回的損失！小細節，大事件！35我們在工作中的任何一點疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。我們在工作中的任何一點疏忽36案例分析案例分析37

案例一：

某科39床病人鄒某對自己未留取大小便標本卻產生檢驗費用提出質疑。

經核查：40床王某訴自入院以來留取了2次大小便標本（分別為10月9日、10月10日），但醫囑、計價及檢驗結果均只有一次。10月9日當班護士曾護士回憶：中班發放大小便標本時，39床、40床患者均外出，其將39床鄒某的大小便標本瓶放在了40床王某的床頭柜上，導致40床王某用39床鄒某的大小便標本瓶再次留取了大小便并送檢。案例一：某科39床病人鄒某對自己未38

案例一：

護士長及責任組長與病人做好解釋溝通并致歉；

同時聯系檢驗科將39床鄒某10月10日錯誤的檢驗報告取消；并將39床鄒某大小便檢驗費用沖負；與經管醫生溝通，重新給39床鄒某留取大小便標本并送檢。處理案例一：護士長及責任組長與病人做好解釋溝通并致歉；處39案例分析：12未嚴格落實查對制度，發放標本時未查對患者床號、姓名。未落實大小便標本瓶發放流程。案例分析：12未嚴格落實查對制度，發放標本時未查對患者40三查七對查對制度與標本盒發放流程查對制度操作前操作中操作后查對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法，有效期、治療部位和方法，掌握配伍禁忌、檢查藥品性狀。三查七對查對制度與標本盒發放流程查對制度操作前操作41標本盒發放流程嚴格查對01核實身份02發放標本03病人必須在位標本盒發放流程嚴格查對01核實身份02發放標本03病人必須在42e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F責任護士王某當時較忙，查對醫囑后告知盛某30床胰島素注射劑量為12U（誤將中午12:00看成12U）。

幫忙護士盛護士幫忙注射胰島素，但未親自查對醫囑就執行了該操作。患者家屬注射后，家屬詢問劑量，并對劑量提出質疑。

發現問題兩名護士立即重新查對醫囑，醫囑示胰島素注射劑量應為6U。

案例二：11:50，30床家屬要求餐前為患者注射胰素。e7d195523061f1c0deeec63e56078143e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500FCB測血糖10.8mmol/L，囑患者進食，安撫患者。立即報告管床醫生嚴密觀察患者生命體征、血糖監測，及時與患者及家屬溝通。

A處理

案例二：e7d195523061f1c0deeec63e56078144案例分析：12

未嚴格落實查對制度及醫囑制度醫囑執行流程違規：未攜帶治療單。

3人為因素造成交接環節，交接后操作不規范好心辦壞事！應有協作精神，須確保工作安全。案例分析：12未嚴格落實查對制度及醫囑制度醫囑執行流程45鼓勵團隊協作精神，強化責任意識。盡量避免不必要的多環節交接。交接后嚴格落實各項規章制度，嚴格執行操作規程，預防差錯發生。

如何避免因工作繁忙而出現的多環節接交接錯誤！鼓勵團隊協作精神，強化責任意識。盡量避免不必要的多環46

案例三：

2017年5月9日21:30，患者，男，50歲，誤服長期口服藥朗迪和蓋三淳各1顆（其中蓋三淳有包裝殼）。隨后于胃鏡下取出完整、帶藥殼的藥片。該藥物是值班護士19:20發放，當時患者外出，護士遂將晚20:00口服藥裝在藥杯內發于患者床頭柜上，并貼有“請去除包裝殼后吞服”醒目標識。案例三：2017年5月9日21:30，患者47e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F

案例一

案例二

2017年4月1日20:00，女，51歲，患者誤服長期口服藥利可君片(未剝除包裝殼)。隨后于胃鏡下取出完整、帶藥殼的藥片。

2014年7月12日7:10，男，59歲，患者服用長期口服藥(其中厄貝沙坦未剝除包裝殼)。7:30，于胃鏡下取完整、帶藥殼的藥片。

案例三：—同一病區之前發生過兩例相同的護理過失事件。e7d195523061f1c0deeec63e56078148案例分析：未嚴格執行安全用藥制度：看服到口。未嚴格執行口服藥管理制度。未吸取前車教訓，未認真總結。案例分析：未嚴格執行安全用藥制度：看服到口。未嚴格執行口服藥49

口服藥管理制度–––口服藥發放流程嚴格三查七對準備溫水發藥到手、看服到口危重病人服藥到口病人不在，應將藥品帶回，待其回來后再發。指導服藥，耐心解答。做好口服藥交接。口服藥管理制度–––口服藥發放流程嚴格三查七對準備溫水發藥50安全警示----是什么原因導致該科室屢次犯同樣的錯誤？別人的教訓，自己的警鐘！思想不重視，意識淡薄。不嚴格執行各種規章制度。工作中憑主觀經驗和估計行事。工作中存在僥幸心理！安全警示----是什么原因導致該科室屢次犯同樣的錯誤？別人的51

案例四：

XX科室10床患者，男，53歲，術后血壓低至78/46mmHg,遵醫囑予多巴胺10mg靜推后，予多巴胺100mg+NS100ml中以輸液泵泵入以升血壓，但患者使用較大劑量升壓藥后，血壓仍回升不明顯，醫生感到疑惑？案例四：XX科室10床患者，男，53歲，術52

案例四：醫生準備換藥時，輸液泵報警，責任護士檢查報警原因，發現輸液泵顯示“管道堵塞”，此時才發現輸液器調節開關未打開。

打開輸液器開關后，根據患者血壓調節藥物劑量，患者血壓逐漸回升，治療有效，病情好轉。案例四：醫生準備換藥時，輸液泵報警，責任530102未嚴格執行危重病人搶救制度未嚴格落實輸液泵操作規范案例分析：0102未嚴格執行未嚴格落實案例分析：54備齊搶救器材、儀器、藥品，做到“五定”。護理人員應熟練掌握搶救技術和儀器的使用。在醫生組織下進行。明確分工，密切配合，嚴格執行各項制度及操作規程。危重病人搶救忙而不亂，有條不絮！備齊搶救器材、儀器、藥品，做到“五定”。護理人員應熟練掌握搶55特殊儀器及管道的使用觀察用藥反應加強管道管理熟悉搶救儀器的使用確保患者安全，治療及時、有效特殊儀器及管道的使用觀察用藥反應加強管道管理熟悉搶救確保患者56

某科室，男，78歲，王護士