關于甲狀腺結節的良惡性鑒別第1頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五第2頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五核心良性：內科治療、擇期手術過度治療惡性（結節直徑≥2cm、結節堅硬、年輕病例、頸部淋巴結腫大）：手術治療延誤治療第3頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五第4頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五短期出現大結節+癥狀急/亞急性甲狀腺結節甲狀腺結節內出血第5頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五病史很長的結節結節性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤先天性發育異常分化性甲狀腺癌：乳頭狀癌等第6頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五第7頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五多發性結節甲狀腺腫可能性大不排除惡性結節的可能多結節甲狀腺腫與單發結節具有相同的惡變危險性第8頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五第9頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五第10頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五（與甲狀腺癌相關的病史及表現）頭頸部放射治療史；骨髓移植的全身放射；一級親屬的甲狀腺癌家族史；迅速增長的結節；聲音嘶啞、聲帶麻痹；同側頸部淋巴結腫大，結節固定與外周組織。第11頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五彌漫性病變甲亢、甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎淋巴瘤彌漫性硬化型甲狀腺癌甲狀腺髓樣癌第12頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五囊性病變良性：單純性囊腫、甲狀旁腺囊腫（純凈水樣液、甲狀旁腺素升高）。囊實混合性：有惡變的可能。巨大囊腫：10%惡性變。第13頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五觀察甲狀腺鄰近結構的重要性

淋巴結腫大：惡變？？頸部動靜脈血栓：惡性？常見于濾泡癌和未分化癌，乳頭狀癌少見。舌骨下肌群受侵：惡性結節？表現為甲狀腺和舌骨下肌群間的筋膜消失，肌肉邊界模糊。甲狀腺外侵犯，包括食道、氣管和喉返神經，是惡性結節的線索。

Hurner綜合癥：惡變。第14頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五輔助檢查常規超聲檢查：越來越普及區分囊實性確定腺體或結節、動態觀察大小變化、用于隨訪(B超未能證實的結節，即使可以觸及，也不能診斷)。對結節性質的判斷。小結節超聲引導下穿刺：。第15頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五（沒有一項超聲特征為良、惡性結節所獨有，須綜合分析鑒別）惡性？？：包膜破壞低回聲微鈣化：乳頭狀甲狀腺癌40%可見同心圓的鈣鹽沉積（周邊環狀鈣化和粗大鈣化多見于良性結節，而砂粒體樣微鈣化更多見于惡性結節

）淋巴結腫大血流豐富（結節內血管增生）邊界不清或形態不規則

第16頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五良性結節常見表現良性？？高回聲結節周邊環狀鈣化和粗大鈣化多發性結節完整的結節周邊暈血流：①結節內部及周邊完全沒有血流信號；②結節周邊有血流信號。結節內點狀強回聲伴彗星尾征--特征性表現

第17頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺腺體內彌漫分布大小不等多個結節，結節間可見短條狀鈣化（↑），病理診斷為甲狀腺結節性甲狀腺腫。

第18頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺左葉內見1.9

cm×1.3

cm低回聲結節，邊界模糊，靠近背側有突起，內部微小鈣化呈簇狀分布。

B：甲狀腺右葉內見1.0

cm×0.8

cm低回聲，內部沿邊緣分布條狀鈣化，病理診斷為甲狀腺多發乳頭狀癌。

第19頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺乳頭狀癌的轉移淋巴結（1.0cm×0.5cm）內可見多數微鈣化第20頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結內可見少許無回聲，為壞死區域，彩超顯示周邊異常粗大血流信號

第21頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五FNAC

(甲狀腺細針抽吸細胞學檢查：)（適應證：結節＞1cm或結節＜1cm，B超提示有癌性征象、有頭頸部放射線治療史和甲狀腺癌家族史、結節增大20%或經線增加2mm需復穿）FNAC的四個結果：惡性結節疑似惡性結節：濾泡狀甲狀腺腫瘤（15%惡性，85良性）良性結節標本取材不滿意（多次復穿）第22頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五FNAC提示手術指征惡性結節；實體結節，FNAC多次取材不滿意；疑似惡性結節某些結節，特別是有囊樣變者，標本取材總是不滿意，手術往往證實是惡性。第23頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺腺癌（乳頭狀癌）是一種分化好的甲狀腺癌，也是最常見的一種，約占總數的3／4；病灶一般為單發，體積大小不等，最小的直徑在0．5cm以下，稱之微癌；直徑在1cm以下的稱之為隱癌，大的病灶直徑可大于10cm。小的腫瘤常常是實質性病灶，而大的腫瘤往往伴有囊性變。囊變者可見囊壁有葡萄簇樣結節突出囊腔，腔內存有陳舊性血水。該型癌腫一般無包膜，僅5％有不完整包膜。在顯微鏡下有些腫瘤細胞排列成乳頭狀，乳頭大小不等，長短不一，常見三級以上分支，乳頭中心為纖維血管囊，細胞大小均勻；核小、分裂少見。乳頭狀癌常伴有濾泡狀癌的成份，但腫瘤的命名仍為乳頭狀癌，而不稱為濾泡狀癌或者混合型。如果乳頭狀癌中含有未分化癌的成份，而命名應為未分化癌，也意味著這一種未分化癌可能是乳頭狀癌的進一步惡化。第24頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五（乳頭狀腺癌）第25頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺腺癌（濾泡性腺癌）組織學上，由不同分化程度的濾泡所構成。分化良好者，濾泡結構較典型，細胞異型性亦較小。這時與腺瘤不易區別，需依靠包膜或血管浸潤來確定病理診斷。分化不良者濾泡結構較少，細胞異型較大，核分裂象亦多見，可呈條索狀實性的巢狀排列。有時癌細胞穿出包膜進入多處靜脈中形成癌栓，常常成為遠處轉移的起點，所以濾泡狀癌多見于血道轉移，文獻報道占19％～25％。第26頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五濾泡性腺癌病理第27頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺髓樣癌在1951年由horn首先描述，1959年Hazard等進一步闡明了這種特殊類型的癌。并命名為髓樣癌。占甲狀腺癌總數的3％～10％，瘤體一般呈圓型或卵圓型，邊界清楚，質硬或呈不規則形，伴周圍甲狀腺實質浸潤，切面灰白色或淡紅色，可伴有出血壞死及鈣化，腫瘤直徑平均約2～3cm。顯微鏡下癌細胞呈卵圓型，多邊形或梭形，核分裂少至中等；細胞排列呈巢狀束帶狀或腺腔狀。間質中含有數量不等的淀粉樣物，癌細胞多時，淀粉樣物較少，反之淀粉樣物就多；轉移灶中也如此。第28頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺髓樣癌和未分化癌第29頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺腺癌（髓樣癌）第30頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五細針穿刺提供可靠的病理評估的首先方法細胞學診斷：良性/不確定性（可疑癌性）/癌性，提供臨床處理依據。能夠肯定診斷的疾病乳頭狀甲狀腺癌：75%包涵體、沙粒體甲狀腺髓樣癌：5%分散排列、多核細胞所有甲狀腺炎所有囊腫濾泡狀細胞癌：核淡然、印戒細胞組織學改變為包膜侵潤第31頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五第32頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五第33頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五核素顯像-1不作為常規檢查冷結節：80%良性（良性腺瘤、局灶性甲狀腺炎、多結節性甲狀腺炎的突出部分、甲狀腺、甲狀旁腺和甲狀腺舌管囊腫、單葉甲狀腺發育不全導致對側葉增生、手術后或131I治療后甲狀腺殘余組織的瘢痕和增生等），20%惡性。第34頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五核素顯像-2高功能結節≌良性相對特異性指標，懷疑高功能腺瘤（熱結節）→核素檢查惡性結節顯像→非特異性（如橋本嗜酸性改變時腫瘤陽性顯像），腫瘤陽性顯像→MIBI顯像→代謝活躍、線粒體豐富。第35頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五I131甲狀腺癌全切+I131消融后隨訪陽性表示復發。X線、CT、MRI、PET-CT→不常規使用第36頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五第37頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五第38頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五病歷患者男，41歲，體檢發現左側甲狀腺腺瘤入院。超聲：右側甲狀腺混合性包塊，內可見點片稍低回聲團、及不規則回聲，CDFI見其內和周邊豐富的血流信號ECT診斷：甲狀腺右葉下極“涼”結節，結節內組織代謝程度較高，考慮：1.惡性病變；2.高代謝表現的腺瘤組織。第39頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五術后病理：結節性甲狀腺腫伴腺瘤樣變。第40頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五血清降鈣素（PCT）降鈣素↑↑→甲狀腺髓樣癌（可以在疾病早期診斷甲狀腺癌細胞增生和甲狀腺髓樣癌）第41頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五左甲狀腺素(L-T4抑制試驗)方法：用L-T4抑制血清TSH的水平。良性結節：縮小；惡性結節：無變化。第42頁，共46頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五血清甲狀腺球蛋白（Tg）Tg在許多甲狀腺疾病時升高，診斷甲狀腺癌缺乏特異性和敏感性；檢測分化型甲狀腺癌復發具有高度的敏感性和特異性，特別是術后和131I治療后，切割值是2ng/ml。第43頁，共46頁，2022年，5月