耳鼻喉科常見急癥(jízhèng)處理宜昌市中醫醫院耳鼻喉科廖貴華第一頁，共六十六頁。耳鼻喉急診(jízhěn)特點起病急，主觀癥狀重容易發生糾紛醫師的經驗不足易造成誤診急診醫師的作用(zuòyòng)不是推諉病人，而是解決問題對急診的診治基礎是對臨床體征的重視，并進行有針對性的檢查第二頁，共六十六頁。耳鼻喉科常見(chánɡjiàn)急癥出血(chūxiě)：鼻出血(chūxiě)、咯血等外傷（開放性軟組織挫裂傷、骨折等）急性炎癥：扁桃體炎、會厭炎、鼻/鼻竇炎、外耳道炎、中耳炎等喉梗阻異物：外耳道、鼻腔、咽喉、食管、氣管急性疼痛：耳痛第三頁，共六十六頁。鼻出血（鼻衄）常見病因：挖鼻、天氣干燥、進食辛辣食物、外傷、急性炎癥、腫瘤、血液性疾病、心腦血管性疾病如高血壓等等。常見出血部位及特點：1.鼻腔前部——little動脈叢/克氏靜脈叢，量少，易止血，兒童和青少年多見2.鼻腔后部(hòubù)——下鼻道后端的鼻－鼻咽靜脈叢，部位隱蔽，一般需要鼻竇內窺鏡下灼燒處理，部分嚴重者需后鼻孔填塞，中老年人多見3.鼻腔粘膜彌漫性出血——鼻粘膜廣泛部位，時多時少，合并全身疾病者多見

第四頁，共六十六頁。鼻的解剖第五頁，共六十六頁。鼻的解剖(jiěpōu)鼻的血管(xuèguǎn)第六頁，共六十六頁。鼻出血的常見(chánɡjiàn)部位Little動脈(dòngmài)叢上唇(shànɡchún)動脈鼻后中隔動脈腭大動脈篩前動脈篩后動脈

鼻中隔動脈第七頁，共六十六頁。

鼻腔外側(wàicè)壁動脈

易出血(chūxiě)動脈第八頁，共六十六頁。處理(chǔlǐ)措施鎮靜情緒，監測血壓、心率體位：坐位、半臥位問診：病因(bìngyīn)、出血時間、判斷出血量、是否經診治檢查鼻腔（邊問診邊準備檢查器械）局部處理：捏鼻、冰敷、填塞、滴鼻（復方薄荷腦滴鼻液）、燒灼、冷凍止血、血管栓塞、手術治療全身治療：止血、預防感染治療、控制血壓、積極治療原發病第九頁，共六十六頁。鼻出血時的正確(zhèngquè)姿勢正確方法(fāngfǎ)是，保持正常直立或稍向前傾的姿勢，壓迫止血。即使有少量的凝血塊堵住鼻腔也沒有關系，凝血塊中的凝血物質可有助于血液凝固。第十頁，共六十六頁。填塞(tiánsāi)法適用仍有活動性出血、彌漫性出血或出血較多、部位不明者若仍有活動性出血，可先用麻黃素棉條（用麻黃素和棉條自制，不可太濕，用鑷子和止血鉗將棉條弄扁）填塞鼻腔，收縮血管止血，亦可更清楚檢查鼻腔，明確出血點若填塞后出血可止，可拔出棉條檢查出血部位，若出血點明確，且范圍較小，可用可吸收材料明膠海綿填塞（可不復診）或繼續用麻黃素棉條填塞（需復診且不要超過24小時）。若范圍較大、出血較劇或出血部位不明確者，用止血凝膠（瑞納氣囊(qìnáng)）、膨脹海綿、凡士林或黃連油紗條等填塞。第十一頁，共六十六頁。鼻出血TIPS若出血量大、出血點不明確，不能行鼻腔填塞者，如外傷或鼻咽癌放療(fànɡliáo)后患者鼻底已穿孔，處理措施如下：1.盡快打開靜脈通道，止血、補液治療（注意補充膠體和晶體，保持電解質平衡）；2.行血常規和血型（含Rh）、急診生化和凝血四項檢查；3.下病重或病危通知；4.根據病人實際情況請介入科會診；5.做好輸血和搶救的準備。第十二頁，共六十六頁。若見鼻腔腫物出血，除緊急處理外建議患者需進一步檢查和治療!對于鼻咽癌放療后出血需要重視(zhòngshì)，因為侵蝕頸內動脈的大出血死亡率100%第十三頁，共六十六頁。咯血(kǎxiě)病因：天氣干燥、進食辛辣食物、外傷、急性炎癥、腫瘤等。癥狀：咯痰中見血絲，或直接咯血，或伴有鼻出血、咽干痛、咳嗽咯痰、胸痛(xiōnɡtònɡ)、胃部不適等診斷：結合患者的病史及癥狀體征予初步診斷，如咯血查因：鼻出血？急性咽喉炎？喉CA?肺CA？胃出血？處理措施：對癥處理，出血量少、可給與止血藥口服；若出血較多則需急查血常規、急診生化、凝血功能等，予止血、補液支持治療。建議行進一步檢查以明確病因，可行纖維鼻咽喉鏡和喉部CT/MR、支氣管鏡和肺部CT、電子胃鏡和上腹部CT等檢查。第十四頁，共六十六頁。支氣管鏡檢查(jiǎnchá)第十五頁，共六十六頁。支氣管鏡檢查(jiǎnchá)圖片第十六頁，共六十六頁。耳鼻喉科外傷(wàishāng)（一）耳鼻喉各部開放性軟組織挫裂傷、鼻骨鼻竇顳骨骨折等第一步：生命征平穩與否第二部：保持(bǎochí)呼吸道通暢，合并傷：胸科、腦外科、骨科、普外等科室會診1.耳鼻喉各部開放性軟組織挫裂傷——清創縫合、破傷風疫苗肌注、預防感染、止血治療，每天換藥。2.懷疑鼻骨鼻竇骨折者：先行鼻骨側位片或鼻竇CT檢查，若結果提示鼻骨骨折，待鼻無出血、軟組織腫脹消退后才決定是否需要行鼻骨復位（若不影響外觀和通氣可不復位）。若提示鼻竇骨折，看鼻腔有無腦脊液鼻漏，若有建議手術治療；若無，可結合病人實際情況決定是否手術復位。第十七頁，共六十六頁。耳鼻喉科外傷(wàishāng)（二）懷疑顳骨骨折者，可先行顳骨部CT檢查；若結果提示顳骨骨折，看外耳道有無腦脊液漏，若有建議手術治療懷疑喉部外傷導致甲狀軟骨板、杓狀軟骨等骨折，首先觀察患者有無呼吸困難，若有應先考慮(kǎolǜ)保持呼吸道通暢，再行喉部CT等檢查明確病情后建議進一步治療第十八頁，共六十六頁。鼻骨骨折(gǔzhé)第十九頁，共六十六頁。鼻三維成像第二十頁，共六十六頁。鼻骨骨折(gǔzhé)三維成像第二十一頁，共六十六頁。耳鼻喉科急性(jíxìng)炎癥急性鼻炎/鼻竇炎急性咽炎(yānyán)急性會厭炎急性外耳道炎急性中耳炎第二十二頁，共六十六頁。急性(jíxìng)鼻炎/鼻竇炎（鼻淵）病史：著涼、淋雨等病史癥狀：鼻塞、流涕、頭痛、惡寒發熱查體：鼻腔黏膜色紅，鼻腔鼻道見分泌物治療：少于7天，抗病毒治療+滴鼻靈滴鼻；若有發熱，選用(xuǎnyòng)合適抗生素治療，辨證中藥治療。7天以上：予抗菌素（二代頭孢較常用）+促排（氨溴索/吉諾通/切諾）+抗過敏（開瑞坦/仙特明/迪皿等）治療，配合噴鼻、滴鼻治療。第二十三頁，共六十六頁。正常鼻腔急性(jíxìng)鼻炎第二十四頁，共六十六頁。急性(jíxìng)鼻炎急性(jíxìng)鼻竇炎第二十五頁，共六十六頁。急性(jíxìng)咽炎（喉痹）1.急性/化膿性扁桃體炎、扁桃體周圍炎/扁桃體周圍膿腫及咽旁膿腫臨床表現：咽痛、吞咽困難檢查見：急性/化膿性扁桃體炎：咽充血，扁桃體表面見膿點附著扁桃體周圍炎/扁桃體周圍膿腫：腭舌弓或腭咽弓見充血腫脹，或觸之波動感咽旁膿腫：咽充血，咽側壁黏膜充血腫脹，觸之波動感處理措施：建議收留(shōuliú)觀，I級護理，抗感染、抗炎（地塞米松靜滴）、支持治療，必要時切開排膿中藥以清熱解毒、消腫利咽（通便）為法。第二十六頁，共六十六頁。咽部解剖圖咽部第二十七頁，共六十六頁。急性(jíxìng)化膿性扁桃體炎雙側扁桃體周膿腫(nóngzhǒng)第二十八頁，共六十六頁。急性(jíxìng)會厭炎/喉炎（急喉風）臨床表現：下咽痛、氣促喘鳴（小兒）、聲嘶（急性喉炎）檢查見：急性會厭炎：會厭充血腫脹，甚至成半球狀急性喉炎：喉部黏膜充血腫脹，聲帶水腫處理措施：立即收留觀，I級護理，監測呼吸情況，吸氧，抗炎（地塞米松靜滴，注意保護胃黏膜）、抗感染、支持治療，做好開放(kāifàng)氣道準備中藥以清熱解毒、消腫利咽/開音（通便）為法。第二十九頁，共六十六頁。頸部膿腫：膿腫形成要盡早切開引流，注意結核性膿腫處理上有所不同頸深部感染、膿腫：處理比較困難，病程超過兩周有大血管腐蝕、破裂(pòliè)可能注意(zhùyì)第三十頁，共六十六頁。喉部喉部解剖圖第三十一頁，共六十六頁。第三十二頁，共六十六頁。舌根會厭(huìyàn)谷梨狀窩食道(shídào)入口第三十三頁，共六十六頁。急性(jíxìng)喉炎第三十四頁，共六十六頁。急性(jíxìng)會厭炎第三十五頁，共六十六頁。喉梗阻(gěngzǔ)

該病可由急性會厭炎、急性喉炎發展而來。呼吸困難分四度（徐萌祥，1956）及其處理措施：一度：安靜時無呼吸困難，活動或哭鬧時有輕度呼吸困難。稍有吸氣性喘鳴及吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。——明確病因，針對病因積極治療。（炎癥：抗感染+激素）二度：安靜時也有輕度吸氣性呼吸困難，吸氣性喘鳴和吸氣性胸廓軟組織凹陷。活動時加重，飲食、睡眠好，無煩躁不安，脈搏正常。——積極治療病因，酌情做好氣管(qìguǎn)切開的準備。（炎癥：抗感染+激素；呼吸道異物，立即取出；喉腫瘤：考慮氣管切開。）第三十六頁，共六十六頁。喉梗阻(gěngzǔ)三度：吸氣性呼吸困難明顯，喘鳴聲較響，胸骨上窩、鎖骨上窩等處軟組織凹陷顯著。出現煩躁不安，不易入睡、不愿進食等。——炎癥：嚴密觀察呼吸，藥物治療+吸氧，做好氣管切開準備；治療后未見好轉，喉梗阻時間長，氣管切開。腫瘤或其他原因，氣管切開后予相應治療。四度：較三度更嚴重(yánzhòng)，出現坐臥不安、手足亂動，冷汗、面色蒼白或紫紺等明顯缺氧現象。昏迷、二便失禁、窒息甚呼吸心跳停止。——立即氣管切開，緊急情況下行環甲膜切開術（24小時內行氣管切開術）。第三十七頁，共六十六頁。咽喉(yānhóu)異物（骨鯁）常見(chánɡjiàn)的異物有魚刺、雞骨、排骨、硬幣等較常見停留異物的部位：雙側扁桃體上下極、會厭谷、舌根、梨狀窩、咽側壁“一問（病史）二看（咽喉）三檢查（纖維鼻咽喉鏡、食管鋇餐透視）”第三十八頁，共六十六頁。第三十九頁，共六十六頁。咽部異物感染并刺破(cìpò)頸部皮膚兒童(értóng)勿吞噬剪刀第四十頁，共六十六頁。第四十一頁，共六十六頁。咽喉(yānhóu)異物TIPS1.若患者咽反射敏感，可在舌根處行利多卡因表面麻醉，待患者覺舌麻后再看咽喉；2.部分病人咽腔狹窄，無法暴露會厭谷及梨狀窩，可建議患者行纖維鼻咽喉鏡檢查；3.若咽喉檢查未見明顯異物(yìwù)，可建議患者行食管鋇餐透視檢查，若發現食道異物(yìwù)，一定要行食道鏡檢查及時取出！第四十二頁，共六十六頁。

食道(shídào)吞鋇檢查第四十三頁，共六十六頁。食道(shídào)鏡第四十四頁，共六十六頁。

食道(shídào)鏡下異物取出術（魚骨）

第四十五頁，共六十六頁。第四十六頁，共六十六頁。外耳道異物(yìwù)問病史，判斷異物的大小(dàxiǎo)、位置和種類動物性植物性非生物性第四十七頁，共六十六頁。第四十八頁，共六十六頁。第四十九頁，共六十六頁。可用甘油或利多卡因、75％酒精滴入后用鑷子取出，沒有鼓膜穿孔病史亦可行外耳道沖洗(chōngxǐ)排出。第五十頁，共六十六頁。第五十一頁，共六十六頁。植物性異物(yìwù)如豆類、谷、麥粒等泡脹后覺疼痛(téngtòng)難忍，可先用95％酒精滴入使其脫水縮小后再取出，易碎物可分次取出第五十二頁，共六十六頁。非生物性異物(yìwù)如鋼珠、小石子、鐵屑等圓形光滑的異物，可用異物鉤或小刮匙等器械沿空隙越過(yuèguò)異物將其取出。切勿用鑷子夾取，以防將異物推入深處，嵌在峽部或損傷鼓膜。異物較細小者可用沖洗法排出第五十三頁，共六十六頁。外耳道異物(yìwù)TIPS不合作幼兒，需在全身麻醉(mázuì)下取出；異物過大或嵌入較深，難以從外耳道取出或合并中耳異物時，需手術取出。外耳道繼發感染（檢查見外耳道皮膚充血腫脹），取出異物后行抗感染治療，或需先抗感染治療后取異物。取出異物過程中外耳道皮膚損傷出血，明膠海綿填塞+預防感染治療。第五十四頁，共六十六頁。耳痛（一）常見耳痛的疾病有下列幾種：（一）外耳道炎或外耳道癤腫病史：挖耳史等癥狀：耳痛，聽力無下降，無耳內流膿查體：耳廓牽拉痛，耳屏按壓痛，外耳道皮膚色紅腫脹或見腫物隆起，表面光滑，色紅，邊界清，鼓膜無明顯充血或不能窺及治療：抗感染治療，耳鼻喉科隨診；疼痛(téngtòng)劇烈者可酌加尼美舒利口服第五十五頁，共六十六頁。壞死性外耳道炎第五十六頁，共六十六頁。耳痛（二）（二）外耳道耵聹堵塞病史：外耳道污水進入(jìnrù)或游泳史癥狀：耳脹痛、堵塞感、聽力下降查體：外耳道耵聹堵塞，或見皮膚色紅腫脹，鼓膜不能窺及治療：清除外耳道耵聹，若外耳道皮膚腫脹者加抗感染治療；若耵聹質硬難取干凈，予耵聹水滴耳軟化耵聹，可加尼美舒利口服。第五十七頁，共六十六頁。耳痛（三）（三）急性化膿性中耳炎病史：有感冒病史，或無明顯誘因癥狀：耳痛，聽力稍下降或下降不明顯，或耳內流膿（小兒哭鬧）查體：耳廓無牽拉痛，耳屏無按壓痛，外耳道通暢，鼓膜充血（早期）；鼓膜充血見白點（成膿期）；鼓膜穿孔、流膿（化膿期）治療：抗感染治療，耳鼻喉科隨診；疼痛(téngtòng)劇烈者可酌加尼美舒利口服；流膿者可予雙氧水清洗患耳、左氧氟沙星鹽眼水滴耳。第五十八頁，共六十六頁。急性(jíxìng)中耳炎正常(zhèngcháng)鼓膜第五十九頁，共六十六頁。耳痛（四）（四）急性分泌性中耳炎病史：有感冒病史，或坐飛機后癥狀：耳痛，耳內堵塞感，聽力稍下降或下降不明顯，耳鳴（小兒(xiǎoér)哭鬧）查體：耳廓無牽拉痛，耳屏無按壓痛，外耳道通暢，鼓膜充血或見積液征治療：抗感染+促排+抗過敏治療，配合滴鼻，耳鼻喉科隨診。第六十頁，共六十六頁。分泌(fēnmì)性中耳炎第六十一頁，共六十六頁。耳痛（五）