1、胸痛是一種癥狀，病因復雜性、多元性能夠引起胸痛的疾病有50余種涉及循環、呼吸、消化、神經、皮膚、五官、骨科、精神等多個學科早期識別高危胸痛2個多：通過多家相關醫院合作、多學科（包括急救醫療系統120、急診科、心內科和導管室等）合作，提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當的治療手段2個早：提高早期診斷和早治療的能力1降低：降低梗死發生的可能性或者減少梗死面積，達到減少誤診和漏診及過度治療，以改善患者臨床預后胸痛卒中中心：胸痛臨床診斷思維及處理程序診斷思路處理程序遇見胸痛識別應用病例一男，72歲，有高血壓病史20余年因“突發胸痛、肢體疼痛伴頭痛頭暈半小時”急診入院。患者半小時前搓“麻將”時突然出現胸

2、痛和左下肢持續劇痛，伴麻木感，同時出現頭痛頭暈，較劇烈，無惡心嘔吐，遂送至我院。三思：收集資料時你的思考？你的心態？是危重病嗎？收集資料體檢：體溫365，脈搏65次min，呼吸25次min，右上肢血壓16085mm ，意識清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏。心肺及腹部無陽性體征。左下肢皮溫減低，足背動脈搏動減弱，右下肢正常。神經系統檢查：兩側鼻唇溝無變淺，伸舌居中，四肢肌力V級，肌張力正常Babinski征(一)，腦膜刺激征陰性。三思：現在你的初步印象？第一個要檢查的是什么？結果心電圖：左室高電壓，ST-T改變快速血糖、心肌酶學：正常范圍三思：你的解讀？進一步檢查？轉嗎？ 急查

3、頭顱CT示：中腦紅核區低密度。床旁左下肢B超示：左下肢大動脈硬化，左側脛前動脈遠段及足背動脈血流未探及。予以吸氧、補液等治療。左下肢疼痛和頭痛進行性加重，半小時后左下肢不能抬舉，并出現右上肢劇痛和不能抬舉，左上肢和右下肢也出現疼痛，但能活動上級醫院結果體檢：左上肢血壓11570 mm Hg，右上肢血壓9065 mm Hg，左下肢和右上肢肌力級，肌張力減退，左上肢和右下肢肌力V級，肌張力正常，雙側病理征未引出。隨后患者立刻出現意識障礙，呼之不應。進一步體檢：雙側瞳孔等大等圓，直徑3.5 mm對光反射靈敏，左上肢血壓8560 mm Hg，右上肢血壓7045mm Hg再次收集資料經補液及升壓治療后，

4、查胸腹部增強CT血管造影示：升主動脈(自主動脈根部起)、主動脈弓、降主動脈不規則線狀低密度影，左右髂動脈充盈缺損，提示為主動脈夾層形成，自升主動脈至左右髂動脈水平廣泛撕裂(Debakey I型)診斷：主動脈夾層(Debakey I型)人院后給予吸氧、心電監護、止痛、控制血壓、適當補液等治療。次日上午患者突發室顫，心跳呼吸驟停，經搶救無效死亡。小結一有基礎疾病的胸痛很可能是危重癥年齡是不變的原因基礎疾病： 高血壓 糖尿病 冠心病 腫瘤小結二有伴隨癥狀，特別影響顱腦、意識的癥狀，常提示危重癥要注意的癥狀： 全身濕冷 尿量減少 意識模糊 頭痛 暈厥 呼吸費力血壓是否對稱是很好獲得的！效率優先，注重時

5、效胸痛PH、PO2 PCO2TnI血糖CTECGCRP病因胸痛 胸痛 心原性 ACS，主動脈夾層，心臟壓塞， 心臟擠壓傷（沖擊傷） 非心原性 急性肺栓塞，張力性氣胸 心原性 穩定型心絞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、應激性心肌病、主動脈瓣疾病、 二尖瓣脫垂等非心原性 胸壁疾病 肋軟骨炎、肋間神經炎、帶狀皰疹、急性皮炎、 皮下蜂窩織炎、肌炎、肋骨骨折、血液系統疾病所致骨痛（急性白血病、多發性骨髓瘤）等 呼吸系統疾病 縱膈疾病 消化系統疾病 心理精神原性 其他 肺動脈高壓、胸膜炎、自發性氣胸、肺炎、急性氣管 支氣管炎、胸膜腫瘤、肺癌等 縱膈膿腫、縱膈腫瘤、縱膈氣腫等 胃食管反流病（包括

6、反流性食管炎）、食管痙攣、 食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、膽囊炎、 消化性潰瘍和穿孔等 抑郁癥、焦慮癥、驚恐障礙等 過度通氣綜合征、痛風、頸椎病等 分類 致命性非致命性樹立全局觀，整體觀識別應用病例二患者，男性，23歲，平素體健因“突發胸痛6小時，加重2小時”就診患者既往無高血壓、糖尿病史,有少量吸煙、飲酒史 三思：該患者是急性胸痛嗎？急性胸痛可能的疾病？ 當日晨8時許患者感明顯胸痛，以胸骨后為主。無心悸、出汗、頭暈、惡心、黑矇。中午胸痛明顯加重，刀割樣，向后背放射。入院查體：體溫37.9，脈搏65次/分，呼吸16次/分，血壓110/60 mmHg，無頸靜脈怒張，心界不大，未聞及心臟雜音及心

7、包摩擦音，雙肺呼吸音正常，腹軟、壓痛，下肢不腫。心電圖示:ST，AVF抬高，疑診為“急性下壁心肌梗死”三思： 你同意心梗診斷嗎？ 重癥嗎？心電圖ST，AVF，V3-V6抬高。急診血生化WBC 12.4109/L，N 82.4%，肌酸激酶同功酶(CK-MB)46.2 ng/ml，肌鈣蛋白(TnI)14.8 ng/ml，肌紅蛋白(MB)324 ng/ml，HIV抗體(-)。X線胸片檢查縱隔未見明顯增寬，心肺未見異常;超聲示左室前壁收縮功能低下，LVEF 35%。縣醫院結果 給予阿司匹林、氯吡格雷強化抗血小板治療，硝酸甘油等擴冠，尿激酶120萬單位靜脈滴注，及小劑量美托洛爾和培哚普利控制心肌重構。尿

8、激酶滴注完畢后復查多份心電圖均未見ST段回落，患者胸痛較前沒有減輕，并持續咳嗽，咳白色泡沫樣痰。三思： 確診了嗎？ 療效為何不佳？ 還有其他診斷考慮嗎？再次緊急收集資料體溫37.8，心率105次/分，血壓99/56 mmHg，雙肺呼吸音粗，出現濕性羅音，心功能不全癥狀逐漸加重，血壓逐漸降低至75/40 mmHg。立即給予多巴胺(7 g/minkg)靜脈維持，呋塞米（速尿）20 mg靜推，患者胸痛及呼吸困難逐漸好轉，病情趨于穩定，但24小時尿量僅400 ml。 三思： 重嗎？ 冠脈造影顯示：左右冠脈未見狹窄與鈣化，血流良好，冠脈未見瘤樣擴張，亦未見心尖局部與室壁運動異常。 冠脈造影結果正常排除了

9、冠心病。三思： 致命胸痛找原因，現在怎么辦？再轉上級醫院這時的思路患者心肌酶的持續升高、心電圖病變范圍的廣泛，定位還是在心臟！年輕患者，發病特征是體溫高，白細胞數增加，病情進展快，要想到重癥心肌炎！按心肌炎治療后好轉。最后診斷：急性心肌炎教訓：有心梗樣的心電圖改變但不一定就是心梗！永遠在確診中！小結反常情況要高度重視生命體征要時時關注動態變化要盡快把握胸痛(chest pain)指原發于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛 。患者主訴疼痛的典型部位常為胸骨和腋中線或腋后線之間的胸前區以及頭顱根部和腰椎之間的背部區域，有的病變局限或淺表，可能無重要的臨床意義；而有些病變危重，可隨時威脅生命。胸痛

10、備用知識點初認識急性胸痛患者起病后24小時內就診的胸痛急性胸痛中，急性冠脈綜合征占27.4%，主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛則占到了63.5%非心源性胸痛急性冠脈綜合征夾層或肺拴塞數據來源：2009年北京的“急診胸痛注冊研究” 臨床醫師對胸痛的要求（一）詢問病史有針對性體格檢查全面細致輔助檢查必不可少！系統掌握多學科知識 注意相互間的聯系、生命體征的變化和胸痛伴隨征快速識別急性胸痛和慢性胸痛識別就診患者胸痛嚴重程度快速鑒別心源性胸痛或非心源性胸痛分析可能的預后 臨床醫師對胸痛的要求 （二）發病年齡 青壯年肋間神經痛、神經官能癥等居多，還應考慮氣胸、胸膜炎、心包炎等40歲

11、以上男性及絕經后女性首先應考慮心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層和肺動脈栓塞等注意：心源性胸痛的發病年齡有年輕化趨勢!病史的問診發病的年齡 胸痛的部位與范圍 胸痛的性質 胸痛的持續時間 胸痛的誘發和緩解因素 胸痛的伴隨癥狀 體格檢查仔細認真望觸扣聽一步不少特征性體征急性胸痛伴有生命體征不穩定的情況下，體格檢查應與輔助檢查同步快速進行！輔助檢查心電圖（普通心電圖、平板運動試驗）影像學（胸片、 MRI、CTA、ECT、冠脈造影、肺動脈造影、消化道鋇餐）生化檢查（心肌標志物、D-二聚體）超聲（心超、IVUS）其他（內窺鏡、食道功能檢查、FFR）臨床思維的重要基礎，一方面是充分掌握臨床實際情況，另一方面是很

12、好應用基礎理論知識，用它來進行分析思考。初步診斷實事求是：對診斷不清的，就寫XX待查，不要寫具體疾病，以免給人誤導縱橫周全：“縱”指某個疾病的深度（并發癥），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫”指合并疾病，如XX病DM定位診斷 定性診斷形態、結構與代謝、功能的關系創傷炎癥局部血液及體液循環障礙免疫病理遺傳腫瘤聯系解剖理解癥狀與體征的意義聯系病理、生理理解疾病的發生發展診斷初考慮：你從何處下手最短的時間和較少的資料做出較正確的診斷病因學思維：從解剖學入手，分四類病因一是胸部的從皮膚到內臟的疾病，二是相鄰器官疾病，三是遠隔器官疾病，四是非器質性疾病。經驗學思維 你以往的看病經驗 危重病思維

13、概率思維：發熱！問題： 二種思維誰是基礎？ 高效是那種？ 你心中的危重病思維？需要有科學的思維方法：思維的綜合性和整體觀念識別胸痛中的重危癥急性胸痛中哪些疾病可能威脅生命？-降階梯思維法致命性胸痛的特點： 1.高齡或有心肺基礎疾病 2.發作時全身情況差：伴呼吸困難、大汗、面色蒼白、紫紺、血壓下降、四肢濕冷、心率快及神經系統改變如神志淡漠、焦慮、煩躁不安甚至意識喪失等 3.體檢生命體征有異常 4.ECG檢查發現異常 5.存在癥狀的動態加重或反常情況三思而行：a這是唯一的病因嗎？b其它病因的可能性有多大，如何排除？c請哪些專科醫師幫助我？ 評估 (Evaluation)行動 (Action)交互循

14、環施行吾一日三省吾身，為人而不忠乎？ 與朋友交而不信乎？傳不習乎？三思而行：a這項檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？b如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？c如果檢查結果是陰性，怎么辦？評估 (Evaluation)行動 (Action)交互循環施行吾一日三省吾身，為人而不忠乎？ 與朋友交而不信乎？傳不習乎？10月19日下午13:10，約50歲左右的男性患者，因“胸悶、胸痛1小時”來院就診，查心電圖及心肌酶譜均未見異常，胸部CT示支氣管擴張伴感染。在急診留觀大廳里，護士給病人做頭孢皮試。13:11，當她一抬頭，驀然發現患者已呼之不應，面色、口唇發紺，立刻大喊：“病人意識不清，快來搶救”， 聞訊趕來的

15、護士迅速配合將患者推入搶救室。有驚無險的生命爭奪戰-當皮試遇到死神值班醫師邊詢問病人病史邊觸摸頸動脈進行評估，考慮患者心搏驟停，平臥行胸外按壓、予呼吸球囊輔助呼吸、心電監護等，迅速建立靜脈通道、予腎上腺素1mg推注、雙管輸液、抽血送檢。接下來氣管插管，連接好心肺復蘇機持續胸外按壓。13:21心電監護示室顫，立即150J除顫，除顫后心電監護提示竇性心律，但不能維持。13:25患者再次出現室顫予200J電除顫。13:52經過第四次電擊除顫后，共使用了13mg的腎上腺素才恢復竇性心律，頸動脈搏動可觸及！14:12患者神志竟已轉清醒。心搏驟停的原因是什么？予行床邊心電圖檢查，結果提示II、III、AV

16、F導聯弓背向上抬高，高度提示急性下壁心肌梗死！病人很快被送往手術室行冠脈造影術。手術結果證實：右冠中段以遠閉塞，前降支近段85%狹窄，中遠段70-80%狹窄，回旋支中段60%狹窄，遠段80-90%狹窄。術中予置入支架一枚，術后患者神志清，生命體征平穩，轉CCU繼續監護。1、要有職業的敏銳性。該病人既往有心絞痛病史，此次胸痛并不明顯，來院后查心肌酶譜及心電圖均未見異常，但首診醫師并沒有放松警惕，而是將該病人留觀，這也為后續及時搶救做了很重要的鋪墊。2、對于心跳驟停的尤其是院內發生的病人，不要輕言放棄心肺復蘇。該病人的成功搶救還需要歸功于急診科搶救人員的準確、快速診斷，同時不拘泥于半小時按壓的時間

17、限制。后話：3、團隊協作的重要性。任何一個成功的案例都離不開團隊的協作，此次急診科、心內科以及麻醉科醫師及護士們的完美合作使得病人最終死里逃生。4、良好的心理素質。面對惡劣的醫療環境，尤其是家屬充滿質疑及質疑情緒時，學會坐懷不亂、冷靜分析、準確判斷以及善于安撫家屬，是我們所有醫務人員所應該努力掌握的！診斷思路處理程序遇見胸痛急性非創傷性胸痛救治規范流程救治規范流程第一步：評估和緊急處理（見流程圖1）第二步：根據癥狀、心電圖和心肌生化標志物明確診斷ACS者，見流程圖2，3院前和院中STEMI救治具體流程見流程圖2、流程圖3我國針對UA/NSTEMI患者診治具體流程請見流程圖2第三步：經上述檢查，

18、未發現明確病因，癥狀提示為ACS，進入ACS篩查流程。（見流程圖4）急性胸痛提示嚴重疾病，呼叫EMSEMS: 12導聯心電圖，12導聯無線心電傳輸系統 吸氧，監測血壓 建立靜脈通路 嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg 如BP90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室： 吸氧 心電、血壓監護 12導聯心電圖（如無） 抽血測心肌標志物、血氣分析、血常規、腎功、凝血像 床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動圖心肺復蘇生命體征穩定高級生命支持否癥狀提示為ACS(見附件表1)是否非心源性胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛

19、（心率110次/分，血壓5分鐘或含服NTG 1片無效呼叫EMS或直接急診就診EMS和急診室首先處理如下：備12導聯心電圖和12導聯無線心電傳輸系統10分鐘完成心電圖，心肌標志物檢查監測血壓、心率，吸氧建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如確診STEMI，推薦EMS院前溶栓對患者進行ACS治療方法介紹不能做PCI醫院能做PCI醫院，且D2B時間90min，可行直接PCI治療 溶栓，Door-to-needle時間30分鐘患者具有高危特征，胸痛發作3小時后就診，出血高危患者,預計轉院D2B時間90分鐘具有高危特征，溶栓后即刻轉院PCI預計D2B時間90min, 建議就近選擇醫院是

20、否ST段下移或T波倒置，持續胸痛，肌鈣蛋白陽性或血流動力學異常，確診UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI處理患者癥狀發作呼叫EMSEMS行心電圖檢查路徑1#含服硝酸甘油不超過2#EMS通知急診科有STEMI患者，如有可能傳送ECG，建立靜脈通路，抽血懷疑STEMI？是是急診科呼叫術者和導管室工作人員，一個電話啟動導管室確認已通知導管室人員到達，在30分鐘內準備路徑3#將患者直接轉運至導管室（轉運的患者）導管室最后檢查或書寫知情同意書開始PCI有PCI指征嗎？是否收入CCU患者到達急診科院前心電圖提示STEMI？ 急診科啟動治療簽署進行導管操作的知情同意書急診科與導管室聯系，準備運送患者急診科運送患者至導管室患者到達急診科，沒有院前心電圖急診科