1、支氣管擴張伴咯血病人的護理查房 溫海玲 2015-7-4支氣管擴張伴咯血病人的護理查房 溫海玲護理程序示意圖 評估 診斷 計劃 實施 評價護理程序示意圖 評估 診斷 計劃 實施 評價支氣管擴張定義：支氣管擴張是指直徑大于2mm的 支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞 引起的慢性異常擴張。 臨床特點：慢性咳嗽、咳大量膿痰和或 反復咯血支氣管擴張定義：支氣管擴張是指直徑大于2mm的 支氣管由于管量：可達數百毫升，與體位有關輕：10ml/天；中：10-150ml/天；重：150 ml/天味：有臭味 色：黃色或綠色 痰液有分層： 上層：泡沫；中層：粘液；下層： 壞死組織大量膿痰量：可達數百毫升，與體位有

2、關大量膿痰早期或干性支氣管擴張無異常肺部體征 典型肺部體征可聽到固定持久的濕羅音 有氣道痙攣或狹窄時可聽到哮鳴音 慢性者可見到杵狀指（趾） 營養不良、貧血等體征臨床表現（體征）早期或干性支氣管擴張無異常肺部體征 典型肺部體征可聽到固定持胸部X線檢查：軌道征早期肺紋理增多、增粗。典型者在粗亂肺紋理中有蜂窩狀透亮陰影或 卷發狀陰影，感染時內有液平。胸部CT檢查：柱狀擴張、成串成簇的囊樣改變。影像學檢查胸部X線檢查：軌道征早期肺紋理增多、增粗。典型者在粗亂肺紋理定義：是指喉部以下的呼吸器官出血經 咳嗽動作從口腔排出。分類： 痰中帶血、少量咯血100ml/d、 中等量咯血500ml/d或1次300ml

3、。咯血咯血患者李慧萍，女，49歲，自訴于2012年因受涼后出現咳嗽，無明顯規律性，咳黃綠色膿痰， 量較多，易咳出；伴咯血，呈鮮紅色，約20-40ml/日。在當地醫院診斷為“支氣管擴張”， 予以“抗感染、止血”治療后，癥狀漸漸好轉。 此后上述癥狀長期存在，且逐年加重，伴體重下降。多次因咯血收治我科，診斷為“支氣管 擴張伴咯血”，經“抗感染、止血、解痙、平喘”等治療好轉后出院。 2015年5月30日 患者因反復咳嗽，咳痰伴咯血3年余再發加重5天急診入院。入院后遵醫囑予抗感染、止血、解痙等完善相關檢查病情簡介（既往病史）患者李慧萍，女，49歲，自訴于2012年因受涼后出現咳嗽，無入院查體T36.5，

4、P95次 /分，R28次/分，BP100/60mmHg。神清，精神差，營養差， 心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹 軟，肝臟肋下3cm，質軟，無觸痛，未及包 塊，脾臟肋下未及。雙下肢無水腫。護理查體 入院查體T36.5，P95次 /分，R28次/分，BP10血常規 白細胞數目：2.28109/L，淋巴細胞比率：40.2%，單核細胞比率：2.8%，嗜酸性粒細胞百分比：0.30%，中性細粒胞數目：1.29109/L，紅細胞數目：2.581012/L，?血紅蛋白濃度：96g/L，血小板數目：92109/L胸部CT 改變。 示支氣管呈柱狀擴張的囊樣輔助檢查 血常規 白細胞數目：2.28109/L，淋

5、巴細胞比率：41、潛在并發癥：大咯血、窒息2、清理呼吸道無效：與痰多粘稠和無效咳嗽有關3、營養失調：低于機體需要量 與慢性感染導致機體 消耗和咯血有關4、焦慮：與疾病反復、個體健康受到威脅有關護理診斷（主要） 1、潛在并發癥：大咯血、窒息護理診斷（主要） 1、舒適的改變 與長期反復咳嗽有關2、有體液不足的危險 與咯血有關3、有發生壓瘡的危險 與長期臥床有關4、有便秘的危險 與長期臥床，身體虛 弱有關5、活動無耐力6、有感染的危險 與痰多粘稠、不易 排出有關其他護理診斷 1、舒適的改變 與長期反復咳嗽有關其他護理診斷 患者未發生大咯血和窒息保持患者住院期間的呼吸道通暢病人住院期間體重不減少一周內

6、患者焦慮情緒好轉護理目標 患者未發生大咯血和窒息護理目標 潛在并發癥：大咯血、窒息（1）床邊備齊急救設備（2） 絕對臥床休息 ，專人護理，保持口腔的清 潔、舒適（3）在床邊準備吸引器，鼓勵咳痰，保持呼吸道 的通暢。（4）飲食指導：少量咯血者宜進少量溫、涼流質 飲食，多飲水，高纖維素飲 食；大咯血者應禁食。（5）密切觀察病人咯血的量、顏色、性狀，生命 體征及意識狀態的變化（6）用藥護理：應用垂體后葉素，但靜滴時勿快。（7）窒息的搶救 體位：頭低腳高45俯臥位，頭 偏向一側 吸出血塊高濃度吸氧，開放靜脈通路準備氣管插管或氣管切開 護理措施潛在并發癥潛在并發癥：大咯血、窒息 護理措施潛在并發癥 體位

7、：頭低腳高45俯臥位，頭 偏向一側 吸出血塊高濃度吸氧，開放靜脈通路準備氣管插管或氣管切開 護理措施窒息的搶救 護理措施窒息的搶救清理呼吸道無效：與痰多粘稠和無效咳嗽有關（1）休息和環境：臥床休息，保持室內空氣 流暢（2）飲食護理：高熱量、高蛋白、富含維生 素（3）觀察痰液的量，顏色，氣味，靜置后是 否有分層。（4）體位引流（5）用藥護理：遵醫囑用藥 護理措施清理呼吸道無效清理呼吸道無效：與痰多粘稠和無效咳嗽有關 護理措施清理呼營養失調：低于機體需要量 與慢性感染導致機體消耗和咯血有關（1）告訴患者飲食治療的重要性（2）指導介紹高熱量、高蛋白、高維生素的食物種 類（3）保持患者的口腔清潔、舒適,及時清理病人咯 出的血痰及污染的衣物，被褥，創造整潔舒適的 就餐環境。 護理措施營養失調營養失調：低于機體需要量 與慢性感染導致機體消耗和咯血有關 焦慮：與疾病反復、個體健康受到威脅有關（1）告訴患者飲食治療的重要性（2）指導介紹高熱量、高蛋白、高維生素的食物種 類（3）保持患者的口腔清潔、舒適,及時清理病人咯 出的血痰及污染的衣物，被褥，創造整潔舒適的 就餐環境。 護理措施焦慮焦慮：與疾病反復、個體健康受到威脅有關 護理措施焦慮1疾病知識指導2生活指導3預防呼吸道感染4清除痰液健康指導 1疾病知識指導健康指導