1、小兒幽門肥厚的護理查房合肥職業技術學院第20組全體實習同學小兒幽門肥厚的護理查房合肥職業技術學院病史匯報1病情變化2實驗室檢查3護理診斷與護理措施4疾病相關知識5健康教育6主要內容病史匯報1病情變化2實驗室檢查3護理診斷與護理措施4疾病相關第1章病史匯報第1章病史匯報 姓名：張雨辰性別：女 年齡：23天民族：漢族體重：3270g出生地：淮南病史匯報 姓名：張雨辰病史匯報主訴: 父母代訴吃奶后嘔吐5-6天基本資料： 系G5P2，胎齡39周，羊水輕度渾濁 , 患兒生后混合喂養，吃奶可，二便正常，約5-6天前于小區育嬰店洗澡后出現喂奶1-2小時后嘔吐，為噴射性嘔吐，嘔吐物為未消化奶液，病程中無發熱、

2、咳嗽、流涕、激惹尖叫、抽搐，小便減少，大便3天未解。個人史： 出生時間：2017年8月16日10:15 出生史：第五胎，第二產，胎齡39周 分娩方式：剖宮產 羊水情況：量正常，輕度混濁既往史： 無病史匯報主訴: 父母代訴吃奶后嘔吐5-6天病史匯報第2章病情變化第2章病情變化病情變化：（1）體格檢查：T：36.7 P:155次/分 R：32次/分 體重：3270g 頭圍：35cm 身長：51cm（2）專科檢查：神清，反應差，哭聲弱，全身皮膚輕度黃染，未見皮疹及出血點，淺表淋巴結未及腫大，前囟平軟，口唇無紫紺，頸軟，呼吸32次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音，

3、腹軟，未觸及包塊，腸鳴音減弱12次/分，四肢肌張力可，擁抱反射存在，雙側巴氏征陽性。（3）患兒入院期間生命體征均正常，血氧飽和度波動在96%98%之間。病情變化：（1）體格檢查：T：36.7 P:155次患兒因我院腹腔彩超示：幽門管肥厚可能，即由PICU轉至我科，體檢，精神反應差，腹軟，稍膨，醫囑病重，spo2檢測，指測血糖q8h,左手帶留置針一根，局部無外滲紅腫。協助醫生床邊置胃管成功，胃管置入刻度30cm，予妥善固定，急診電解質查鉀3.2mmol/L,遵醫囑10%kcl3ml經胃管注入后夾管。患兒即刻嘔吐一次自口腔吐出胃管，立即清理嘔吐物，協助醫生重置胃管成功，并妥善固定，胃管置入刻度30

4、cm.小便自解，色清。患兒精神反應差，腹軟，補液暢，入睡。患兒精神反應差，口唇紅潤，腹軟，稍膨，胃管引流通暢，妥善固定置入刻度30cm,補液暢，予更換液體，遵醫囑補液小便自解，色清 。大便未解，入睡患兒術前準備完畢，12:30由值班醫生陪同接入手術室。患兒16:15返回病房，今日在氣管麻醉下行“小兒幽門環肌切開術”，安返病房，補液暢傷口干燥。胃管引流通暢，予妥善固定，置入刻度胃30cm.患兒清醒小便自解，色清。口唇紅潤腹軟，稍膨，補液暢入睡。9月9日9月109月11日9月13日患兒因我院腹腔彩超示：幽門管肥厚可能，即由PICU轉至我科，LOREM IPSUM DOLOR9月13日遵醫囑停禁食水

5、，改試飲水，以喂養指導，胃管暫夾管。遵醫囑停胃腸減壓，床位醫生進行床邊拔除胃管。患兒自解黃綠色稀便一次，量多，予肛周護理。患兒小便正常，自解大便2次。遵醫囑，停監護，停試飲水，改人工喂養，予少量多次喂養后無不適，予喂養指導小便正常，自解大便一次，補液暢。9月14日9月15日醫囑停病重，停監測血糖。LOREM IPSUM DOLOR9月13日患兒小便正常，自生命體征生命體征患兒插胃管的觀察及記錄日期9.99.109.109.119.129.139.13（14:30）名稱胃管胃管胃管胃管胃管胃管胃管性狀渾濁渾濁淡黃色渾濁渾濁渾濁夾管量（ml兒插胃管的觀察及記錄日期9.99

6、.109.109.119.第3章實驗室檢查第3章實驗室檢查實驗室檢查 1.B超檢查首選 該患兒B超示幽門管長度16mm. 寬14mm,肌層厚3.9mm4.6mm. 2.X線檢查 造影劑復方泛影葡胺20ml，征象為胃擴張；胃蠕動增強；幽門管細長如線狀，鳥嘴狀。實驗室檢查 1.B超檢查首選實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查輔助檢查電解質日期9.89.99.10鉀2.593.24.2鈉135.05134.896.1氯90.5086.496.1總鈣2.632.662.67輔助檢查電解質日期9.89.99.10鉀2.593.24.2日期9.99.109.119.129.139.149.15數值/單

7、位mmol/L4.74.4-5.33.3-5.43.0-5.34.6-6.33.6-6.04.2-5.4輔助檢查生化血糖日期9.99.109.119.129.139.149.15輔第4章護理診斷與護理措施第4章護理診斷與護理措施護理目標患兒24h尿量正常，皮膚彈性好，電解質平衡護理措施1.觀察引流液的量及性質，觀察患兒皮膚黏膜色澤及彈性，判斷失水程度，記錄24h尿量，監測電解質變化。2.建立靜脈通道，遵醫囑靜脈補液，維持水、電解質的平衡。3.監測實驗室化驗指標。水電解質酸堿平衡失調與患兒頻繁嘔吐有關。術前（9.9-9.12）護理問題護理評價9月10日血生化檢查電解質紊亂得到糾正。k:4.2mm

8、ol/l護理目標患兒24h尿量正常，皮膚彈性好，電解質平衡護理措施101040302Step 01Step 02Step 04Step 03護理目標患兒呼吸道無阻塞，生命體征平穩護理措施護理評價清理呼吸道無效與術后患兒意識不清，體位不當有關術后（9.129.16）護理問題1.麻醉清醒前去枕平臥，頭偏向一側,防止嘔吐誤吸。2.床邊備氧氣，吸引器，監護儀。3.術后監測脈搏、血氧飽和度，每小時記錄一次。4.觀察患兒呼吸、口唇顏色、有無痰鳴音，及時清除呼吸道的分泌物。9月16日患兒出院，術后呼吸道通暢，無不適。01040302Step 01Step 02Step 04S01040302Step 01S

9、tep 02Step 04Step 03護理目標胃管在拔管前未發生意外脫管現象。護理措施1.觀察胃管置入的深度，予以妥善的固定。2.交代家屬胃管的重要性，及其護理的注意事項，按時抽取胃液，保持有效的胃腸減壓。3.護理人員密切觀察患兒的胃管情況，防止胃管盤旋在口中。護理評價9月13日，遵醫囑停胃腸減壓，胃管拔出，術后未見脫落。有管道滑脫的危險與患兒年齡小自制力差，頻繁嘔吐、胃腸減壓不足有關術后（9.129.16）護理問題01040302Step 01Step 02Step 04S01040302Step 01Step 02Step 04Step 03護理目標患兒的營養狀況得以維持，各項指標正常護

10、理措施護理評價營養失調：低于機體的需要量與術后禁食水，攝入不足有關術后（9.129.16）護理問題1.嚴密監測體重、腹圍及各項生化指標。2.禁食期間遵醫囑給予靜脈營養支持。3.予以飲食指導。9月16日患兒出院，各項檢查指標基本正常。01040302Step 01Step 02Step 04S01040302Step 01Step 02Step 04Step 03護理目標術后患者沒有出現低血糖，切口感染等并發癥，生命體征平穩，未訴不適。護理措施1.注意觀察患者傷口有無滲液，滲血，患者的生命體征，有無傷口疼痛等不適。3.遵醫囑合理使用抗生素。4.遵醫囑Q8h測血糖。護理評價9月15日停測血糖，并發

11、癥尚未發生。潛在并發癥切口出血，低血糖，傷口感染術后（6.6-6.10）護理問題01040302Step 01Step 02Step 04S第章5疾病相關知識第章5疾病相關知識定義：小兒先天性幽門肥厚是由于幽門環肌增生、肥厚而引起的不完全腸梗阻。它是一種新生兒期極為常見的上消化道畸形。男女比例為4：1。癥狀為頻繁嘔吐、慢性脫水及營養不良。概 述定義：小兒先天性幽門肥厚是由于幽門環肌增生、肥厚而引起的不完確切病因不明，可能與以下因素有關1.遺傳因素2.神經功能結構異常3.肌肉功能性肥厚4.血中胃泌素升高5.其它如孕期有吸煙史等 確切病因不明，可能與以下因素有關 1.生后2-3周出現典型癥狀：進行

12、性加重的頻繁嘔吐胃內容物（不含膽汁） 2.脫水、營養不良、低鉀低氯性堿中毒3.典型體征：胃蠕動波、右上腹可觸及橄欖樣腫塊 臨床表現2022/10/3 1.生后2-3周出現典型癥狀：進行性加重的頻繁嘔吐胃內X線檢查：必要時進行。常用稀鋇或泛影葡胺。征象為胃擴張；胃蠕動增強；幽門管細長如線狀、雙軌樣或鳥嘴狀；胃排空延遲. B超：首選。診斷標準：幽門肌厚度大于或等于4mm,幽門直徑大于12mm，幽門管長度大于15mm 輔助檢查. 輔助檢查治 療 外科治療：開腹或腹腔鏡下幽門環肌切開術治 療 護理診斷脫水與丟失過多，攝入不足有關電解質紊亂營養失調：低于機體需要量有窒息的危險與頻繁嘔吐，上腹部脹痛不適有

13、關有術后感染的危險與營養差，抵抗力低下有關與長期劇烈嘔吐，致胃酸丟失過多有關。與嘔吐頻繁，患兒反應差，吞咽能力弱有關護理診斷脫水與丟失過多，攝入不足有關電解質紊亂營養失調：低于飲食管理 指導家屬少量多次，抱起喂奶，嚴防嘔吐誤吸。對喂奶后頻繁嘔吐的患兒，應禁食水，置胃管。呼吸道管理 床邊常規備氧氣、吸引器；密切觀察精神反應、呼吸情況、口唇顏色；有無嘔吐，嘔吐的次數性質及量；對一般情況較差、可疑嘔吐誤吸者及時預防性吸痰。對置胃管者，保證有效的胃腸減壓。 洗胃 胃粘膜充血水腫或行鋇餐造影者，常規生理鹽水洗胃，一天1-2 次。護理措施飲食管理 指導家屬少量多次，抱起喂奶，嚴防嘔吐誤吸。對補液 注意保持

14、有效的靜脈通道，準確掌握滴速，嚴防液體輸入不足或過多發生脫水或肺水腫。預防感染 在箱內給患兒擦洗時仔細檢查全身皮膚情況，檢查眼、耳、鼻有無分泌物，加強口腔護理，用 1%-4%碳酸氫鈉擦洗口腔，并注意棉花不要殘留口中，預防鵝口瘡發生。每次更換尿褲后，用溫水擦洗臀部涂， 預防紅臀、 糜爛。定期更換切口敷料， 操作應輕柔，嚴格執行無菌技術。每天更換溫箱中水槽水1次 ， 執行消毒隔離制度 ，嚴格遵守無菌操作， 治療與護理患兒前后洗凈雙手，防止交叉感染。癥狀護理 密切觀察進食后有無嘔吐、腹脹，及排便情況。觀察切口有無滲血、滲液，保持切口清潔干燥。注意保暖，防止感冒，預防肺部并發癥。護理措施補液 注意保持

15、有效的靜脈通道，準確掌握滴速，嚴防液體第6章健康教育第6章健康教育健康教育1. 指導患兒家屬要注意飲食護理，精心喂養，加強營養，增強患兒的抵抗力，保持大便的通暢。2. 出院后要遵醫囑用藥。3. 加強切口的護理，出院7天后傷口沒有感染等情況即可去除，5-7天后才可以接觸水。4. 注意保暖，防止受涼。5. 定期門診隨訪，復查。健康教育1. 指導患兒家屬要注意飲食護理，精心喂養，加強營養THANKSLOREM IPSUM THANKSLOREM IPSUM 護理記錄書寫要求 護理記錄書寫要求 2019年9月1日起衛生部頒布的醫療事故處理條例明確規定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單

16、、醫學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。 2019年9月1日起衛生部頒布的一患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規范護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真 實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。 各眉欄項目、頁數逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一患者護理記錄書寫原則護理記錄書寫要

17、求使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內據實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。護理記錄書寫要求使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19

18、 10AM，以后只寫6-20 時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記 錄，連貫有序，體現護理記錄的連續性護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方 法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩、一夜睡眠尚可等均為不規范用語，如需描述應記錄具體數值。護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施

19、護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執行的醫囑寫在護理記錄中，非執行人員不能代為記錄。護理記錄應反映護理人員對患者的連續性整體的病情觀察及效果評價。當發現病情變化時應及時記錄。 2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記 錄入院至出院連續性 從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發展和轉歸。各班交接的連續性護理記錄內容的連續性 入院至出院連續性 從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫療記錄相一致。診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內容（藥名、劑量、用法、給藥時

20、間、用藥后反應等）應與醫療記錄、醫囑內容一致。根據醫囑、病情及護理常規的內容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫囑單等相關內容保持一致。護理記錄描述的內容與醫療記錄相關，如醫療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫囑給予相應治療及護理措施等內容。 病歷是由醫護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫療記錄相一致。4.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、

21、動態觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發生突發事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式一級護理中對病情不穩定患者，每班應有病情小結，對病情較穩定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。二級護理中對病情穩定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重

22、患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內完成。記錄內容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執行醫囑等情況。并要求三班連續性。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術患者護理記錄，有以下幾種。術前記錄:一般在術前1日記錄。 記錄內容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題

23、。（開出手術醫囑后，三班觀察并記錄）術后記錄: 患者返回病房處置后應立即記錄。 記錄內容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據病情變化隨時記錄） 4.手術患者護理記錄，有以下幾種。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉科原因做好病情小結。（按患者入院基本要求記錄，如轉入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前12天對即將出院患者進行出院指導，記錄內容包括患者一般情況、住院天數、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等

24、。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監護病房可根據其監護的特殊需要設重癥監護記錄單。2.對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，如病情穩定，每班可以記錄12次。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括3.患者一旦發生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據相關專科的護理

25、特點，詳細描述其生命體征、意識狀態、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內據實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經過及死亡時間。3.患者一旦發生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am7pm用藍色水筆畫橫線總結12h出入量，在橫

26、線下病情記錄欄內用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內用紅色水筆總結當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數據、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀情況的資料。 護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護

27、理過程，使護理記錄更切實際。 四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環境改變有關 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml 患者返回病房患者主訴心情好 與化療引起

28、的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態良好 例：護理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并 要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內容、尚未實施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫 1床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化 2囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態 3定時更換舒適體位，保持舒適狀態（抬高床頭45） 4按需給予吸氧（持續氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰 要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也條例規定“在特殊情況下，為了

29、爭取時間采取口頭醫囑，護士應復誦一遍醫生確認無誤，護士可執行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發生醫療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據。條例規定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫囑，護士應復條例中規定“在發生醫療事故爭議時，醫患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術、用藥等措施提出異議。條例中規定“在發生醫療事故爭議時，醫患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題 (現存問題、高危問題、合作性問題） 采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陰性體征，為

30、舉證資料作以支持。 五、護理記錄的陳述要以存在問題 (現存現存問題：病人主訴發燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8，遵醫囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8，安靜入睡。高危問題：內引流術后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫生遵醫囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色。現存問題：病人主訴發燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-13 10Am 患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM 由家屬陪同步行入院。二級護理，指導患者半流質并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥