1、5.新生兒室護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4.重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因?qū)嵉梅?.重癥醫(yī)學(xué)科布局合理 ，要有人員流動(dòng) 和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向 ，以設(shè)置不同的 進(jìn)出通道；病房配置設(shè)備設(shè)施符合規(guī)范 要求。現(xiàn)場查看一項(xiàng)不符合要求扣1 分2.按實(shí)際收治病人數(shù) ，合理配置護(hù)理人 員，ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于 2.5-3.1，對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào) 8查看資料查看現(xiàn)場低于比例不得分3.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度 、崗位職 規(guī)范。8查看資料無不得分4.有保障常用儀器 、設(shè)備和搶救物品使 用的制度與流程 ，專人負(fù)責(zé)儀器、設(shè)備 維護(hù)與保養(yǎng)，急救儀器處于備用完好狀 態(tài)，并有維護(hù)檢測登記

2、記錄。查看資料查看現(xiàn)場一項(xiàng)不符合要求扣1 分5.加強(qiáng)對特殊藥品管理 ，對麻醉藥品、 精神藥品、醫(yī)用毒性藥品等有嚴(yán)格管理 制度，實(shí)行專柜、專鎖、專人管理，嚴(yán) 格交接班，用后及時(shí)登記補(bǔ)充。查看資料查看現(xiàn)場一項(xiàng)不符合要求扣1 分6.定期對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP) 的 發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感 染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率 、重 癥病人壓瘡發(fā)生率 、各類導(dǎo)管管路滑脫 與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等指標(biāo)進(jìn) 行分析，改進(jìn)質(zhì)量。查看資料查看現(xiàn)場一項(xiàng)未落實(shí)扣2分7.各種引流管、導(dǎo)管位置正確、固定妥 善、通暢定時(shí)更換；管道標(biāo)識醒目，注 明管道名稱、置管時(shí)間、更換時(shí)間等； 按時(shí)記錄出入液量。8查看現(xiàn)

3、場一人一項(xiàng)不符合要求 扣1分；發(fā)現(xiàn)家屬排 引流液、記錄出入水 量該項(xiàng)不得分8.有防范意外傷害事件的措施與處置突 發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；有針對危重病人病情 變化的風(fēng)險(xiǎn)評估如：跌倒、墜床、壓瘡 、管路滑脫，并制定安全防范措施。查看資料查看現(xiàn)場一項(xiàng)不符合要求扣1 分9.護(hù)理人員應(yīng)具備對危重病人護(hù)理常規(guī) 及搶救技能、生命支持、設(shè)備操作、病 人病情評估與緊急處置能力 ，并定期經(jīng) 過危重病人護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn) 、考 核，合格后方可獨(dú)立上崗； 護(hù)理員、保 潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。8查看資料現(xiàn)場抽查一人一項(xiàng)不符合要求 扣1分10.按危重病人的護(hù)理常規(guī)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù) 理和專科護(hù)理，有臨床護(hù)理技術(shù)操作常 見并發(fā)癥的

4、預(yù)防與處理規(guī)范。現(xiàn)場查看訪談病人一項(xiàng)未落實(shí)扣2分11.對重癥病人要定期進(jìn)行護(hù)理查房 、 護(hù)理病例討論，對疑難護(hù)理問題組織護(hù) 理會診。8查看相關(guān)資 料一項(xiàng)未落實(shí)扣1分檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因?qū)嵉梅?.新生兒室布局合理 ，環(huán)境適宜、安 全，符合院內(nèi)感染管理及新生兒護(hù)理管 8現(xiàn)場查看不符合要求扣5分2.有新生兒安全管理制度 、工作流程、 護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流 查看資料一項(xiàng)不符合要求扣1 分3.新生兒室實(shí)施責(zé)任制護(hù)理 1名護(hù)理人 員負(fù)責(zé)6名普通患兒或3名重癥患 兒；新生兒監(jiān)護(hù)病房護(hù)患比為 1.5- 現(xiàn)場查看每超過2名普通患兒 或1名重癥患兒扣3分4.新生兒病室100%使用腕

5、帶識別新生兒 身份，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行診療 、護(hù)理過程 中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行患兒身份識別 ，在進(jìn)行治 療活動(dòng)或轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科交接時(shí)，要有患兒 識別措施?，F(xiàn)場查看一項(xiàng)不符合要求扣1 分5.定期對新生兒護(hù)理人員培訓(xùn)與考核， 護(hù)理人員知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容 與履職要求。8訪談護(hù)士查看資料一人無考核或不知曉 扣1分6.洗手和干手設(shè)施完好 ，護(hù)理人員洗手 符合規(guī)范要求，洗手正確率達(dá)100%，定 期對工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測 ，并達(dá)標(biāo)。抽查醫(yī)務(wù)人 員一人不符合扣2分7.實(shí)施預(yù)防和控制感染的措施 ，確?；?兒安全，新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴以及 沐浴時(shí)的患兒浴巾 、衣被等用物消毒規(guī) 范，定期監(jiān)測?，F(xiàn)場查看 查看監(jiān)測記 錄一項(xiàng)

6、不符合扣5分8.新生兒沐浴環(huán)境安全 、適宜，水溫保 持恒溫，防止患兒燙傷、墜床等意外事 件發(fā)生?，F(xiàn)場查看不符合要求扣5分9.在實(shí)施動(dòng)靜脈穿刺 、中心靜脈置管、 留置臍動(dòng)脈及臍靜脈 、足跟采血、留置 胸腔引流管等侵入性操作時(shí) ，嚴(yán)格無菌 操作，定期對穿刺部位維護(hù)及護(hù)理?，F(xiàn)場查看一處不符合要求扣3 分10.高危新生兒和疑似傳染病的新生兒 采取隔離措施，標(biāo)識清晰，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù) 8查看記錄現(xiàn)場查看一項(xiàng)不符合要求扣1 分11.開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) ，及時(shí)向患兒家 屬提供病情信息 ，做好健康教育；執(zhí)行 侵入性操作前嚴(yán)格實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)告知 ，確保 患兒安全。6查看記錄現(xiàn)場查看一項(xiàng)不符合要求扣1 分6.血液透析室護(hù)理質(zhì)量

7、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因?qū)嵉梅?.血液透析室設(shè)置符合規(guī)范 。布局和流 程能滿足工作需要 ，符合醫(yī)院感染控制 要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū) ，血液透析 是設(shè)置4個(gè)以上透析單元?，F(xiàn)場查看一項(xiàng)不符合要求扣1 分2.每臺血液透析機(jī)至少配置0.4名護(hù) 士，并有崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉其履 職要求，有處理緊急意外情況和病人并 發(fā)癥的能力?，F(xiàn)場查看查看資料一人一項(xiàng)不符合要求 扣2分3.血液透析機(jī)符合國標(biāo)要求 ，有操作運(yùn) 行和維修記錄；建立透析設(shè)備檔案 ，對 透析設(shè)備進(jìn)行日常維修 ，保證透析機(jī)及 其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行 ，設(shè)備使用與維 護(hù)有記錄。8查看資料一項(xiàng)不符合要求扣2 分4.血液透析室無菌

8、物品必須一人一用一 滅菌；盡量使用一次性透析器 ，如透析 器復(fù)用應(yīng)專人專用 ，透析管一次性使 用；透析治療室和透析準(zhǔn)備間每日進(jìn)行 空氣消毒，每月做空氣培養(yǎng)監(jiān)測 1次， 空氣培養(yǎng)細(xì)菌計(jì)數(shù)500cfu/m3；每月 做反滲水細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測 1次，要求細(xì)菌 計(jì)數(shù)200cfu/ml；每3個(gè)月檢測內(nèi)毒素 1次，要求內(nèi)毒素2EU/ML；根據(jù)軟水 的使用量定期再生?，F(xiàn)場查看未專人專用此項(xiàng)不得 分；未定期監(jiān)測每項(xiàng) 扣2分5.有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與 執(zhí)行的流程；透析液的存放及配制有操 作常規(guī)，符合要求。8現(xiàn)場查看查看資料一項(xiàng)不符合要求扣1 分6.水處理設(shè)備符合國標(biāo)要求 ，有設(shè)備檔 案與記錄；反滲水供應(yīng)線路

9、上不設(shè)開放 式儲水裝置，防止二次污染的措施； 有 操作運(yùn)行和維修記錄?，F(xiàn)場查看查看資料一項(xiàng)不符合要求扣2 分7.各種透析器材符合國家標(biāo)準(zhǔn) ，存放在 符合條件的庫房內(nèi) ，有提取使用流程與 登記制度，使用前認(rèn)真檢查 ，無過期、 破損現(xiàn)象，記錄相關(guān)的不良反應(yīng) ，并有 應(yīng)對處理流程?，F(xiàn)場查看一項(xiàng)不符合要求扣2 分8.有緊急意外情況 (停電、停水、火災(zāi) 、地震等) 的處理預(yù)案；有常見并發(fā)癥 (透析中低血壓、透析器反應(yīng)、心律失 常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破 膜、體外循環(huán)凝血等) 的緊急處理流 程，對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練 (至 少每年1次) ，有記錄，有討論與評價(jià)。8查看記錄現(xiàn)場查看一項(xiàng)不符合要求

10、扣1 分9.醫(yī)院對透析器復(fù)用有管理制度和流 程，病人知情同意有明確的規(guī)定。8現(xiàn)場查看訪問病人一項(xiàng)不符合要求扣2 分10.按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例對醫(yī)療 廢物進(jìn)行正確分類和處理； 廢液排入污 水處理系統(tǒng)；定期對反滲機(jī)和供水管路 進(jìn)行消毒和沖洗 ，沖洗后檢測消毒劑殘 留量，有記錄。8現(xiàn)場查看一項(xiàng)不符合要求扣2 分11.為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) ，開展透 療相關(guān)健康教育 ，密切觀察病情， 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行合理有效 的干預(yù)，確保病人安全?，F(xiàn)場查看 訪談病人和 家屬一項(xiàng)不符合要求扣1 分7.消毒供應(yīng)中心護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因?qū)嵉梅?.消毒供應(yīng)中心應(yīng)相對獨(dú)立 ，建筑布局

11、 合理，周圍環(huán)境清潔，無污染源，工作 區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。現(xiàn)場查看一處不符合要求扣2 分2.規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健 全，建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度 ，根據(jù) 需要及時(shí)改進(jìn)工作。查看資料一項(xiàng)不符合要求扣2 分3.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度， 有監(jiān)測記錄；專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作； 清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo) 準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯 要求。抽查無菌包 查看資料一項(xiàng)不符合要求扣3 分4.配置有基本消毒滅菌設(shè)備 、設(shè)施，設(shè) 備符合相關(guān)技術(shù)規(guī)范要求； 消毒員須崗 前技能培訓(xùn)，并持證上崗?，F(xiàn)場查看查看資料一項(xiàng)不符合要求扣1 分；無證上崗扣5分5.應(yīng)采取集中管理的方式 ，對所有需要 消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械 、器 具和物品由消毒供應(yīng)中心回收 ，集中清 洗、消毒、滅菌和供應(yīng)，為臨床提供24 小時(shí)保障服務(wù)?，F(xiàn)場查看一項(xiàng)不符合要求扣2 分6.醫(yī)院后勤部門保障物資 、水電氣供 應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障 時(shí)，能夠及時(shí)處理。6查看資料缺項(xiàng)不得分7.建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度， 根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識， 確保