1、癌痛的規范化藥物治療內 容癌痛治療現狀規范化疼痛處理原則癌痛的規范化藥物治療癌痛治療的新視角2000年衛生部調研顯示，癌痛發生率為51-61%，2006年姑息學會、麻醉學會疼痛專業委員會聯合疼痛調研結果顯示癌痛發生率為44% 癌痛是不愉快的感覺，經常與神經性損傷有關癌痛是一個損毀性的過程，是軀體內的疼痛感覺系統和疼痛消除系統失去了平衡癌痛不能幫助病人生存癌痛是一種疾病，需要規范化治療研究表明，癌痛治療有助于延長患者生存期鎮痛治療的現狀2005IASP大會報告：World still in pain!規范化疼痛處理（Good Pain Management,GPM)20世紀末由美國疼痛學會提出2

2、001年在中國由腫瘤、麻醉、藥物依賴專家共同討論，首次在國內提出是三階梯治療發展實踐的總結目標：達到最大鎮痛效果和最小副作用的平衡規范化疼痛處理（Good Pain Management,GPM)目標：有效消除疼痛最大限度減少藥物不良反應把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最小全面提高患者的生活質量藥物治療癌痛的基本原則明確診斷疼痛原因、性質、部位、影響因素評估疼痛強度，病人和家屬有權參與評估按疼痛強度的變化調整治療方案盡可能長時間的采用非介入治療按時給藥癌痛的規范化藥物治療持續性疼痛定時用藥突發性疼痛時間癌痛的組成癌痛的組成疼痛類型特 點相應的治療藥物持續性疼痛(background pain)持

3、續存在(occurs with ordinary activity such as moving in bed)長效阿片類藥物突發性疼痛Breakthrough pain無規律突然發作from a well controlled background pain.(Pain may be related to more vigorous ordinary activity such as walking or mild exercise)即釋類阿片藥物輕度疼痛一線藥物二線藥物或當疼痛控制不佳時難治性疼痛椎管內使用阿片類 可樂定 局麻藥選擇性神經阻滯神經毀損術氯胺酮完全鎮靜阿片類持續性疼痛持續釋放

4、（長效）突發性疼痛即釋（短效） NSAIDs輔助性藥物撲熱息痛阿司匹林輔助性藥物改良后的癌痛階梯治療方案: 衛生部指導原則中的三階梯： (一)首選無創途徑給藥 (二)按階梯給藥 (三)按時用藥 (四)個體化給藥 (五)注意具體細節 NCCN癌痛治療指導原則：持續性疼痛的治療當前24小時所需阿片類藥物劑量穩定時，即考慮將短效阿片類藥物轉換為控緩釋阿片控制慢性持續性疼痛。Consider converting from short acting opioids to sustain released opioids for control of chronic persistent pain wh

5、en 24 h opioids requirement is stable. 口服控緩釋嗎啡、口服羥考酮控釋片、芬太尼透皮貼劑非甾體類抗炎藥環氧化酶(COX) 是花生四烯酸生成前列腺素過程的第一個催化酶NSAIDS藥物對COX-1的選擇性抑制可導致胃腸道, 腎臟的不良反應COX-2的選擇性抑制發揮解熱,鎮痛和抗炎的作用，但也可導致心血管和腎臟副作用臨床注意事項均有封頂效應止痛封頂效應消炎效應90%以上不同時間兩種藥，但一種無效，另一種可能有效藥名劑量日限量阿司匹林5001000mg/46h6g撲熱息痛6501000mg/6h4g雙氯芬酸25100mg/6h布洛芬400500mg/6h3.2g舒

6、林酸150200mg/12h400mg非諾洛芬200400g/46h3.2g非甾體類抗炎藥弱阿片藥弱阿片類藥物也是阿片受體結合，但不是100%飽和結合.復合制劑由于非甾類抗炎藥的存在，有封頂效應和相關的副反應強阿片類藥物同等劑量下的療效相比藥名強度作用時間（h）嗎啡14嗎啡SR1812芬太尼TTS706072美沙酮3.468度冷丁0.123阿片類藥物對疼痛患者產生的作用一般作用鎮痛鎮靜惡心便秘長期使用后產生生理性依賴偶爾產生敏感，焦慮耐受極少發生呼吸抑制成癮過敏反應嗎啡的部分局限因素引起組胺釋放，可能導致支氣管痙攣、低血壓脂溶性低，經粘膜和經皮吸收不佳代謝產物有活性和潛在毒性 3-葡萄糖醛酸嗎

7、啡(M-3-G)? 神經興奮性, 耐受性, 痛覺過敏, -受體拮抗作用6-葡萄糖醛酸嗎啡 (M-6-G)? 鎮靜, 肌陣攣慢性疼痛治療的“新”藥近幾十年，尚無新的、有突破性的化合物研發出來，還是以受體激動劑為主的阿片類藥物藥物的劑型研發有很多突破性的進展治療神經病理性疼痛的新藥慢性疼痛治療的“新”藥非阿片類藥物抗驚厥藥物抗抑郁藥物局部給藥阿片類藥物即釋口服藥物控釋口服藥物：氫嗎啡酮、羥嗎啡酮透皮劑型藥物骨架擴散型芬太尼透皮貼劑PCA貼劑多模式平衡鎮痛配方及通安理想的阿片類鎮痛藥物的評價標準高選擇性，強效鎮痛作用給藥方式無創, 方便起效時間短用藥間隔時間長，峰谷比低代謝完全，代謝產物無毒副作用不

8、良反應少，程度輕藥理學特點受體效 應激動藥物芬太尼嗎啡杜冷丁納洛酮1 脊髓上鎮痛、欣快感、依賴性 2呼吸抑制、心率減慢、胃腸活動減少 脊髓鎮痛、鎮靜、縮瞳、輕微呼吸抑制 煩躁、瞳孔散大、幻覺、心率增快、血壓升高 芬太尼是受體的高選擇性興奮藥藥物的代謝產物多瑞吉療效優于口服緩釋嗎啡 多瑞吉安全性優于口服緩釋嗎啡多瑞吉便秘發生率最低阿片類藥物的不良反應及處理消化系統直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）和作用于腦干相關部為的阿片受體通過植物神經調節產生作用是產生頑固性便秘的原因藥物刺激延髓化學感受器；體位性低血壓和藥物直接作用于胃腸道是產生惡心、嘔吐的原因心血管系統可使心動過緩，不抑制心肌收縮

9、力，大劑量下不引起組胺釋放，一般不影響血壓阿片類藥物的不良反應及處理泌尿系統影響抗利尿激素的釋放和尿道平滑肌痙攣是尿量減少，尿潴留發生的原因中樞神經系統縮瞳作用呼吸抑制通常發生在藥物過量或合并使用鎮靜劑時疼痛和強刺激是阿片藥物的天然拮抗劑阿片類藥物抑制呼吸中樞對二氧化碳的反應性吸氧可避免致死性呼吸抑制；納絡酮0.1-0,2mg靜注，4-6小時后重復使用上述劑量多瑞吉不良反應少且輕便秘主要由于外周阿片受體激動引起，芬太尼透皮貼劑使用后的中樞濃度與腸道濃度相仿（1：1.1-1.2)，而口服嗎啡為1:3.4，多瑞吉便秘發生率為口服嗎啡的1/2-1/3，因此有首選無外周副作用的阿片類藥物的理論癌痛患者的權利陳述疼痛完善鎮痛受到尊重得到心理和精神上的支持知情權規范地使用阿片類鎮痛藥物選擇鎮痛效果強、副反應少、長效的藥物正確的使用方法使得藥物充分發揮療效根據疼痛強度快速滴定，達到適合病人的個體化劑量，充分鎮痛三階梯原則是普及教育的基礎，但需與時俱進正大光明地使用阿片類止痛藥需克服的誤區：