1、二級綜合醫(yī)院評審資料目錄第五章第一節(jié) 確立護理管理組織體系評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1有在院長或副院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織體系，對護理工作實施目標(biāo)管理。C1.有在醫(yī)囑或副院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標(biāo)管理。C2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。C11醫(yī)院護理管理目標(biāo)C1-2 關(guān)于調(diào)整醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會的決定C1-3 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)會議記錄C2-1 護理管理組織結(jié)構(gòu)圖C2-2 全院各病區(qū)護理崗位分布C2-3 各級護理管理人員資質(zhì)，崗位職責(zé)，工作標(biāo)準(zhǔn)C2-4 護理部主任崗位職責(zé)C2-5 各科護士長崗位職責(zé)C2-6 護理部干事崗位職責(zé)C2-7 護理部督導(dǎo)崗

2、位職責(zé)C2-8 護理部質(zhì)控組成員名單B1.落實崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護理管理者有考核。B1-1醫(yī)院護士長目標(biāo)管理責(zé)任書B1-2科護士長考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄B1-3科副護士長考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄A1.護理管理體系慣性有效運行。 A1-1 科室護理行政查房記錄詳見護理行政查房記錄資料盒A1-2全院護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查記錄詳見護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料盒A1-3 2023年護理管理委員會會議記錄詳見會議記錄本A1-4 2023年護理部工作方案，總結(jié)A1-5 2023年護理部工作方案科室：護理部 責(zé)任人：第五章第一節(jié) 確立護理管理組織體系評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度方案和年度

3、總結(jié)。C1.有護理工作中長期規(guī)劃、年度方案，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理開展方向一致。C2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、方案的主要內(nèi)容。C1-1醫(yī)院“十二五規(guī)劃C1-2 護理部“十二五開展規(guī)劃C1-3醫(yī)院2023年工作方案C1-4醫(yī)院2023年護理部工作方案C2-1 護理部對全院護士的培訓(xùn)記錄護理部規(guī)劃、方案B1.有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度方案并有總結(jié)。B1-1 護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案B1-2 通海秀山醫(yī)院護士培訓(xùn)考核制度B1-3 2023年護理人員培訓(xùn)方案B1-4 2023年護理人員外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄B1-5 2023年護理部工作總結(jié)B1-6 2023年護理部工作總結(jié)B1-7 2023年一、二

4、、三季度護理質(zhì)量持續(xù)檢查分析報告B1-8 護理部夜查房護士長分組名單B1-9 護理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)組人員名單A1.有對規(guī)劃和方案落實中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，到達(dá)持續(xù)改進(jìn)護理工作。A1-1 護理部護理質(zhì)量檢查整改通知A1-2 護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查分析A1-3 2023年護理質(zhì)量與平安管理委員會會議記錄詳見會議記錄本A1-4 2023年上半年院內(nèi)難免壓瘡分析報告A1-5 護理部2023年上半年培訓(xùn)分析A1-6 護理部2023上半年理論考試情況分析A1-7護理部2023年上半年護理操作培訓(xùn)分析報告第五章第一節(jié) 確立護理管理組織體系評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1執(zhí)行二級護理部護士長護理管理組織體系

5、C1有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級護理部-護士長護理管理。C1-1醫(yī)院護理管理體系工作方案及措施C1-2 關(guān)于調(diào)整醫(yī)院護理管理組織體系的通知C1-3 護理管理組織結(jié)構(gòu)圖C1-4 護理部主任、副主任、科室護士長聘任文件B1二級護理部-護士長護理管理組織體系，有效運行。B1-1 護士長考核表及考核記錄B1-2 護理部行政查房記錄B1-3 護理管理二級質(zhì)控的管理職責(zé)及實施方法B1-4 2023年 月護理持續(xù)改進(jìn)檢查記錄A1與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。A2對開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級護理部-科護士長-護士長護理管理組織體系。A1-1 ?關(guān)于成

6、立護理日常工作協(xié)調(diào)組織的通知?A1-2 ?醫(yī)院后勤保障部門支持系統(tǒng)的通知?A1-3 2023年護理部聯(lián)席會議記錄第五章第一節(jié) 確立護理管理組織體系評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.2按照?護士條例?的規(guī)定，實施護理管理工作。.2按照?護士條例?的規(guī)定，實施護理管理工作。C1 按照?護士條例?的規(guī)定，制定相關(guān)制度。C2 依法執(zhí)行護士準(zhǔn)入制度。C1-1 ?護士條例?C1-2 護理人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度C1-3 各級護理人員專業(yè)資質(zhì)審核制度 C1-4 護理部工作制度C1-5 護理人員崗前培訓(xùn)制度C1-6 護理人員繼續(xù)教育制度C1-7 護理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度C1-8 護士分層級管理制度C1-9 護士

7、崗位管理制度C1-10醫(yī)院合同制聘用護士管理方法C1-11醫(yī)院護士績效考核方案C1-12 護士崗位職責(zé)與崗位說明書C1-13 新進(jìn)護士培訓(xùn)方案C1-14 護理人員獨立值班申請C1-15獨立值班護士管理方法C1-16 疾病護理常規(guī)見相關(guān)資料盒C1-17 護理應(yīng)急預(yù)案見相關(guān)文件盒C1-18 護理技術(shù)操作規(guī)程見材料、已發(fā)放到科室C1-19醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員平安防范制度C2-1 護理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單B1.職能護理部、人事部門等部門對?護士條例?執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。B1-1、醫(yī)院護理人力資源調(diào)配制度B1-2 2023年醫(yī)院護理人員培訓(xùn)方案B1-3 新進(jìn)護士輪轉(zhuǎn)考核表B1-4 護理部培訓(xùn)督導(dǎo)記錄護

8、士條例、職業(yè)準(zhǔn)入、護理技術(shù)操作培訓(xùn)、考核資料A1.對落實中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。A1-1 護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄詳見資料盒A1-2 全院護理人員職業(yè)注冊審核時間檢查記錄A1-3 護理人員延期注冊、變更注冊審核表第五章第一節(jié) 確立護理管理組織體系評審標(biāo)準(zhǔn) 評價要點支持資料.1 建立護士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作標(biāo)準(zhǔn)。C1.建立護士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護理模式，有工作方案與具體措施。C2.護士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。C3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案。C1-1醫(yī)院責(zé)任制整體護理工作方案及具體實施。C1-2醫(yī)院護理崗位說明書。C

9、2-1醫(yī)院護士分層管理方案。C2-2護理部護理人員崗位職責(zé)培訓(xùn)，考核記錄。C2-3 護理部對護理人員崗位職責(zé)督查記錄。C3-1護士檔案信息表詳細(xì)信息見全院護理人員檔案資料盒。B1.有責(zé)任制整體護理工作標(biāo)準(zhǔn)明示。B2.科室能定期自查、分析、整改。B3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反響和整改意見。B1-1醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理效勞標(biāo)準(zhǔn)。B1-2 各類護士培訓(xùn)考核記錄B1-3 各科室護士分級培訓(xùn)記錄B1-4 各科室護士資歷信息表B1-5 各科室排班表B2-1 門診部2023年 季度護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)分析報告。B2-2 手術(shù)室2023年 季度護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)分析報告。B2-3 婦產(chǎn)科1-4樓2023

10、年 季度護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)分析報告。B2-4 新生兒科科2023年 季度護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)分析報告。B3-1 2023年 月護理部督導(dǎo)檢查記錄詳見護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料盒。A1.有事實證明落實“護士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護理工作取得成效。A2.對存在問題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。A1-1. 2023年全院住院病人滿意度調(diào)查分析報告。A2-1. 2023年 季度護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查分析報告。第五章第一節(jié) 確立護理管理組織體系評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1 實施護理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。C1.有全院護理管理目標(biāo)及各項護理標(biāo)準(zhǔn)并實施。C2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。C1-1.?2023年 醫(yī)院護

11、理部目標(biāo)管理方案?C1-2.護理核心制度C1-3.護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)C1-4.護理應(yīng)急預(yù)案C1-5.護理部工作制度C1-6.?？萍膊?biāo)準(zhǔn)護理方案C1-7.臨床護理技術(shù)操作規(guī)程C2-1.護理崗位職責(zé)與崗位說明書C2-2.2023年全院護士護理質(zhì)量目標(biāo)管理方案培訓(xùn)資料B1.科護士長負(fù)責(zé)落實本科室護理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實施護理管理。B2.護理部對科室護理管理目標(biāo)、護理質(zhì)量、數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反響，有整改具體措施。B1-1.2023年 醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任書B1-2. 醫(yī)院護士長目標(biāo)管理責(zé)任書B1-3.護理管理制度培訓(xùn)方案詳見護理人員理論培訓(xùn)記錄資料盒B1-4.2023年科室護理質(zhì)量綜合檢查

12、記錄B2-1.護理管理二級質(zhì)控的管理職責(zé)及實施方法B2-2.2023年 月護士長行政查房記錄B2-3.2023年第 月全院護理質(zhì)量檢查及持續(xù)改進(jìn)記錄詳見護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料盒A1.對護理管理目標(biāo)及各項護理標(biāo)準(zhǔn)落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)具體措施。A1-1.2023年第 季度護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)分析報告第五章第一節(jié) 確立護理管理組織體系評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.2 落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。C1.有護理常規(guī)和操作標(biāo)準(zhǔn)并及時修訂。C2.對護理核心制度分級、查對、交接班、平安輸血等制度和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。C3.相關(guān)護士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。C1-1.各科疾病

13、護理常規(guī)C1-2.各科標(biāo)準(zhǔn)護理方案C1-3.常用臨床和護理技術(shù)效勞標(biāo)準(zhǔn)C1-4.臨床護理技術(shù)操作規(guī)程C2-1.護理核心制度C2-2.病區(qū)護士核心制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)考核記錄C2-3.2023年護理部對全院護士培訓(xùn)考核記錄(護理技術(shù)操作及理論考核)C3-1.護理部規(guī)章制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)記錄詳見理論培訓(xùn)資料盒C3-2.護理部規(guī)章制度、崗位職責(zé)督查記錄B1.護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反響、及整改。B2.護理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反響、有改進(jìn)措施。B1-1.科室綜合檢查記錄本在科室B1-2.各科室自查反響表B2-1.2023年護理質(zhì)量綜合督查(詳見護理部

14、專項督查記錄資料盒)A1.護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位。A2.對存在問題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效。A1-1.護理工作制度A1-2.2023年護理質(zhì)量綜合督查詳見護理部專項督查記錄資料盒同B21A2-1.2023年護理平安不良事件分析報告A2-2.2023年住院病人滿意度調(diào)查分析報告A2-3.2023年護理部工作總結(jié)A2-4.2023年上半年護理持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)第五章第一節(jié) 確立護理管理組織體系評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.3護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。C1.各護理單元有能表達(dá)專業(yè)性和適用性的專科護理常規(guī)。C2.護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。C3.有專科護理質(zhì)控措施。見

15、第七章第三節(jié)C1-1 各科護理常規(guī)C2-1 專科護理培訓(xùn)C2-2護士分層培訓(xùn)記錄C3-1 專科護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)C3-2 ?？谱o理督查反響記錄B1.在實施專科護理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。B2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。B1-1 2023年新修訂的標(biāo)準(zhǔn)護理方案B2-1 專科護理督查反響記錄A1.?？谱o理落實到位，能表達(dá)對質(zhì)控措施落實有分析有評價。A2.對開展的新工程、新技術(shù)有相關(guān)的專科護理常規(guī)補充完善和培訓(xùn)。A1-1.2023年專科護理質(zhì)控措施落實分析報告A2-1.2023年護理新開展工程培訓(xùn)分析報告。A2-2.2023年護理新技術(shù)培訓(xùn)分析報告。評價要點支持資料.4能提供表達(dá)適時修訂并有修訂

16、標(biāo)識的護理制度，修訂局部均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。C1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定和程序。C2.修訂后的文件，有試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識。C1-1. 醫(yī)院關(guān)于修訂護理規(guī)章制度、崗位職責(zé)等相關(guān)文件的規(guī)定C1-2.2023年護理管理委員會會議記錄C2-1.新修訂護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)C2-2.搶救車管理制度 修訂 B1.相關(guān)護理管理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。B2.護士知曉修訂后的相關(guān)制度。B1-1.護士長關(guān)于修訂制度規(guī)定與程序的培訓(xùn)記錄B2-1.護理部 規(guī)章制度培訓(xùn)方案B2-2.全院護士關(guān)于護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制的培訓(xùn)記錄B2-3.全院護士關(guān)于績效考核方案的培訓(xùn)記錄A1.

17、對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。A1-1.護理部規(guī)章制度督查反響記錄A1-2.2023年 護理部培訓(xùn)工作總結(jié)A1-3.2023年護理部工作總結(jié)A1-4.2023年護理部培訓(xùn)工作總結(jié)第五章第一節(jié) 確立護理管理組織體系評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.5定期開展護理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。C1.有護理管理制度培訓(xùn)方案并落實。C2.護士掌握相關(guān)護理管理制度。C1-1. 院護士培訓(xùn)制度C1-2. 醫(yī)院護理人員會議、培訓(xùn)、考核獎懲制度C1-3.2023年上半年護理規(guī)章制度培訓(xùn)方案C1-4.護理部規(guī)章制度培訓(xùn)記錄C1-5.科室規(guī)章制度培訓(xùn)記錄見科室培訓(xùn)資料C2-1.護理部規(guī)章制度考核記錄C

18、2-2.科室規(guī)章制度考核記錄B1.護理部對培訓(xùn)落實情況有檢查和督查。B1-1.護理部規(guī)章制度專項督查記錄A1.對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進(jìn)。A1-1.病區(qū)護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄A1-2.護理部 月護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄A1-3.2023年上半年全院護理規(guī)章制度培訓(xùn)考核總結(jié)第五章 第二節(jié) 護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支持資料.1有護理管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督C1.有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作流程。C2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位人員資質(zhì)與履職要求。B1.各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。B2.職能部門

19、定期對護士的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。A1.對護士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。第五章 第二節(jié) 護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.2對各級護士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核C1.有各級護士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。C2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。B1.相關(guān)人員符合相關(guān)專業(yè)資質(zhì)要求。B2.職能部門監(jiān)管并執(zhí)行。A1.對護士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，改進(jìn)有成效。第五章 第二節(jié) 護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審資料支持資料.3有聘用護士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。重點是“合同制管理的護士。C1.有聘用護士

20、的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。C2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。C3.聘用護士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。B1.有相關(guān)職能部門人事部、護理部等及用人科室共同管理的用人機制。B2.聘用護士符合相關(guān)聘用的要求。A1.聘用護士對薪酬制度滿意程度較高。第五章 第二節(jié) 護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審資料支持資料.4有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。C1.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險的制度。C2.護士每年離職率10%。B1.落實不同用工形式的護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。A1.護士對薪酬和福利待遇

21、滿意度較高。A2.護士每年離職率5%。第五章 第二節(jié) 護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審資料支持資料.5護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健效勞。C1.有護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健效勞的相關(guān)規(guī)定。C2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。C3.護士均知曉。B1.對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及。A1.對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。第五章 第二節(jié) 護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支持資料.1有護理單元護士人力配置的依據(jù)和原那么，合理調(diào)配護士人力，滿足臨床工作需要。C1. 護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況，

22、按照醫(yī)院的規(guī)定合理配置護士。C2. 護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進(jìn)行調(diào)配。C3. 護士分管患者護理級別符合護士能級水平。C4. 每位護士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)10人，并表達(dá)護士能力與病人危重程度相符的原那么。C1-1 全院護理人員分布表截止 。C1-2 醫(yī)院護理人員信息統(tǒng)計表截止 。C1-3 全院護士信息。C2-1 醫(yī)院關(guān)于下發(fā)護理人力資源調(diào)配方案的通知。C2-2 醫(yī)院護理人力資源配置方案。C3-1 醫(yī)院各級護士崗位職責(zé)及工作標(biāo)準(zhǔn)。C4-1. 醫(yī)院開放床位及護士人數(shù)、床護比。B1. 科護士長可以在科室、病房層面調(diào)配護士。B2 每位護士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人，并表達(dá)護士能力與病人危重程

23、度相符的原那么。B1-1 院開放床位及護士數(shù)、床護比。B1-2 醫(yī)院2023年、2023年護理人員調(diào)配記錄。B2-1 科室排班表。A1.每位護士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)6人。A2. 能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源。第五章 第二節(jié) 護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支持資料.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。C1.護理人力資源調(diào)配方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。C2.相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。C1-1 緊急狀態(tài)人力資源調(diào)配制度。C1-2 醫(yī)院關(guān)于機動護士庫管理實施方案的通知。C1-3 醫(yī)院關(guān)于下發(fā)護理人力資源管理調(diào)配

24、方案的通知。C1-4 關(guān)于下發(fā)成立通海秀山醫(yī)院護理應(yīng)急小組的通知C1-5 護理人員緊急調(diào)配員及流程。C2-1 護士長關(guān)于護理質(zhì)量管理方法、人力資源調(diào)配方案的培訓(xùn)資料。B1.有護士儲藏，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。B2.對儲藏人員有培訓(xùn)、培訓(xùn)。B1-1 醫(yī)院機動護士庫人員名單。B1-2 護理部人員調(diào)配記錄。B2-1 機動護士庫培訓(xùn)方案。B2-2 機動護士庫人員理論、技能培訓(xùn)、考核記錄。A1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。A2.機動護士占護士總數(shù)的16.6。A1-1 護理人力資源調(diào)配演練方案。A1-2重點交通事故護理人力資源調(diào)配演練方案。第五章 第二節(jié) 護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審

25、要點支持資料.1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。C1.根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率加床情況，合理配置護理人力，可動態(tài)到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)：1臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例95%。2全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1.3ICU護士與床位數(shù)之比到達(dá)2.53：1。4手術(shù)室護士與手術(shù)床之比不低于3:1。5母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。6NICU、PICU護士與床位數(shù)之比到達(dá)1.51.8:1。C2.有護理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查。C3.護士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。B1.當(dāng)年度全院床位使用率93%、平均住院日

26、小于10天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1:0.5。B2. 當(dāng)年度全院床位使用率96%、平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1:0.6。B3.醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)。A1.能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。第五章 第二節(jié) 護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支持資料.2對護理人力資源實行彈性調(diào)配。C1有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲藏。C2.有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果。B1.根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在局部科室或局部專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配。A1.護士由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。第五

27、章 第二節(jié) 護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支持資料.1建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核方法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。C1.有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案。C2.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護士意見。B1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率80%。B2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。A1.績效考核方案能夠表達(dá)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。第五章 第二節(jié) 護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支持資料.1有護士在職培訓(xùn)和考評。C1.有護士在職培訓(xùn)與考評制度C2.有護士在職繼續(xù)教育方案，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實

28、。C3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保障。B1.培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分表達(dá)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。B2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費列入年度預(yù)算。A1.制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。第五章 第二節(jié) 護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支持資料.2落實?？谱o理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o理人才。C1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士。C2.有開展專科護士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。C3.按照?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱等要求，有本院專科護士培訓(xùn)方案和培訓(xùn)方案。B1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護理人才。B2有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制。B3.有市級以上衛(wèi)生行政部

29、門批準(zhǔn)的?？谱o士培訓(xùn)基地。A1.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的專科護士培訓(xùn)基地。A2.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。第五章 第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1.根據(jù)分級護理的原那么和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制。C1.依據(jù)?綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原那么?，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。C2.護士掌握分級護理內(nèi)容。C3.有護理級別標(biāo)識，患者的護理級別與病情相符。C1-1 綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原那么C1-2 分級護理指導(dǎo)原那么實施細(xì)那么C1-3 分級護理制度C2-1 各科室對制度培訓(xùn)考試記錄C3-1 患者護理級別標(biāo)識分級護理制度同C1-3

30、B1.科室對分級護理落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。B2.職能部門對分級護理落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反響，并提整改建議。B1-1 各科室護理質(zhì)量綜合檢查記錄本資料見科室B2-1 年 月 日分級護理專項督查反響表。B2-2 年 月 日分級護理專項督查反響表。A1.落實分級護理中存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，表達(dá)有持續(xù)改進(jìn)過程。A1-1 年 月護理局部級護理督查記錄。第五章 第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1.依據(jù)?護士條例?、?綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原那么?、?臨床護理實踐指南2023版?等文件要求，標(biāo)準(zhǔn)護理行為，措施落實到位

31、。C1.依據(jù)?護士條例?、?綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原那么?、?臨床護理實踐指南2023版?等文件要求，制定相關(guān)制度及實施方案。C2.開展相關(guān)培訓(xùn)和教育。C1-1 護理部工作制度見通海秀山醫(yī)院制度匯編P 頁C1-2 護士條例C1-3 綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原那么C1-4 分級護理指導(dǎo)原那么實施細(xì)那么C1-5 護理人員行為標(biāo)準(zhǔn)修訂C1-6 護理人員行為標(biāo)準(zhǔn)試行C1-7 護士素質(zhì)與儀表管理制度C1-8 ? 醫(yī)院臨床護理實踐指南?C2-1 年 月 日“護士條例培訓(xùn)記錄C2-2 年 月 日“護士禮儀培訓(xùn)記錄C2-3 年 月 日“護理規(guī)章制度培訓(xùn)記錄C2-4 年 月 日“護士行為標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)考核記錄B1.護理部應(yīng)

32、根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄。B1-1 各臨床科室對分級護理質(zhì)量的檢查記錄B1-2 護理部對全院各科的護理質(zhì)量檢查分析及持續(xù)改進(jìn)記錄 年 月- 月B1-3 2023年上半年護理部工作總結(jié)B1-4 2023年上半年護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)A1.對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，標(biāo)準(zhǔn)護理行為進(jìn)程中表達(dá)有持續(xù)改進(jìn)事實。A1-1 護理部對全院各科室的護理質(zhì)量檢查分析及持續(xù)改進(jìn)記錄同B1-2第五章 第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1.優(yōu)質(zhì)護理效勞落實到位C1.醫(yī)院成立由“一把手院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理效勞領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明

33、確，有具體的工作職責(zé)和措施。C2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。C3.醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干重點是新護士和專科崗位護士培訓(xùn)的工作方案或方案。C4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護理效勞的保障制度和措施及考評鼓勵機制。C5.對優(yōu)質(zhì)護理效勞的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護士知曉率100%。C1-1 關(guān)于成立“優(yōu)質(zhì)護理示范工程活動領(lǐng)導(dǎo)小組的通知C1-2 關(guān)于成立“優(yōu)質(zhì)護理試點病房支持保障系統(tǒng)的通知C1-3 醫(yī)院后勤保障部門支持保障措施C1-4 醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理效勞保障制度及措施C2-1 2023年開展優(yōu)質(zhì)護理實施方案C2-2 2023年開展優(yōu)

34、質(zhì)護理實施方案C2-3 2023、2023年 醫(yī)院推廣優(yōu)質(zhì)護理效勞工作方案C2-4 2023年優(yōu)質(zhì)護理效勞工作方案、2023年優(yōu)質(zhì)護理效勞工作總結(jié)C2-5 2023年繼續(xù)開展優(yōu)質(zhì)護理效勞工作方案C2-6 醫(yī)院關(guān)于下發(fā)護理人力資源調(diào)配方案的通知C2-7 2023年-2023年衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局下發(fā)文件(包括驗收通知、名單)C2-8C3-1C3-2C3-3C3-4C4-1C4-2C4-3C5-1C5-2C5-3C5-4B1.改革護理分工方式，實行責(zé)任制整體護理模式。B2.落實責(zé)任制整體護理工作職責(zé)。B3.責(zé)任護士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護理。B4.每名責(zé)

35、任護士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。B5.考評鼓勵機制表達(dá)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。B6.優(yōu)質(zhì)護理效勞病房覆蓋率50%。A1.實施優(yōu)質(zhì)護理效勞中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，表達(dá)有持續(xù)改進(jìn)過程。A2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。第五章 第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1.實施“以病人為中心的整體護理，為患者提供適宜的護理效勞。C1.根據(jù)“以病人為中心的整體護理工作模式，制定實施方案，表達(dá)護士工作中的責(zé)任制。C2.依據(jù)患者需求制定護理方案，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。B1.依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理方案，護士掌握相關(guān)

36、的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心的護理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。B2.科室對落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。B3.職能部門對落實情況進(jìn)行檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反響，并提整改建議。A1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。第五章 第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1.護士具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。C1.護士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。C2.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。C3.有針對危重患者病

37、情變化的風(fēng)險評估和平安防范措施。C4.護士掌握上述相關(guān)的理論與技能。B1.由具備上述技術(shù)能力的護士對危重患者實施護理。B2. 職能部門有護士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價機制。A1. 對危重患者護理工作中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，表達(dá)有持續(xù)改進(jìn)過程。第五章 第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.2.有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和平安防范措施。C1. 有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。C2. 有危重患者風(fēng)險評估、平安護理制度和措施。C3. 護士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。B1. 密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險

38、評估和平安防范措施。B2. 根據(jù)?？铺攸c，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實施監(jiān)測。B3. 職能部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反響，并提整改建議。A1. 應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)危重患者護理質(zhì)量。第五章 第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。C1. 有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。C2. 對患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。B1. 執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。B2. 職能部門定期開展圍手術(shù)期護理評價，改進(jìn)相關(guān)工作。A1. 落實圍手術(shù)期護理工作中對

39、存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，表達(dá)有持續(xù)改進(jìn)過程。第五章 第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理效勞，及時觀察、了解患者用藥及治療反響。C1. 有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“平安目標(biāo)的措施。C2. 有查對制度并提供符合相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)的護理效勞，有記錄。C3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反響的制度與流程。C4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。B1. 科室有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。B2. 對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反響，并提整改建議。A1. 職能部門有監(jiān)督與評價機制。A2. 對

40、在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，表達(dá)有持續(xù)改進(jìn)過程。第五章 第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1 遵照醫(yī)囑為患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血治療效勞。C1. 在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保準(zhǔn)確無誤。C2. 按照輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程。C3. 有輸血反響處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。B1. 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。A1. 對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，表達(dá)有持續(xù)改進(jìn)過程。第五章 第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制

41、度與流程。C1. 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。C2. 護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。B1. 護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。B2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。A1. 對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。A2. 意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。第五章 第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1 為患者提供心理與健康指導(dǎo)效勞和出院指導(dǎo)。C1. 有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護士使用。C2. 護士知曉主要內(nèi)容。C3.

42、 通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供應(yīng)患者。B1. 對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新。B2. 能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。B3.對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價，有記錄。A1. 對在為患者提供心理與健康指導(dǎo)效勞和出院指導(dǎo)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，表達(dá)有持續(xù)改進(jìn)過程。第五章 第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1 按照?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。C1. 有護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。C2. 護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護士審核簽字。C3. 護士知曉并掌握?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?。B1. 護理管理部門對運行的護理文件進(jìn)行質(zhì)量評價，有考核記錄。A1. 對護理文書

43、的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，表達(dá)有持續(xù)改進(jìn)過程。第五章 第三節(jié)臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1定期進(jìn)行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。C1. 有定期護理查房、病例討論制度。C2. 有對疑難護理問題進(jìn)行護理會診的工作制度。B1. 落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。B2. 明確護理會診人員的資質(zhì)要求。A1. 對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，表達(dá)有持續(xù)改進(jìn)過程。第五章 第四節(jié)護理平安管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1 有護理質(zhì)量與平安管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。C1. 在醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量

44、管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。C2. 有年度護理質(zhì)量工作方案。B1. 護理質(zhì)量與平安管理委員會定期召開會議。B2. 護理質(zhì)量工作方案落實到位。B3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護理質(zhì)量管理，有考核記錄。A1. 對各科室落實的成效有評價與再改進(jìn)的具體措施。第五章 第四節(jié)護理平安管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1有主動報告護理不良事件制度與鼓勵措施。C1. 有護士主動免責(zé)、非懲罰性報告平安不良事件制度，鼓勵機制。C2. 有護士主動報告護理平安不良事件的教育和培訓(xùn)。C3. 有多種途徑便于護士報告醫(yī)療平安不良事件。B1. 護理平安不良事件與醫(yī)療平安不良事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。B2.護士對主動免責(zé)、非懲罰性報告

45、平安不良事件的知曉率大于90%。A1. 1.提高平安不良事件報告系統(tǒng)的敏感性。A2.對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，表達(dá)有持續(xù)改進(jìn)過程。第五章 第四節(jié)護理平安管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1 有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。C1.護理不良事件有成因分析和討論。C2.定期對護士進(jìn)行平安警示教育。C3.護理部有“不良事件案例成因分析年度報告。B1.科室有“不良事件案例成因分析年度書面總結(jié)。B2.護理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報告的結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓(xùn)。A1. 修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。A2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn)。第五章 第

46、四節(jié)護理平安管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。C1. 有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理標(biāo)準(zhǔn)。C2.有護理技術(shù)操作培訓(xùn)方案并落實到位。C3.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。B1. 將“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。B2.職能部門定期進(jìn)行臨床常見護理技術(shù)操作考核。A1. 臨床護理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理標(biāo)準(zhǔn)。A2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn)。第五章 第四節(jié)護理平安管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意

47、外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。C1.有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。C對重點環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、平安管理等有應(yīng)急預(yù)案。C3.相關(guān)崗位護士均知曉。B1. 應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。B2.護士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。A1. 重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。A2.對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，表達(dá)有持續(xù)改進(jìn)過程。第五章 第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1 手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的根本原那么。C1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)

48、明確，標(biāo)識清楚，潔污區(qū)域分開。C2.各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。C3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。B1. 手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的根本原那么。B2.職能部門定期進(jìn)行檢查，對存在的問題，及時反響，并提整改意見。A1. 護理部、院感部門對改進(jìn)成效有評價。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.2 建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。C1. 有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。C2.有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。C3.根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護士、

49、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護士與手術(shù)間之比不低于3:1。C4.明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。C5.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)20%。手術(shù)室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。C6.相關(guān)護士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。C7.按照??？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱?等要求，有手術(shù)室護士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)方案。B1. 保證手術(shù)室護理隊伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)10%。B2.對新入職手術(shù)室護士有考核；手術(shù)室護士培訓(xùn)能表達(dá)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。B3.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制。B4.手術(shù)室護士長具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10

50、年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。A1. 手術(shù)室護士長具備副主任護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。A2.有地市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護士培訓(xùn)基地。A3.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.3 手術(shù)室執(zhí)行?手術(shù)平安核查制度?，有患者交接、平安核查、平安用藥、手術(shù)物品清點、標(biāo)本管理等平安制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。C1. 有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。C2.執(zhí)行?手術(shù)平安核查制度?，有醫(yī)生、麻醉師、護士對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。C3.有手術(shù)中平安用藥制度和

51、麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。C4.有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。C5.遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥包含使用預(yù)防性抗菌藥和治療效勞。C6.有手術(shù)物品清點制度，有實施記錄。C7.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。C8.護士知曉手術(shù)室平安管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。B1. 有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。B2.有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實的措施。B3.職能部門對手術(shù)平安核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反響，有整改意見。A1. 1.對科室落實“手術(shù)患者交接、手術(shù)平安核查制度的成效有評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。A2

52、.擇期手術(shù)?手術(shù)平安核查制度?實際執(zhí)行率100%。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.4 根據(jù)?醫(yī)院感染管理方法?、?醫(yī)院手術(shù)部室管理標(biāo)準(zhǔn)試行?、?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)療廢物管理條例?等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。C1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。C2.定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測，有記錄.C3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。C4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識及有效日期，使用者知其含義。C5.手術(shù)室工作區(qū)域，每

53、24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進(jìn)行清潔、消毒處理。C6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療廢物管理制度。C7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生平安防護制度及必要防護用品。C8.護士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。C9.對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率85%，記錄存在問題與缺陷。B1. 醫(yī)療廢物處理符合標(biāo)準(zhǔn)，有交接記錄。B2.手衛(wèi)生執(zhí)行率90%。B3.認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。B4.定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價。A1. 利用評價結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。A2.手衛(wèi)生執(zhí)行率到達(dá)

54、100%。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1 建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。C1. 消毒供應(yīng)中心/室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。C2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)輔助區(qū)域、工作區(qū)域等明確并有間隔。C3.配置有根本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個人防護用品。C4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。C5.護士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求B1. 輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包

55、裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。 B2.根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心/室的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合標(biāo)準(zhǔn)要求。B3.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間帶。緩沖間帶應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。B4.上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。A1.對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。A2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.2 實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒

56、供應(yīng)中心管理標(biāo)準(zhǔn)要求。C1. 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護士長負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。C2.應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。C3.開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求。C4.相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理。B1. 在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。B2.臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理回收、清洗、消毒及滅菌完成。B3.現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理標(biāo)準(zhǔn)要求。A1.相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。第五章第

57、五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.3建立規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程滿負(fù)荷標(biāo)準(zhǔn)要求。C1. 科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。C2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。B1. 規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有專科特色。B2.工作流程符合標(biāo)準(zhǔn)要求。B3.定期征求臨床意見，改進(jìn)工作。A1. 規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.4 建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。 詳見4.19.7標(biāo)準(zhǔn)要求C1. 有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。C2.專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作B1. 清洗、消毒

58、、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。A1. 按照“監(jiān)測制度對工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄。A2.相關(guān)職能部門對科室落實監(jiān)測制度的成效有評價與監(jiān)督，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.5 建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識。C1. 有崗位培訓(xùn)方案，表達(dá)消毒供應(yīng)工作特點。B1. 對崗位培訓(xùn)有考核及效果評價。A1. 對培訓(xùn)方案及落實情況有評價與監(jiān)督，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.1. 有新生兒病室工作制度、護理管理制度及標(biāo)準(zhǔn)、崗

59、位職責(zé)、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。C1. 新生兒病室有工作制度，崗位職責(zé)，護理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。C2.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出?？菩?，對應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。 C3.護士知曉制度、標(biāo)準(zhǔn)、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。B1. 護士崗位職責(zé)落實到位，對突發(fā)事件的應(yīng)對能力有考核。B2.工作制度、崗位職責(zé)和護理常規(guī)及時修訂。A1. 對科室落實“工作制度，崗位職責(zé)，護理常規(guī)、專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的成效與“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案演練效果有評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.2 新生兒室護理人力資源合理配備，護士經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)

60、，考核合格，實施責(zé)任制護理C1. 新生兒室護士通過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。C2.實施責(zé)任制護理。1名護士負(fù)責(zé)6名普通患者或3名重癥患者。B1. 護士按工作年限或職稱分層培訓(xùn)，考核合格。A1. 對落實新生兒室護士配置與能力有評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。A2.新生兒室1名護士負(fù)責(zé)4名普通患者或2名重癥患者。第五章第五節(jié)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點支持資料.3 有護理專項質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄。平安措施落實到位。C1. 有重癥新生兒護理標(biāo)準(zhǔn)，新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)。C2.有新生兒平安管理制度，有培訓(xùn)。C3.100%使用腕帶識別新生兒身份。C4.新生兒室環(huán)境適宜