1、2010.01.09 北京 主會場主 辦 方 :衛生部疾病預防控制局 國家心血管病中心 高血壓聯盟（中國） 中華醫學會心血管病學分會 中國醫師協會心血管內科醫師分會獨家贊助: 北京諾華制藥有限公司2021/9/301基層醫生如何遵循指南指導實踐郭靜萱 教授北京大學第三醫院心內科2021/9/302基層版指南培訓要點高血壓的診斷與控制目標特殊類型高血壓的治療高血壓的治療及藥物選擇基層醫生的責任劃分2021/9/303高血壓的診斷與評估要點非同日三次測量血壓，收縮壓140和/或舒張壓90mmHg，初步診斷為高血壓；根據心血管疾病總體危險進行簡化危險分層：低危、中危、高危；按危險分層和患者實際情況決

2、定治療措施，對高危患者立即藥物治療。中國高血壓防治指南（基層版） Pxx2021/9/304根據心血管總體危險量化估計預后危險度 其它危險因素、靶器官損害和疾病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140159或DBP90992級高血壓SBP160179或BP1001093級高血壓SBP180或DBP110：無其它危險因素低危中危高危：12個危險因素中危中危高危：3個危險因素、靶器官損害并存的臨床疾患高危高危高危各地在評估影響預后的危險因素時可根據實際情況將其分為“基本”要求和“常規”要求兩個檔次 中國高血壓防治指南（基層版） Pxx2021/9/305實驗室檢查基本要求常規要求空腹血糖7.0mm

3、ol/L心電圖（左室肥厚）空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）；女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比:男22m glgL，女31mg/g眼底（視乳頭水腫、眼底出血）X線胸片（左室擴大）超聲(頸動脈內膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)動脈僵硬度（PWV 12m/s）其它必要檢查中國高血壓防治指南（基層版） Pxx2021/9/306高血壓治療的目標普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（65歲）

4、高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下年輕人或糖尿病、腦血管病、穩定性冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80 mmHg以下如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時應予以關注中國高血壓防治指南（基層版） Pxx2021/9/307基層指南重點強調高血壓的診斷與控制目標特殊類型高血壓的治療高血壓的治療及藥物選擇基層醫生的責任劃分2021/9/308特殊人群高血壓處理 心血管疾病慢性腎臟病糖尿病腦血管病老年高血壓妊娠高血壓難治性高血壓高血壓急癥建議在上級醫院取得治療方案或

5、在上級醫生指導下治療 2021/9/309心血管疾病穩定性心絞痛:首選長效ACEI或受體阻滯劑及長效鈣拮抗劑急性冠狀動脈綜合征:推薦ACEI或受體阻滯劑心肌梗死后:推薦ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。 心力衰竭：首選ACEI/ARB、利尿劑、阻滯劑癥狀多的可將ACEI或ARB、受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑，或與袢利尿劑合用。 2021/9/3010慢性腎臟病血壓應嚴格控制在130/80 mmHg以下首選ACEI、ARB，有利于防止腎病進展重度患者須合用袢利尿劑,血壓不達標者應積極聯合長效鈣拮抗劑 尿白蛋白大于1g/d時血壓應控制在125/75 mmHg以下2021/9/3011糖尿病血

6、壓應嚴格控制在130/80 mmHg以下 要重視糖尿病的降糖和降壓治療，降壓治療減少血管疾病的凈效益更好首選ACEI、ARB常聯合用鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑或受體阻滯劑2021/9/3012腦血管病后 急性腦卒中降壓治療有爭議。如血壓220/120mmHg的，可考慮適度降壓治療，但應緩慢降壓和密切觀察病人反應。有短暫性腦缺血發作或腦卒中史(非急性期)者，進行適度的降壓治療均能減少卒中的再發。噻嗪類利尿劑、ACEI與利尿劑合用、鈣拮抗劑及ARB等有利于減少腦卒中再發事件。降壓后頭暈加重者，應注意有無頸動脈狹窄問題。如雙側頸動脈嚴重狹窄，則謹慎或緩慢降壓。 2021/9/3013老年高血壓當收

7、縮壓160mmHg者，可用小劑量的利尿劑，必要時加小劑量ACEI目標收縮壓150mmHg。降壓達標時間適當延長。部分舒張壓低的老年收縮期高血壓患者的降壓治療有一定難度。舒張壓70mmHg， 如收縮壓150mmHg，則觀察；收縮壓150mmHg， 則謹慎用小劑量利尿劑、ACEI、鈣拮抗劑；舒張壓低于60mmHg時應引起關注。2021/9/3014妊娠高血壓診斷依據：妊娠高血壓是指妊娠后20周，孕婦發生高血壓（BP140/90mmHg）；或血壓較孕前或孕早期升高30/15mmHg；至少測量兩次血壓，應間隔6小時妊娠高血壓綜合征：妊娠高血壓同時伴蛋白尿和/或水腫子癇：妊娠高血壓綜合征的患者發生抽搐處

8、理原則：及時轉上級醫院治療；必要時用甲基多巴、肼苯噠嗪、拉貝洛爾、硫酸鎂等；分娩后繼續監測血壓。2021/9/3015高血壓急癥的處理原則(1) 不論是何種類型的高血壓急癥均應立即處理，在緊急處理的同時立即呼叫“120”，聯系盡快轉診。對于急性腦卒中、高血壓腦病，應慎重降壓，注意降壓的速度和幅度；對于急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤等，應立即降壓至安全范圍。視病情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、烏拉地爾、可樂定、硝苯地平等。2021/9/3016高血壓急癥的處理原則(2)在密切可監測血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉、硝酸甘油、艾司洛爾；或

9、靜脈注射尼卡地平、烏拉地爾。應注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎上下降20%25%或降至160/100mmHg。慎用或不用舌下含服硝苯地平。不推薦短效二氫吡啶類鈣拮抗劑用于急性冠脈綜合癥或心力衰竭。2021/9/3017繼發性高血壓 以下幾種情況應警惕繼發性高血壓的可能，應及時轉上級醫院進一步檢查確診：發病年齡小于30歲；重度高血壓（高血壓3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發作，或伴自發性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發性高血壓，發作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不

10、能觸及；夜間睡眠時打鼾并出現呼吸暫停；長期口服避孕藥者；降壓效果差，不易控制。 中國高血壓防治指南（基層版） Pxx2021/9/3018基層指南重點強調高血壓的診斷與控制目標特殊類型高血壓的治療高血壓的治療及藥物選擇基層醫生的責任劃分2021/9/3019高血壓的藥物選擇根據國家基本藥制度，基層降壓藥的選擇應考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續利用的原則 醫生要充分考慮到治療的長期性和基層患者的經濟承受能力 采用固定配比復方，其優點是使用方便，有利于提高病人治療依從性 2021/9/3020分 類適 應 癥禁忌癥鈣拮抗劑(二氫吡啶類)老年高血壓；周圍血管病；單純收縮期高血壓；心絞痛；頸動

11、脈粥樣硬化；冠狀動脈粥樣硬化相對禁忌癥：快速型心律失常；充血性心力衰竭血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）充血性心力衰竭；心肌梗死后；左室功能不全；非糖尿病腎病；糖尿病腎病；蛋白尿/ 微量白蛋白尿絕對禁忌癥：妊娠；高血鉀；雙側腎動脈狹窄血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）糖尿病腎病；蛋白尿/ 微量白蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纖顫預防；ACEI引起的咳嗽絕對禁忌癥：妊娠；高血鉀；雙側腎動脈狹窄利尿劑（噻嗪類）心力衰竭；老年高血壓；老老年高血壓；單純收縮期高血壓絕對禁忌癥：痛風受體阻滯劑心絞痛；心肌梗死后；快速心律失常；充血性心力衰竭絕對禁忌癥：度房室傳導阻滯；哮喘；慢性阻塞性肺病基層指南常見降

12、壓藥物的適應癥和禁忌癥2021/9/3021ACEI在基層具有廣泛的應用經驗ACEI在中國具有20多年的臨床應用經驗每年超過6百萬患者服用ACEI（其中1百萬患者服用洛汀新） ACEI循證醫學證據充分ACEI具有廣泛的價格譜適合各類患者2021/9/3022ACEI具有廣泛的價格譜卡托普利依那普利福辛普利貝那普利培哚普利賴諾普利雷米普利化學名開博通悅寧定蒙諾洛汀新雅施達瑞泰品牌名12.5mg*2010mg*1410mg*1410mg*144mg*3010mg*105mg*7包裝1737535813049.448價格5.13.73.84.14.34.946.9日治療費用洛汀新在主要的ACEI類品

13、牌藥物中具備一定的價格優勢價格高低2021/9/3023洛汀新:見證國際抗高血壓治療的進步ACC 2008 年會以洛汀新為基礎的聯合抗高血壓治療的循證醫學證據震撼揭幕Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-24282021/9/3024研究人群分析2008高血壓+心肌梗死: 23.4%高血壓+冠脈搭橋:21.3% 高血壓+不穩定心絞痛: 11.4%基線患者比例%高血壓+PCI: 18.6% 46%Blood Pressure. 2007; 16: 1319基線時，既往有冠心病事件史的患者比例2021/9/3025糖尿病患者：研究人群的重要組成部

14、分2008BP130/80mmHg的患者僅為16.3%BP140/90mmHg的患者比例僅為38%基線患者比例%60%基線時合并糖尿病的患者達Blood Pressure. 2007; 16: 13192021/9/3026迄今，在高血壓領域的主要臨床研究中，ACCOMPLISH研究的血壓控制率最高-Daniel Levy, M.D.以洛汀新為基礎的聯合治療:高危人群的血壓控制率高達75%洛汀新/HCTZ (N=5762)洛汀新/CCB (N=5744)血壓控制率(%)基線37.2基線37.936個月36個月72.475.4Jamerson K et al. N Engl J Med 2008

15、;359:2417-2428Daniel Levy, M.D.:波士頓大學醫學院教授，Framingham心臟研究負責人、美國心臟、肺和血液研究所所長20082021/9/3027洛汀新為基礎的聯合治療顯著降低高危人群心血管發病率和死亡率至首發CV事件的時間 (天)累積事件發生率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)洛汀新/HCTZ(n=5744)洛汀新/CCB (n=5762)679552P0.001.00.02.04.06.08.10.12.14.160200400600800100012001400危險降低20%2008Jamerson K et al. N Eng

16、l J Med 2008;359:2417-24282021/9/3028ACCOMPLISH慢性腎病亞組分析洛汀新為基礎的聯合治療顯著降低伴CKD的心血管高危患者心血管病發生率*HR (95% CI): 0.75(0.66, 0.86) P 0.0001)25%George Bakris et al. LBCT at renal week, 6th Nov 20082021/9/3029基層指南重點強調高血壓的診斷與控制目標高血壓的治療基藥物選擇特殊類型高血壓的治療基層醫生的責任劃分2021/9/3030與上級醫院的責任劃分繼發性高血壓的檢查高血壓的相關治療：建議在上級醫院取得治療方案，并在

17、上級醫生指導下基層持續治療與隨訪雙向轉診原則：確保患者的安全和有效治療；減輕患者經濟負擔；最大限度地發揮基層醫生和專科醫生各自的優勢和協同作用。 2021/9/3031社區初診高血壓轉出條件合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達3級；懷疑繼發性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者；因診斷需要到上級醫院進一步檢查。中國高血壓防治指南（基層版） Pxx2021/9/3032社區隨診高血壓轉出條件按治療方案用藥2-3個月，血壓不達標者；血壓控制平穩的患者，再度出現血壓升高并難以控制者；血壓波動較大，臨床處理有困難者；隨訪過程中出現新的嚴重臨床疾患；患者

18、服降壓藥后出現不能解釋或難以處理的不良反應；高血壓伴發多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。中國高血壓防治指南（基層版） Pxx2021/9/3033謝謝謝謝2021/9/3034Back up2021/9/3035實驗室檢查基本要求常規要求空腹血糖7.0mmol/L心電圖（左室肥厚）空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）；女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比:男22m glgL，女31mg/g眼底（視乳頭水腫、眼底出血）X線胸片（左室擴大）超聲(頸動脈內膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)動脈僵硬度（PWV 12m/s）其它必要檢查中國高血壓防治指南（基層版