1、PAGE 醫療機構校驗申請書申請單位： （章）法定代表人：（主要負責人） （章）登記號：（醫療機構代碼）申請日期： 年 月 日XX市衛生和健康委員會制填 表 說 明1、此表為醫療機構向登記機關申請校驗時專用。2、醫療機構代碼，由登記機關按國家衛生健康委關于下發的通知（衛辦發2002117號）的有關規定，重新編制22位醫療機構代碼并填寫。3、表1隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、表1所有制形式 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、表1服務對象 填寫要求同4。6、表1法定代表人 醫療機構擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的姓名， 醫療機構若無法人地位，則填寫

2、具有法人地位的主管單位的法定代表人姓 名及本醫療機構主要負責人情況。7、表2在診療科目代碼前的括號內用劃“”方式填報。8、表2醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所 列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。在 某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。9、表2只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注 欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明 “頸椎病專科”。10、表3在每項空格中填寫相應項目的人數。11、表3-1職工總數 按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院 等衛生機構中的幼兒園、托

3、兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時職 工，計劃外用工，離、退休人員，也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公 司的職工。“職工總數”應為“衛生技術人員數”、“其他技術人員數” 和“行政后勤人員數”之和。12、表3-1人員分類 醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升、技 術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的 專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入 “行政后勤人員”中。13、表3-1第一行衛生技術人員數應為“中醫醫生”、“西醫醫生”、“中藥 人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人 員”、“腔技術人員”及“其他衛技人員”之

4、和。表3-1第一行“其他 技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于表3-2“管理人員”、“工 程技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14、表3-1具有醫療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫“研究人員”、 “教學人員”中相應項目。“其他中醫”指尚未評定技術職稱的中醫。“其 他初級衛生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理 療、放射線技術員、營養員、婦幼保健員、接生員等初級衛生技術人員 和中醫學徙。15、表3-2管理人員 醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分 類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。16、表3其它人員 指原在大專院校，中專學過數學、物理、

5、化學等非衛生專 業，現從事科研、教學、醫療器機修配、衛生宣傳等技術工作的人員， 不包括原學這些專業，現從事管理工作的人員。17、表3康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療 和傳統康復治療的人員。18、表4普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。19、表5出院人數 指所有住院后出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產 婦、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術 后正常出院等非病人等。20、表5平均開放病床數 以“實際開放總床日數”被本年日歷日數（365天 或366天）除所得的商數。21、表5實際占用總床日數 指本院各科每日夜晚12點鐘實際占用病

6、床數（即 每日夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病 人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占 用總床日數”一天進行統計，同時亦應統計“出院者占用總床日數”一 天，人院及出院人數各一人。22、表5實際開放總床日數 指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數之總 和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小 修理等）暫時停用的病床，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停 用的病床，以及臨時增設的病床。23、表5出院者占用總床日數 指出院者（包括正常分娩、未產出院、住院檢 查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者）

7、住院日數的總和。24、表5出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數 出院人數25、表5床位周轉次數計算公式： 出院人數 平均開放病床數26、表5床位使用率計算公式： 實際占用總床日數 實際開放總床日數27、表5平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫療費用總數（元） 上一年全年門診診療人次總數 門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收人。28、表5平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫療費用總數（元） 上一年全年出院總人數 住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。29、表5出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式： 平均

8、每一出院者住院醫療費（元） 出院者平均住院日醫 療 機 構 簡 況表1醫療機構名稱：開業日期登記號（醫療機構代碼）所有制形式：全民 集體 私人 中外合資合作 其他 （ ）隸屬：中央屬 省、自治區、直轄市屬 直轄市區、省轄市、地區（盟）屬關系 省轄市區、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬 鄉（鎮）屬 村屬 其他 （ ）主管單位名稱：經營性質：政府辦非營利性 非政府辦非營利性 營利性 （ ）服務對象：社會 內部 境外人員 社會境外 （ ）醫療機構地址：電話：傳真電話電話：郵政編碼：法定代表人姓名： 性別：男 女主要負責人姓名： 性別：男 女出生年月： 專業：出生年月： 專業：職務： 職稱：職務：

9、職稱：最高學歷：最高學歷：占地面積： 建筑面積： 建筑面積中業務用房面積 資金總計： 萬元固定資金： 萬元流動資金： 萬元注冊資金： 萬元服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數： 張牙科診椅數： 張備注：醫療機構診療科目申報表表2-1 請在（ ）中劃“”代碼診療科目備注代碼診療科目備注（ ）1 預防保健科（ ）2 全科醫療科（ ）3 內科（ ）31 呼吸內科專業（ ）32 消化內科專業（ ）33 神經內科專業（ ）34 心血管內科專業（ ）35 血液內科專業（ ）36 腎病學專業（ ）37 內分泌專業（ ）38 免疫學專業（ ）39 變態反應專業（ ）310 老年病專業（ ）3

10、11 其他（ ）4 外科（ ）41 普通外科專業（ ）411 肝臟移植項目（ ）412 胰腺移植項目（ ）413 小腸移植項目（ ）42 神經外科專業（ ）43 骨科專業（ ）44 泌尿外科專業（ ）441 腎臟移植項目（ ）45 胸外科專業（ ）451 肺臟移植項目（ ）46 心臟大血管外科專業（ ）461 心臟移植項目（ ）47 燒傷科專業（ ）48 整形外科專業（ ）49 其他（ ）5 婦產科（ ）51 婦科專業（ ）52 產科專業（ ）53 計劃生育專業（ ）54 優生學專業（ ）55 生殖健康與不孕癥專業（ ）56 其他（ ）6 婦女保健科（ ）61 青春期保健專業（ ）62 圍產期

11、保健專業（ ）63 更年期保健專業（ ）64 婦女心理衛生專業（ ）65 婦女營養專業（ ）66 其他（ ）7 兒科（ ）71 新生兒專業（ ）72 小兒傳染病專業（ ）73 小兒消化專業（ ）74 小兒呼吸專業（ ）75 小兒心臟病專業（ ）76 小兒腎病專業（ ）77 小兒血液病專業（ ）78 小兒神經病學專業（ ）79 小兒內分泌專業（ ）710 小兒遺傳病專業（ ）711 小兒免疫專業（ ）712 其他（ ）8 小兒外科（ ）81 小兒普通外科專業（ ）82 小兒骨科專業（ ）83 小兒泌尿外科專業（ ）84 小兒胸心外科專業（ ）85 小兒神經外科專業（ ）86 其他（ ）9 兒童保

12、健科（ ）91 兒童生長發育專業（ ）92 兒童營養專業（ ）93 兒童心理衛生專業（ ）94 兒童五官保健專業（ ）95 兒童康復專業（ ）96 其他（ ）10 眼科（ ）11 耳鼻咽喉科（ ）111 耳科專業（ ）112 鼻科專業（ ）113 咽喉科專業（ ）114 其他（ ）12 口腔科（ ）121 牙體牙髓病專業（ ）122 牙周病專業（ ）123 口腔粘膜病專業（ ）124 兒童口腔專業（ ）125 口腔頜面外科專業（ ）126 口腔修復專業（ ）127 口腔正畸專業（ ）128 口腔種植專業（ ）129 口腔麻醉專業（ ）1210 口腔頜面醫學影像專業（ ）1211 口腔病理專業（

13、 ）1212 預防口腔專業（ ）1213 其他醫療機構診療科目申報表表2-2 請在（ ）中劃“”代碼診療科目備注代碼診療科目備注（ ）13 皮膚科（ ）131 皮膚病專業（ ）132 性傳播疾病專業（ ）133 其他（ ）14 醫療美容科（ ）15 精神科（ ）151 精神病專業（ ）152 精神衛生專業（ ）153 藥物依賴專業（ ）154 精神康復專業（ ）155 社區防治專業（ ）156 臨床心理專業（ ）157 司法精神專業（ ）158 其他（ ）16 傳染科（ ）161 腸道傳染病專業（ ）162 呼吸道傳染病專業（ ）163 肝炎專業（ ）164 蟲媒傳染病專業（ ）165 動物源

14、性傳染病專業（ ）166 蠕蟲病專業（ ）167 其它（ ）17 結核病科（ ）18 地方病科（ ）19 腫瘤科（ ）20 急診醫學科（ ）21 康復醫學科（ ）22 運動醫學科（ ）23 職業病科（ ）231 職業中毒專業（ ）232 塵肺專業（ ）233 放射病專業（ ）234 物理因素損傷專業（ ）235 職業健康監護專業（ ）236 其他（ ）24 臨終關懷科（ ）25 特種醫學與軍事醫學科（ ）26 麻醉科（ ）27 疼痛科（ ）28 重癥醫學科（ ）30 醫學檢驗科（ ）301 臨床體液、血液專業（ ）302 臨床微生物學專業（ ）303 臨床化學檢驗專業（ ）304 臨床免疫、血

15、清學專業（ ）305 臨床細胞分子遺傳學專業（ ）306 其他（ ）31 病理科（ ）32 醫學影像科（ ）321 X線診斷專業（ ）322 CT診斷專業（ ）323 磁共振成像診斷專業（ ）324 核醫學專業（ ）325 超聲診斷專業（ ）326 心電診斷專業（ ）327 腦電及腦血流圖診斷專業（ ）328 神經肌肉電圖專業（ ）329 介入放射學專業（ ）3210 放射治療專業（ ）3211 其他（ ）50 中醫科（ ）501 內科專業（ ）502 外科專業（ ）503 婦產科專業（ ）504 兒科專業（ ）505 皮膚科專業（ ）506 眼科專業（ ）507 耳鼻咽喉科專業（ ）508

16、口腔科專業（ ）509 腫瘤科專業（ ）5010 骨傷科專業（ ）5011 肛腸科專業（ ）5012 老年病科專業（ ）5013 針灸科專業（ ）5014 推拿科專業（ ）5015 康復醫學專業（ ）5016 急診科專業（ ）5017 預防保健科專業（ ）5018 其他（ ）51 民族醫學科（ ）511 維吾爾醫學（ ）512 藏醫學（ ）513 蒙醫學（ ）514 彝醫學（ ）515 傣醫學（ ）516 其他（ ）52 中西醫結合科人 員 情 況表3-1職工總數其XX生技術人員數其他技術人 員 數行政后勤人 員 數中醫醫生主任中醫師副主任中醫師主治中醫師住院中醫師中醫士西醫醫生主任西醫師副主

17、任西醫師主治西醫師住院西醫師西醫士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護 師護 士護理員放射技術人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士口腔技術人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他衛生技術人員中西醫結合醫師其他技師其中：營養師助產士其他技士其中：營養士其他中醫其他初級衛生技術人員其中：中醫學徒一技之長研究人員研 究 員副研究員助理研究員實習研究員教學人員教 授副 教 授講 師助 教人 員 情 況表3-2管理人員主任中醫師副

18、主任中醫師主治中醫師中醫師中醫士主任西醫師副主任西醫師主治西醫師西醫師西醫士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護師副主任護師主管護師護 師護 士主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他技術人員其中：高級中 級初 級無職稱人員工程技術人員高級工程師工程師助理工程師技術員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員其他人員高級職稱：中級職稱：工 人：康復治療人中：鄉村醫生：村衛生員：儀 器 設 備 情 況表4名 稱數量名 稱數量大型儀器設備伽瑪刀照相機核磁共振成像儀（MRI）體外循環機全身CT腹腔鏡（手術用）頭部CT碎石機鈷-60治療機彩色多普勒成像儀加速器自動生化分析儀（10萬元以上）500