1、XX質量與安全管理組織架構及職責XX質量與安全管理組織架構及職責XX質量與安全管理組織架構及職責XX醫院腫瘤科質量與安全管理組織架構及職責一、人員構成及組織架構：1、人員5-7人構成：（）組長：副組長：組員：2、組織架構見附件。二、職責及質控要求1、科室質量與安全管理組職責：負責全科醫療、護理、院感、預防保健、教課科研，設施耗材、財富、績效，信息安全、消防安全、危化品安全、安全生產，服務、行風、投訴、瓜葛，質量核查指標，人員引進、培訓、核查，財富、績效，應急管理等方面的質控、自查工作；負責組織擬定科級制度、規范、實行方法、方案、診療指南及技術規范等；負責制定各項質控活動年度計劃、召開質控活動、

2、組織展開科內演練及參加院級演練、進行年度總結；負責落實醫療護理核心制度，采集、整理和解析科室質控相關指標與數據，負責落實各職能部門監察反響建議，完成醫院指令性任務。2、科室的質量與安全管理應做到醫護技一體化，各項質量安全工作全面協調一致。3、各科室原則上應在科室質量與安全管理組下設管理小組，由各管理小組展開相應職責范圍的自查工作。工作小組包含病案質量管理小組、醫1療技術管理小組、輸血與藥物管理小組、安全事件管理小組、護理質量管理小組、院感管理小組、設施耗材管理小組、培訓管理小組、應急管理小組、消防安全管理小組、臨床路徑與單病種管理小組。特別科室尚需設置易制毒（爆）危險化學品安全管理小組、輻射安

3、全管理小組。科室人數小于10人的科室可以不單獨設置各管理小組，但需要指定專人負責各項質控工作。科室可以在醫院規定設置的管理小組基礎上，依據實質狀況增減管理小組，并可在管理小組下再細分。4、科室質量與安全管理組的活動每個月最少展開一次，以質控會的形式表現，由各管理小組報告本月的自查狀況和職能部門監察反響建議，對各項指標、問題、不足進行解析，并提出整頓建議，交科室質量與安全管理組談論；最后由科主任也許科室副主任對本月的科室質控指標進行解析總結。突出問題應采納PDCA等質控工具，確立整頓時間、整頓措施、希望指標，形成典型事例。每次質控活動均應形成書面記錄。5、各管理小組的詳盡職責：病案質量管理小組（

4、，）負責科室病案質量管理。對醫護運轉病歷、歸檔病歷進行抽查（10%以上），對全部輸血病歷、病案首頁進行自查，檢查各項醫療質量管理制度特別是核心制度、急危重患者相關制度等的落真相況，以及對職能部門監察結果總結解析，提交管理小組談論。負責對病案歸檔能否滿足時間及質量規定自查。對緊急重患者管理、圍手術期管理，臨床診療工作依據診療指南和規范狀況、患者評估執行情況、多學科綜合診療、住院診療活動分級管理、住院患者診療方案、院內會診管理相關制度與流程執行狀況、出院記錄完好性與一致性、均勻住院日完成狀況自查；對圍手術期管理，包含手術患者評估與術前談論制度落2真相況、每位患者手術治療計劃或方案、重要手術報告審批

5、、手術記錄與術后初次病程記錄落真相況、本科室手術質量與安全指標的變化趨向、日間手術展開狀況自查。麻醉科對患者麻醉前訪視、評估和麻醉前談論，麻醉不測與并發癥處理，麻醉相關醫療文書，麻醉后患者管理，麻醉復蘇患者進出標準執行，術后鎮痛治療規范執行自查。醫技科室及科內有檢查項目的臨床科室，負責檢查技術、圖像、報告質量的質控。組長：謝啟超副組長：鄒嵐、陳曦成員：梁偉、孔銳、張叢林、蘇渝資料員：鄒洪波、魯邱陽、付愚、孔銳（病歷質控本、病歷相關臺賬本）醫療技術管理小組（）負責科室醫療技術相關管理工作，主要包含擬定科內醫療技術管理制度和科室技術目錄，增強新技術準入與風險管理，建立醫療技術傷害辦理方案微風險預警

6、體系，負責科室人員技術受權與再受權事宜。負責對科室實行基本醫療服務內容能否滿足要求自查，對科室有創診療操作，醫療技術資格允許的受權，手術、麻醉、介入、腔鏡診療等技術權限自查。組長：副組長：成員：輸血與藥物管理小組（）負責科室輸血和藥物管理相關工作，對科內輸血病例能否吻合規范要求、藥品使用（毒麻藥品、抗生素使用，合理用藥，基藥使用及醫保限制3性藥品等）能否吻合規定、急救藥品準備狀況等進行自查，輸血科和藥劑科檢查狀況反響及督改。負責對輸血管理制度落真相況，輸血全過程質量管理監控的管理制度、談論指標和管理流程的落真相況自查；每季度對醫師合理用血、用血權限狀況自查。麻醉科按期對手術頂用血、自體血回輸自

7、查。組長：副組長：成員：資料員：安全事件管理小組負責各項安全不良事件管理，擬定科室醫療風險管理方案，按期自查，并展開有針對性的防范醫療風險和安全教育的培訓，每個月統計科內不良事件，并總結解析，擬定常有手術后并發癥的預防措施并落實。對“非計劃再次手術”原由解析，摔倒及墜床安全管理、報告制度及辦理方案落真相況自查，對職業裸露登記、辦理、隨訪、事例或階段解析等資料有自查。負責對科室公布的自媒體資料及向職能部門提交的宣傳資料進行審察，對信息系統運轉安全、患者信息安全等能否吻合法律法規進行自查。負責對科室醫務人員能否執行醫療衛生九禁止，能否有服務方面的問題等進行自查，督促責任人對不良記分行為進行整頓。執

8、行“首訴負責制”，踴躍主動辦理投訴及瓜葛苗頭，配合職能部門投訴檢查、瓜葛辦理工作，及時進行辦理、答復、反響及整頓。組長：副組長：成員：資料員：4護理質量管理小組（）負責科室護理平常相關管理工作，此中分為病房管理、患者管理、優質護理、急救應急管理、護理信息化、護士禮儀與行為規范、專科護理、循證護理、護士康樂等相關內容展開自查、對自查有整頓解析，且按期進行成效談論。組長：副組長：成員：資料員：院感管理小組（）負責醫院感染的各項工作，依據本病區醫院感染特色，擬定專科防控制度、年度工作計劃，組織實行并監察落真相況。負責組織本科室工作人員醫院感染管理相關知識培訓，做好新入職人員、實習生、深造人員的醫院感

9、染控制措施實踐操作能力的核查。負責對醫院感得病例及感染環節進行監控，按期對本科室醫院感染重點環節、要點部位、高危要素進行評估，依據評估結果選擇優先干預次序，采納對應干預策略，降低醫院感染風險。發現發散感得病例及時上報，發現醫院感染流行趨向時，上報醫院感染管理辦，并踴躍協助檢查。負責指導、監察本科工作人員手衛生、無菌技術、安全注射、隔斷技術、個人防范、診療器材消毒滅菌、多重耐藥菌防控措施的執行狀況，按期對工作狀況進行自查自糾，總結、解析、整頓并記錄。負責監察本科室環境衛生潔凈消毒、醫廢管理工作，指導保潔人員進行工作，做好陪護、探視人員手衛生等衛生學知識的宣教。負責建立本科室手術及侵入性操作相關流

10、程及防控措施，采納相關措施進行干預，并實現質量連續改進。組長：副組長：5成員：資料員：設施耗材管理小組（，）負責科室醫學裝備平常管理工作；對醫學裝備、醫療器材安全管理，設施儀器培訓狀況和成效，常用儀器和急救設施操作能力，保護養護和管理狀況自查；對應急設施狀態，急救設施設施、物件備用狀態自查，對放射診療設施使用狀況、計量設施使用狀況自查，對所擁有的特種設施制度落實、保護等有自查，對高值醫用耗材使用狀況，耗材使用的安全性、有效性進行自查；介入科室對介入器材管理和使用自查。組長：副組長：成員：資料員：培訓管理小組（）依據科內人員擬定不一樣層次的科內培訓學習計劃，每個月最少一次，包含“三基”培訓、業務

11、培訓、法律法規、規章制度及其他培訓項目，并按計劃執行，并組織核查（核查形式多樣化，可以口頭問答，筆試，操作演示）。牽頭梳理完美科內的醫療質量管理制度、操作規范和診療指南，并組織培訓學習。對醫務人員參加培訓狀況及培訓成效進行自查。組長：副組長：成員：資料員：消防安全管理小組（）6負責對科室管轄地域消防通道、員工消防知識和技術、防火器材等有自查，核查員工能否熟習消防安全知識，掌握基本消防安全技術，能否參加醫院及科室組織的消防培訓及演練。組長：副組長：成員：資料員：應急管理小組（）依據醫院應急整體方案及科室實質狀況，進行纖弱性風險解析，擬定科內各種應急方案，組織和記錄培訓、核查、演練、總結及整頓全過

12、程，并進行必需的急救物質貯備。對科內應急物質、設施貯備狀況及院內應急設施調撥，對患者用藥、輸血、治療、標本采集、深靜脈置管、圍術期管理等要點環節緊迫不測狀況應急辦理方案認識自查。組長：副組長：成員：資料員：臨床路徑與單病種管理小組（，）負責科室臨床路徑和單病種管理相關工作，主要包含擬定科室的臨床路徑和單病種實行方案并促進實行；展開與臨床路徑和單病種相關培訓；每個月慣例統計病種相關指標，按期談論并寫出改進建議。組長：副組長：成員：資料員：7（12）輻射安全、易制毒（爆）危險化學品安全管理小組及放療質控小組負責對輻射設施及核平日、周、月、季度質量控制檢測，提前聯系職能部門邀請第三方機構年度質量控制

13、檢測；負責放射防范制度落真相況，能否依據規定佩戴個人放射劑量計，防范器材與個人防范用品品規、數目、質量能否吻合規定，科室人員能否掌握使用方法，認識曉放射治療不測應急預防辦理自查；負責放射廢物辦理登記和記錄。負責對科內易制毒（爆）危險化學品登記、警示標示、儲蓄、使用、防范、管理，并按期對管理能否吻合法律法規、醫院制度規定進行自查。負責對放射治療相關醫療質控組長：副組長：成員：資料員：8附件：腫瘤科室質量與安全管理組織架構圖輻射臨易及制輸床病醫安護設放毒路消血案療全理院備培徑防應射（與質治爆技藥事品感耗訓及安急量術件質管材管單全管療）物管質危管管管管理管理病管理理量險理理理理小理小種理小小控化小小小小組小組管小組組制學組組組組組理組小小物組安組全管理9腫瘤科護理單元構架圖（2020版）科主任護士長護理專科組護理質量管理組C區D區5C區責責責責責責責責責靜傷疼管科護病病護優患護物護消儀任任任任任任療口任任任痛路研理人房理質者理資理防器護護護護護護造護護護專護專營教管管禮護安