1、吞咽障礙患者中的臨床評估方 法佛山市第一人民醫院康復 科同濟康復醫院應用范圍主觀評估客觀評估攝食評估Part 1 :吞咽障礙定義由于下頜、雙唇、咽喉、軟腭、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內取得足夠營養和水分的進食困難。發生吞咽障礙的常見疾病分有兩類：（一）伴發吞咽障礙癥狀的神經性 病變（二）伴發吞咽障礙癥狀的結構性 病變伴發吞咽障礙癥狀的神經性 病變腦實質和腦干疾病腦 血管病、多發性硬化、運動神經原病、帕金森病、老年癡呆、腦癱、頭顱外傷、腦炎、腦膜炎、神經梅毒等腦神經疾病慢性或腫瘤性腦膜炎累及基底腦膜、神經病變（Guillain-Barre 綜合征，面神經麻痹，糖尿病

2、性迷走神經病變）等神經肌肉連接病變重癥肌無力、Eaton-Lambert 綜合征（腫瘤旁膽堿釋放障礙）、肉毒毒素中毒、藥物：氨基糖苷類等肌肉疾病皮肌炎、代謝性肌病、張力性肌營養不良、眼咽型肌營養不良等伴發吞咽障礙癥狀的 結構性病變非特異性食管反流性食管炎下咽癌、食管癌、縱膈腫瘤、喉咽癌、食管癌術后吻合口狹窄術后化學性損攝入強酸或強堿等腐蝕劑、藥物性食管炎、食管靜脈擴張行硬化劑治療置底放置抗反流器具、頸部手術、后顱窩手術等 其他頸椎骨質增生、咽食管憩室、口腔干燥、賁門失弛緩癥、食管裂孔疝Part 2 : 主觀評估主觀評估-主訴臨床評估的第一步 是從患者敘述他們的癥狀開始，即患者的主訴。分析患者的

3、主訴，可以初步鑒別口咽性或食管性病變，有助于推導吞咽障礙的病因診斷。發生的部位和時間口：咀嚼、食團聚集、吞咽起始等方面有困難咽：癥狀出現在吞咽時；或噎嗆發生于吞咽完成后，提示為咽內殘余食物的再誤吸食管：癥狀由吞咽引起；胸骨后痛發病、頻率、進程持續時間：如腦卒中、服食藥丸時梗堵時突然發病頻度：間斷的還是持續的癥狀的進程和嚴重程度誘發因素和代償機制食物硬度：固體/半固體和/ 或液體愿意接受的食物溫度，熱、冷的影響是否用吸吮法，有無頭頸部轉動或傾斜癥狀出現是間隔性或經常性，是否出現在疲勞時-主訴-主訴合并癥狀語言或聲音的改變衰弱；肌肉控制力缺失，特別在頭頸部噎嗆或咳嗽反復多次吞咽，或“清嗓 ”動作增

4、加嘔吐：咽性，鼻性，食管性或胃性；進食后即刻或延遲發生；嘔吐物為未消化食物，腐爛物質或分泌物咽喉部梗阻感，黏貼感疼痛：局部性或放射性吞咽痛（食團通過時痛感）次要癥狀或發生并發癥的證據體重減輕，缺少活力，包括因脫水而致者對食物的態度、食欲等較差呼吸癥狀：咳嗽，痰量增多，氣短，呼吸道感染，反復肺炎睡眠障礙（繼發于清理分泌物或反嘔）-主訴唾液分泌：流涎過多或口干梗阻感、咳嗽或嗆咳、隱形誤吸反流其他問題? 進食固體or 液體困難? 吞咽障礙呈間歇性or 進展性? 燒心感呼吸系統、神經系統無法主訴的患者，家屬或照料者代訴進食時擺弄食品、咬下食物塊的大小不適當、試圖吞咽時有情緒變化進食環境和選擇食物的變化

5、咀嚼費力，反復多次吞咽發音困難；聲音“潮濕 ”，嘶啞；面部兩側不對稱，頸部發生痙攣性傾斜體重減輕，反復發生的肺部感染，飲食習慣改變，食欲改變，味覺變化等主觀評估-詢問病史主觀評估-詢問病史詢問病史常包括的內容一般狀況家庭史過往吞咽檢查神經病學狀況肺部情況外科情況X 線檢查精神/心理病史服藥情況主觀評估-其他營養狀態營養攝入不足出現的問題常有貧血、營養不良及體重下降患者抵抗力下降，傷口愈合減慢，容易疲勞詢問的問題營養攝入的方法食物及液體攝入的類型、數量及頻率心理問題焦慮、羞恥、恐懼、抑郁狀態等Part3 : 客觀評估-自我篩查量表 自我篩查量表：患者及家屬可以發現患者存在吞咽障礙的可能性，盡早進

6、行相關的診治，避免由于吞咽障礙發生的并發癥吞咽障礙患者的自我篩查意識或認知狀況的異常遲鈍、昏迷、服用大量鎮靜劑、譫妄、癡呆進食時擺弄食品、咬下食物塊的大小不適當、試圖吞咽時有情緒變化進食環境和選擇食物的變化不愿在公眾餐廳用餐不吃某種質地較硬或較軟的食品進食的時間很長或進食時停頓中斷進食時頭頸部常作某種運動咀嚼費力，反復多次吞咽吞咽時發生咳嗽或噎嗆，常需作“清嗓 ”動作問卷篩查 -自我篩查量表吞咽功能障礙的表現發音困難聲音“潮濕 ”，嘶啞局部肌肉功能障礙，如面部兩側不對稱，出現異常反射或肌張力失常（如頸部發生痙攣性傾斜），肌動力障礙（肌肉條索化）流涎水，食物在口內滯留頻繁 “清嗓 ”患者的主訴或

7、表現吞咽起動困難咽喉部或胸部梗塞感反嘔或返酸不能吐出口內或咽內的分泌物不能解釋的體重減輕進食時或進食后立刻出現呼吸異常吞咽時疼痛問卷篩查-進食評估問卷調查工具-10 進食評估問卷調查工具-10（ Eating Assessment Tool,10 ， EAT-10 ）由 Belafsky 等于 2008 年研發的吞咽障礙篩查工具目的為 識別吞咽障礙高風險人群由 10 個問題組成，EAT-10 總分 3 為異常包括各種吞咽障礙癥狀、臨床特點、心理感受、社交影響每個問題分為5 個等級沒有 （0 分 ）、輕度 （1 分 ）、中度（2 分 ）、重度（3 分 ）、嚴重 （4 分 ）僅適用于已有飲水和進食

8、經歷的患者對評估急性期腦卒中患者有良好的信度和效標效度分界值為1， EAT-10 總分 1 時靈敏度和陰性預測值最佳能夠較好地預測急性期腦卒中患者吞咽障礙、吞咽能力受損、滲透和誤吸-進食評估問卷調查工具-10表 10-2 進食評估問卷調查工具-10（ EAT-10）、我的吞咽問題已經使我的體質量減輕2、我的吞咽問題影響到我在外就餐3、吞咽液體費力4、吞咽固體食物費力5、吞咽藥片（丸）費力6、吞咽時有疼痛7、我的吞咽問題影響我享用食物時的感覺8、我吞咽時有食物卡在喉嚨里的感覺9、我吃東西時會咳嗽10 、我吞咽時感到緊張吞咽功能評估- 口顏面功能評估吞咽功能評估- 口顏面功能評估吞咽功能評估-口顏

9、面功能評估：主要包括唇、下頜、軟腭、舌等與吞咽有關的肌肉運動、力量及感覺檢查。 口腔直視觀察觀察唇結構及兩頰粘膜有無破損，唇溝和頰溝是否正常，硬腭（高度和寬度）的結構，軟腭和懸雍垂的體積，腭、舌咽弓的完整性，舌的外形及表面是否干燥、結痂、疤痕，牙齒及口腔分泌物狀況等， 口腔器官運動及感覺功能檢查唇、頰部的運動：靜止狀態唇的位置及有無流涎，做唇角外展動作觀察抬高和收縮的運動、做閉唇鼓腮、交替重復發“ u和 ” “ 音、觀察會話時唇的動作i ” 舌的運動：靜止狀態下舌的位置，伸舌運動、舌抬高運動、舌向雙側的運動、舌的交替運動、言語時舌的運動。舌的抗阻力運動、敏感程度（過度敏感 軟腭運動：發 “ a

10、音觀察軟腭 ”的抬升、言語時是否有鼻腔漏氣；軟腭抬升差的患者刺激腭感覺消失）弓是否有上抬。吞咽功能評估- 咽功能評估吞咽功能評估- 咽功能評估吞咽反射檢查，吞咽反射包括咽反射(swallowing reflex)嘔吐反射(gag reflex) 、 咳嗽反射(cough reflex) 等吞咽反射檢查，吞咽反射包括咽反射( swallowing reflex)嘔吐反射(gag reflex) 、 咳嗽反射(cough reflex) 等咳嗽反射咳嗽反射是由于氣管、咽粘膜受刺激而作出的一種應激性咳嗽反應觀察患者自主咳嗽以及受刺激后的咳嗽反應咳嗽反射 減弱或消失，導致咽及氣管內的有害刺激物誤吸，容

11、易產生誤吸及誤吸性肺炎。舌咽神經、迷走神經所支配的反射活動。吞咽功能評估- 咽功能評估吞咽功能評估- 咽功能評估吞咽功能評估- 喉功能評估喉的評估 包括在持續發元音和講話時聆聽音質、音調及音量，如聲音震顫和沙啞等情況。吞咽時的吞咽動作（喉上抬的幅度）音質/音量的變化囑患者發 “ a音，聆聽其發音的變化。 ”發音控制/范圍與患者談話，觀察其音調、節奏等變化。刻意的咳嗽/喉部的清理囑患者作咳嗽，觀察其咳嗽力量變化。吞唾液，喉部的處理觀察患者有無流涎，詢問家屬患者是否經常“被口水嗆到”。喉上抬檢查喉上抬的幅度，通過作空吞咽檢查喉上抬運動。檢查方法如下：治療師將手放于患者下頦下方，手指張開，食指輕放于

12、下頜骨下方，中指放在舌骨，無名指放于甲狀軟骨上，小指放于環狀軟骨處。甲狀軟骨上緣能否接觸到中指判斷喉上抬 的能力。正常吞咽時，中指能觸及甲狀軟骨上下移動約2cm。吞咽功能評估-吞咽功能測試 反復唾液吞咽測試囑患者取舒適體位，讓患者盡快反復吞咽，觀察30s內 的吞咽次數。檢查時，可在舌面注入1ml 水或者用濕棉簽在舌面劃3-5 下，囑其吞咽，檢測吞咽延遲、舌骨、喉部的運動情況。觀察30s 內吞咽次數和舌喉30s 內完成 5-次，高齡患復合體的活動度。正常人者 30s 內完成 3 次即可。 吞咽誘發測試用冰凍的棉簽，依次潤濕口唇、舌面、口腔 內粘膜，輕刺激腭弓、軟腭、咽部后壁、舌 根，以引發吞咽反

13、射吞咽誘發測試 分級飲水試驗第 1 階段每次給予患者5ml 水，囑其喝下。吞咽 3次共 15ml ，如 3 次中出現2 次嗆咳或吞咽后聲音嘶啞可判斷為吞咽障礙。如果沒有達到上述指標就進入第2 階段。第 2 階段給予患者60ml 水 ，限定于2min 內喝完。如果出現了嗆咳或吞咽后聲音嘶啞也可判斷存在吞咽障礙。吞咽功能評估-吞咽功能評估分級飲水試驗 洼田飲水試驗方法先讓患者單次喝下2 3 茶匙水像平常一樣喝下30ml 水 ，觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等。飲水狀況的觀察包括啜飲、含飲，水從嘴唇流出、邊飲邊嗆、小心翼翼的喝等表現，飲后聲音變化、患者反應、聽診情況等。分級 （ 5 級）正常

14、 級，可一次喝完，無嗆咳 級，分兩次以上喝完，無嗆咳；可疑 級，能一次喝完，但有嗆咳； 級，分兩次以上喝完，且有嗆咳；異常 級，常常嗆住，難以全部喝完。飲水試驗 可以觀察到患者飲水的情況 作為能否進行吞咽造影檢查的篩選標準洼田飲水試驗反復唾液吞咽測試通過吞咽誘發測試55ml 水分級飲水試驗通過30ml 水洼田飲水試驗可疑： 級（ 5s 以上）或 級60ml 水分級飲水試驗2min 以內無嗆咳吞咽功能評估- 急性卒中吞咽障礙篩查吞糊試驗(Acute Stroke Dysphagia Scree，n ASDS)對意識狀態進行評估（GCS評分 95 分可嘗試經口進食，觀察患者第1 次進食情況，如果進

15、食水有困難，請語言治療師會診總分 94 分囑患者暫禁食，請語言治療師會診，進行正規的吞咽功能評估FCM 評分是由美國言語與聽力協會（ASHA）制定的，與功能獨立性量表（FIM）相似的吞咽量表。FCM 評分總分為7分，分數越低則吞咽障礙程度越嚴重，反之則程度越輕。Part 4 : 攝食評估-食物準備詢問患者對食物的喜好及選擇情況 食物是否遵循色、香、味俱全，營養 均衡的搭配選擇食物的性狀，如稀流質、粘 稠流質、糊狀、軟飯等性狀-進食觀察進 食觀察內容精神意識狀態 呼吸狀態 口腔控制食物狀況 進食前后聲音的變化 吞咽動作的協調性 咳嗽情況 進食的姿勢選擇 食物的形態及質地的選擇 分泌物情況 吞咽失用-代償方式攝食代償方式速度改變患者進食的速度，快些或慢些濃度食物濃度的改變，食物需要混合或是避免混合姿勢特別的身體姿勢或體位（如：前傾，低頭）其他食物放于口腔的某些位置 應用注射器注入食物或者用吸管飲用 改變一口食物量吞咽 干咳清除殘留物等-飲食習慣飲 食習慣固定飲食菜單和特