1、關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎課件第一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月定義VAP指患者接受機(jī)械通氣治療后48小時(shí)或停用機(jī)械通氣、拔出人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥反應(yīng)。 為ICU接受機(jī)械通氣患者最常見的醫(yī)院獲得性感染，在國外，發(fā)病率是9%12%，病死率高達(dá)15%45%。第二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月VAP導(dǎo)致患者治療及住院時(shí)間延長、院內(nèi)感染死亡率增加、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。采取有效的預(yù)防和護(hù)理措施在臨床上很有必要！第三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：患者使用呼吸機(jī)48小時(shí)后發(fā)生的肺部炎癥。臨床表現(xiàn)： 患者出現(xiàn)發(fā)熱大于38度呼吸道膿性分泌物； 肺

2、部可聞及濕羅音； 外周血白細(xì)胞增多； x線檢查：顯示肺部有侵潤性陰影或出現(xiàn)新的 侵潤性陰影； 病原學(xué)檢查：支氣管分泌物分離到病原菌；第四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月國際采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上考慮了氧合指數(shù)和痰培養(yǎng)及涂片查找病原菌，當(dāng)肺部感染記分CPIS6分時(shí)可確診。第五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月VAP發(fā)生的相關(guān)因素機(jī)體免疫力低下細(xì)菌在上呼吸道定植、吸入和黏附胃內(nèi)酸堿度降低和細(xì)菌定植、誤吸呼吸機(jī)及相關(guān)裝置引起的感染人工氣道的直接影響體位的影響吸痰操作醫(yī)務(wù)人員因素以及空氣環(huán)境第六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)體免疫力低下 機(jī)械通氣患者常并發(fā)各

3、種疾病，營養(yǎng)狀差，長期臥床或意識不清，廣譜抗生素、激素的使用，患者抵抗力低下，人工氣道、機(jī)械通氣等侵入性操作，機(jī)體防御屏障破壞，增加了發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。第七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌在上呼吸道定植、吸入和黏附 機(jī)械通氣患者，吞咽反射及咳嗽反射減弱甚至消失，人工氣道的建立，使氣道粘膜基底部暴露，口咽部與下呼吸道的屏障功能直接受到損害，黏性分泌物增加，氣管插管后口咽分泌物在氣囊上方積聚經(jīng)氣管內(nèi)壁與套管氣囊間隙大量進(jìn)入下呼吸道，引起感染。第八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胃內(nèi)酸堿度降低和細(xì)菌定植、誤吸 胃腸道是桿菌最主要的定植場所，正常的胃液值為1，胃腔的細(xì)菌極少，由于經(jīng)常

4、使用H-2受體阻滯劑或抗酸劑，以防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，可導(dǎo)致胃液值上升，由于放置胃管刺激咽部，影響食管下段括約肌的關(guān)閉，易引起反流；此外，食管括約肌的持久松弛，胃內(nèi)細(xì)菌沿管壁上移至咽部，在進(jìn)入下呼吸道引起感染。第九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機(jī)及相關(guān)裝置引起的感染呼吸機(jī)管道中積聚的冷凝水是細(xì)菌寄居的高污染物，為細(xì)菌重要的培養(yǎng)基，其中革蘭氏陰性桿菌占主要。有研究發(fā)現(xiàn)濕化罐內(nèi)濕化液所培養(yǎng)出的細(xì)菌菌屬與氣管深部培養(yǎng)出得細(xì)菌菌屬是一致的，濕化罐內(nèi)濕化液的污染是不可忽視的，部分學(xué)者認(rèn)為，氣道與呼吸機(jī)濕化罐通過機(jī)械通氣過程，形成循環(huán)途徑引起相互感染。第十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022

5、年6月人工氣道的直接影響 氣管插管和氣管切開后破壞了上呼吸道屏障，削弱了纖毛的清除及咳嗽機(jī)制，刺激氣道分泌物，促進(jìn)細(xì)菌繁殖，增加了細(xì)菌的黏附和定植，使病原菌不經(jīng)過鼻腔的調(diào)溫、濕化、過濾而直接進(jìn)入下呼吸道。第十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月體位的影響 長時(shí)間體位及活動范圍受限，胃腸蠕動減弱，容易產(chǎn)生腸脹氣及胃內(nèi)食物反流，反流物質(zhì)積存在口腔內(nèi)沒有被及時(shí)清除時(shí)，會引起誤吸導(dǎo)致肺部炎癥，同時(shí)增加了發(fā)生的機(jī)會。第十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月吸痰操作 無菌觀念差，未做到勤洗手，未按操作規(guī)程吸痰。第十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)務(wù)人員因素以及空氣環(huán)境醫(yī)務(wù)人員

6、未充分濕化氣道，及時(shí)吸凈氣道分泌物，未做好氣囊及呼吸機(jī)管道的管理，對呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間認(rèn)識不足，對撤機(jī)指征掌握不徹底。病情平穩(wěn)后，不能適時(shí)調(diào)節(jié)通氣方式。空氣：物體表面的細(xì)菌污染嚴(yán)重；患者多，病情重，患者及工作人員都不能離開病房，給空氣消毒帶來一定難度，導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生機(jī)會增加。第十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月VAP的病原學(xué)特征第十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防為主第十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防措施1加強(qiáng)病房管理，完善消毒、隔離制度，定期對病房及病房內(nèi)物品、醫(yī)療器械進(jìn)行全面徹底的消毒。第十八張，P

7、PT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防措施2實(shí)行醫(yī)院感染及微生物監(jiān)測通報(bào)制度，早期識別醫(yī)院感染的趨勢，及早實(shí)行預(yù)防的有效措施。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌觀念，做好手衛(wèi)生工作。第十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防措施3保持呼吸道通暢，促進(jìn)有效排痰。第二十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理措施嚴(yán)格無菌操作及洗手制度 消手是預(yù)防VAP最簡單同時(shí)也是很有效的措施，在接觸不同患者和可能導(dǎo)致傳染的物品（如血液、體液等），以及去除手套后，均應(yīng)進(jìn)行手部清潔，臨床醫(yī)護(hù)人員對手部清潔的依從性非常低，故應(yīng)引起大家的注意。第二十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月口腔護(hù)理 經(jīng)口氣管插管的患

8、者口腔處于開放狀態(tài)，削弱了自凈能力和局部粘膜保護(hù)作用，細(xì)菌和污垢易積聚在雙頰部和會厭部，使口腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，同時(shí)由于廣譜抗生素的應(yīng)用，易致真菌感染。口腔護(hù)理可以減少分泌物淤積和細(xì)菌寄生繁殖，第二十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 操作時(shí)，有2名護(hù)士協(xié)助，患者床頭抬高3045度，氣囊充氣加壓密閉插管與氣管的間隙，1名護(hù)士用注射器將口腔護(hù)理液從患者一側(cè)口角向口腔內(nèi)注入，停留10s，另1名護(hù)士用吸痰管抽吸，反復(fù)沖洗、抽吸35次，徹底清潔口腔，擦洗時(shí)先解除固定的膠布，1人固定氣管導(dǎo)管，1人擦洗，防止導(dǎo)管移動或脫出，擦洗完畢，重新固定氣管導(dǎo)管。第二十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年

9、6月減少胃內(nèi)容物反流 機(jī)械通氣患者若無禁忌癥均取半臥位或床頭抬高3045度，行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)采用鼻十二直腸管或鼻空腸管；在鼻飼前，先檢查胃管位置，采用輸液泵勻速泵入，防止胃潴留，當(dāng)腸鳴音消失或胃潴留大于150ml時(shí)，停止鼻飼，對胃殘余量過多的患者，可給予胃動力藥，如給予嗎丁啉；同時(shí)避免質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用。鼻飼后30 min避免深吸痰；鼻胃管每月更換至另一側(cè)鼻孔留置，以減少鼻竇炎的發(fā)生。第二十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)格呼吸機(jī)管理 在操作呼吸機(jī)前后，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格洗手，防止交叉感染。根據(jù)患者病情及呼吸機(jī)的性能，選擇合適的呼吸機(jī)及通氣模式，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)并接模擬肺運(yùn)轉(zhuǎn)

10、30min，無異常后方可給患者接機(jī)。第二十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月有研究表明；機(jī)械通氣時(shí)間越長，感染的發(fā)生率越高。為了減少感染的發(fā)生，必須及時(shí)更換呼吸機(jī)管路和附件，一般每周更換一次，在管道污染時(shí)及時(shí)更換；定時(shí)排空濕化罐內(nèi)濕化液，濕化罐需填充液體時(shí)，先將濕化罐內(nèi)濕化液傾倒清潔后再倒入無菌注射用水，每24h排空1次濕化罐；積水杯放在呼吸環(huán)路的最低處，及時(shí)傾倒冷凝水，在離斷管路，變換患者體位時(shí)，防止冷凝水倒流污染呼吸環(huán)路或造成患者誤吸。第二十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月人工氣道的管理1）維持理想的氣囊壓力 理想的氣囊壓力是能夠有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，是阻

11、止誤吸、保證有效通氣、避免損傷氣管黏膜的重要措施。 應(yīng)定期通過專用氣囊測壓表檢測，調(diào)整氣囊壓力使其維持在理想范圍，以防止漏氣，減少誤吸。第二十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2）氣囊上分泌物的清除 氣管插管后，咽部分泌物積聚在聲門與氣囊之間，使細(xì)菌大量繁殖，隨著患者的呼吸一過性氣囊壓力下降，以及體位變動，氣道管徑改變等，分泌物從氣囊的邊緣流入，進(jìn)入下呼吸道。此外，聲門下、氣囊上間隙，由于氣囊壓迫血液供應(yīng)較差，分泌物中抗生素濃度相對低，有利于細(xì)菌繁殖。部分患者經(jīng)鼻插管清醒后要求經(jīng)口進(jìn)食，增加咽部細(xì)菌帶入聲門下的機(jī)會。第二十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)或定期行氣囊上

12、滯留物引流可減少細(xì)菌繁殖；對氣囊上滯留物應(yīng)用抗生素預(yù)防可預(yù)防下呼吸道感染。每46h清除一次氣囊上滯留物，患者取平臥位或頭低足高位i，充分吸盡口鼻腔及氣管內(nèi)分泌物后，2人配合，1人將簡易呼吸器與患者氣管導(dǎo)管相連，于患者吸氣末、呼氣初、用力擠壓簡易呼吸器，使肺泡充分打開；同時(shí)，另1人將氣囊內(nèi)氣體抽出，于呼氣末將氣囊充氣，再次吸盡口鼻腔分泌物，可徹底清除氣囊上得分泌物，降低氣囊上細(xì)菌定植，降低感染的發(fā)生率。第二十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3）合適的氣道濕化 人工氣道繞過了上呼吸道，喪失了對吸入氣體的加溫加濕功能，影響?zhàn)ひ?纖毛的清除能力，同時(shí)呼吸機(jī)的治療使氣道干燥，易形成痰痂導(dǎo)致氣

13、道阻塞，引起或加重缺氧、炎癥。因此，臨床采用濕化罐加溫濕化，維持溫度在32-36；也可通過濕熱交換器加溫濕化，濕熱交換器可講呼出氣體中的水分和熱量收集并保留下來，以溫?zé)岷蜐窕霘怏w，使氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕艿辣旧肀３指稍铮苊饫淠沽髟斐晌廴荆瑫r(shí)對細(xì)菌有一定的過濾作用，降低了管道被細(xì)菌污染的機(jī)會。第三十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4）適時(shí)的吸痰 根據(jù)患者有無咳嗽或憋氣；氣道內(nèi)有痰鳴音；呼吸機(jī)氣道壓力升高或報(bào)警；血氧飽和度突然降低；清醒患者主動要求吸痰；頻繁嗆咳時(shí)吸痰吸痰前根據(jù)痰鳴音部位協(xié)助患者取合適體位，使病變部位處于高位，并進(jìn)行叩背，使痰液充分引流后加以清除，可減少吸痰次數(shù)，減少對氣道的機(jī)械性刺激，降低感染的發(fā)生。第三十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月做好基礎(chǔ)護(hù)理 按時(shí)皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生，口腔護(hù)理，每天4次，霉菌感染時(shí)，用2.5%碳酸氫鈉溶液漱口。對較長時(shí)間機(jī)械通氣患者，應(yīng)對口腔內(nèi)分泌物進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)（每周一次），根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，適當(dāng)選擇口腔局部用藥；定期痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，選擇合適的抗生素。第三十二張，PP