1、關于抗慢性心功能不全藥 (3)第一張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF） 是各種病因引起的心室重構、心肌收縮力下降，心泵血功能減退，導致動脈系統缺血、靜脈系統淤血的臨床綜合征。 臨床表現為：呼吸困難、缺氧、水腫、乏力、厭食、肝脾腫大、腹水、頸靜脈怒張等；因靜脈系統淤血癥狀、體征明顯，又稱為充血性心力衰竭（CHF）。第二張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月慢性心功能不全發生的機制 神經內分泌因素對慢性心功能不全的發生有重要影響：1.交感神經系統被激活：2.腎素血管緊張素醛固酮系統激活：3.心1 受體下調： （見下頁）第三張，PPT共四十一頁，創作

2、于2022年6月心 肌 病 變交感神經系統激活心肌收縮力心輸出量血管收縮后負荷腎素-血管緊張素-醛固酮系 統 激 活水鈉潴留、血容量前負荷心肌1-受體下調心肌收縮力心率、耗氧量心臟肥大、變形心室重構 靜脈淤血肺循環淤血（左心功能不全）體循環淤血（右心功能不全）（擴血管藥）（利尿藥，醛固酮受體拮抗劑） (ACEI，AT1拮抗藥)（受體激動藥）(ACEI、 AT1、阻斷藥)（正性肌力藥物）CHF的病理生理機制及藥物作用環節第四張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月治療CHF藥物的分類強心苷類（主要） 地高辛等利尿藥 噻嗪類血管擴張藥 硝普鈉等RAAS抑制藥 卡托普利、氯沙坦等受體阻斷藥 卡維地

3、洛等磷酸二酯酶抑制劑：氨力農、米力農 鈣增敏劑：匹莫苯 鈣通道阻滯藥：氨氯地平 受體激動藥：多巴酚丁胺 （作用部位及機制見前頁）第五張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月 第一節 強心苷類 是目前治療CHF的主要藥物 來源于玄參科和夾竹桃科植物，如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類藥物。臨床常用的有：地高辛、洋地黃毒苷、毒毛花苷K、去乙酰毛花苷（西地蘭）。第六張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月【構效關系】 強心苷類OOOABCD糖甾核內酯環苷元或配基第七張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月1.強心苷加強心肌收縮性的作用 來自苷元；2.糖則能增強苷元的水溶性，

4、延 長其作用；糖的種類和數量影 響苷元作用，一般以三糖苷作 用最強。構效關系第八張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月1.增強心肌收縮力(正性肌力作用) 是強心苷治療慢性心功能不全的主要藥理作用。 治療量對其他組織無影響下，能選擇性作用于心肌，增強其收縮力，并呈現三個顯著特點：增加心肌能量及氧的供應：增強收縮力和收縮速度，心肌收縮有力而敏捷，使心動周期的收縮期縮短，舒張期相對延長，有利于靜脈回流和增加每搏輸出量，心臟休息，冠脈流量， 心臟能源、氧；強心苷類【藥理作用】第九張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月降低衰竭心臟的耗氧量：影響心肌耗氧量的因素： 衰竭心臟 用強心苷后 收縮力 心

5、率 心室壁張力 總耗氧量 （見下）強心苷類第十張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月增加衰竭心臟的輸出量：增加心功能不全患者的心輸出量；而正常心臟輸出量減少；心功能不全者每搏心輸出量()交感、RAS張力()心率外周阻力()心輸出量()正常人每搏心輸出量迷走神經張力心率心輸出量第十一張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月2.減慢心率（負性頻率作用）： 收縮力增強，心每搏輸出量刺激頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器反射性興奮迷走神經心率； 心臟得到更充分的休息，增加冠脈的血液供應，同時增加靜脈回流，緩解CHF癥狀。強心苷類【藥理作用】第十二張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月3.抑制房室傳

6、導(負性傳導作用) 降低竇房結自律性；增加蒲肯野纖維自律性；治療量興奮迷走神經，減慢房室傳導；較大劑量直接抑制房室結，使心房沖動不能到達心室，房顫、房撲時更顯著；中毒時可致房室傳導阻滯，甚至停搏。縮短心房肌和蒲肯野纖維的ERP；延長房室結ERP，可阻止過多的室上性沖動傳到心室而減慢心室率，是治療室上性心動過速的藥理基礎。強心苷類【藥理作用】第十三張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月 【強心苷類藥理作用】4. 對心電圖的影響治療量最早T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚鉤狀，與AP 2相縮短有關。P-R間期延長，說明房室傳導Q-T間期縮短，反映浦肯野纖維和心室APD縮短。P-P間期延長，說明心

7、率減慢.中毒量：可引起各種心律失常第十四張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月 【強心苷類藥理作用】5. 利尿作用 對CHF患者有明顯利尿作用機制：腎血流量增加；抑制腎小管Na-K-ATPase，抑制Na+-K+交換，減少Na+的再吸收；第十五張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月 強心苷 Na+, K+ ATPase Na+, K+ 交換Cell內Na+短暫 C內Na+ 超負荷， 失K+ 增強Na+ - Ca2+ 交換機制 Ca2+超負荷 異位節律點 自律性 Na+ 外流，Ca2+內流 遲后去極 C內 Ca2+ 心律失常 正性肌力治療量中毒量強心苷正性肌力作用機制CICR【作用機制】

8、第十六張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月ATPNaCa2NaNaNaKKCa2Ca2Ca2內Ca2釋放Free Ca2+心肌收縮強心苷類作用機制模式圖（）第十七張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月【強心苷分類及體內過程】 分類、體內過程與藥物的脂溶性有關 1.慢效類：洋地黃毒苷 脂溶性高，口服吸收率90%-100%，血漿蛋白結合率達97%，作用慢、持久，有蓄積性，存在肝腸循環，主要在肝臟代謝。 適用于慢性心力衰竭。第十八張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月 2.中效類：地高辛 口服吸收率50%-80%，吸收率的個體差異大，口服1-2小時起效，亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。

9、適用于急、慢性心力衰竭。 強心苷分類及體內過程第十九張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月 3.速效類： 毒毛花苷K、去乙酰毛花苷（西地蘭） 二者脂溶性低，口服吸收率低，宜靜注，與血漿蛋白結合率低； 去乙酰毛花苷靜注射后起效快、蓄積性小，在體內代謝成地高辛由腎排泄； 毒毛花苷K靜注作用更快，但消除也快，幾乎原型從腎排泄，作用時間短暫； 二者常用于危急病人。待控制病情后改用其他強心苷（如地高辛）維持。第二十張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月（一）用于慢性心功不全 強心苷對不同病因引起的CHF療效有差異1.繼發于高血壓,瓣膜病，先心病等：療效好 ；對伴 有房顫及心室率快：療效最好2.繼

10、發于甲亢，嚴重貧血，vitB1缺乏，肺源性心臟病, 心肌炎風濕活動期者：療效差3.伴有機械性阻塞者:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹 窄，心包積液） 幾乎無效。【臨床應用】強心苷第二十一張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月 （二）某些心律失常： 1.心房纖顫：強心苷迷走興奮房室傳導減少過多沖動傳導心室心室率，心輸出量； 2.心房撲動：強心苷心房ERP引起更多的折返沖動，心房撲動變顫動，利用房室傳導，心室率；有些停用強心苷后可恢復竇性節律（心房ERP所致）； 3.陣發性室上性心動過速：（現已少用)強心苷【臨床應用】房撲房顫fff心房肌發生的350600次/分(f波)快而多的纖維顫動，能使過多沖

11、動傳導心室，心室率過快，輸出量減少；沖動頻率較房顫少240-430次/分（F波） ，但強，更易傳到心室，使心室率過快且更難控制。第二十二張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月中毒和防治 是一類治療指數低的藥物，一般治療量已接近中毒量的60%，易過度抑制Na+-K+-ATP酶，導致細胞內多Ca2+和顯著缺K+而中毒；若與排K+利尿藥合用，更易失K+而中毒。強心苷類第二十三張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月 1.中毒反應的表現(1)消化系統癥狀:出現較早，有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉；注意與心功能不全胃腸道淤血所致胃腸道反應的區別。(2)中樞神經系統：頭暈、失眠、視力模糊、色視障礙，如出現

12、黃視或綠視（有診斷價值）時應考慮停藥。強心苷類第二十四張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月 (3)心臟毒性反應：是中毒致死的原因 主要是導致各型心律失常的發生。異位節律點自律性增高：以室性早搏常見，約占各種心失的1/3，出現也最早；常形成二聯律、三聯律。房室傳導阻滯：度房室傳導阻滯最常見。竇性心動過緩。 主要和細胞內缺K+有關強心苷類第二十五張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月(1)預防避免誘發中毒因素：如低血鉀、高鈣血癥、低血鎂、肝腎功能不全、肺心病、心肌缺氧、甲狀腺功能低下、糖尿病酸中毒等。 2.中毒的防治強心苷類第二十六張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月注意中毒的先兆

13、癥狀： 出現一定次數的室性早搏、竇性心動過緩（低于60次/分）、色視障礙等，一旦出現應停藥或減量，并停用排鉀利尿藥。用藥期間酌情補鉀。注意劑量及合并用藥的影響，如排鉀利尿藥。強心苷類第二十七張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月停用強心苷及排鉀利尿藥。酌情補鉀，但對度以上傳導阻滯或腎功能衰竭者，視血鉀情況慎用或不用鉀鹽，因鉀離子能抑制房室傳導。(2) 中毒治療強心苷類第二十八張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月快速型心律失常：除補鉀外，尚可選用苯妥英鈉、利多卡因、普萘洛爾。傳導阻滯或心動過緩：可選用阿托品。極嚴重中毒：用地高辛抗體Fab片段；對強心苷有很強親和力，能使強心苷和酶解離。

14、強心苷類第二十九張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月【給藥方法】（一）傳統用法1.全效量（洋地黃化量）：指在短時間內給病人足夠的藥量，以達到有效血藥濃度。 分速給法和緩給法：（1）速給法：24h內達到全效量，適用于病情危急，2W內沒用過強心苷者。選用毒毛花苷K或去乙酰毛花苷；i.v.（2）緩給法：3-4d達到全效量，適用于輕癥，2W內用過強心苷者；多用地高辛;p.o.2.維持量：達到全效量后，然后補充體內消除的藥量，維持有效血濃度；多用地高辛。強心苷類第三十張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月【給藥方法】（二）現代用法 逐日恒量給藥法：每日給恒定劑量的強心苷，經45個半衰期使藥物在

15、血中達到穩態濃度，發揮治療作用；常用地高辛。 該方法簡便易行，安全有效，適于輕、中度患者； 對病情較重者，可聯合應用強效利尿藥和ACEI，能迅速緩解病情。 強心苷類第三十一張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月 主要興奮1受體，增強心肌收縮力，增加心出量；對血管2受體有一定作用，可降低外周阻力，減輕心臟后負荷；增加腎血流量，尿量增加，改善腎功能；治療量對心率影響不大。 適用于頑固性心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭及急性左心衰竭，適合小劑量作短期治療。 長期應用可致心肌壞死，加重心力衰竭。多巴酚丁胺第二節 非強心甙類正性肌力藥一、受體激動藥第三十二張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月二、磷

16、酸二酯酶抑制藥 磷酸二酯酶抑制藥，選擇性地抑制心肌細胞膜上的磷酸二酯酶，使心肌細胞內cAMP增加， cAMP可促使Ca2+進入細胞內，心肌收縮力加強、心輸出量增加。 兩藥療效并不優于強心苷類，且不良反應多、重，可致死，已很少用；僅作短期靜脈用藥，用于頑固性心力衰竭及急性左心衰竭。 米力農的作用比氨力農強。 氨力農 、米力農第三十三張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月(1)硝酸酯類主要作用于靜脈，降低前負荷，用藥后明顯減輕呼吸急促和呼吸困難。也略舒張小動脈，略降后負荷。 適用于伴有冠心病及肺淤血癥狀明顯的患者。(2)硝普鈉能舒張靜脈和小動脈，用藥后前、后負荷均下降；作用快，能迅速改善心功能

17、。 對急性心肌梗塞及高血壓所致CHF效果較好。一、 血管擴張藥第三節 血管擴張藥及其他抗心功能不全藥第三十四張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月(3).肼屈嗪主要舒張小動脈，降低后負荷，用藥后心輸出量增加，還可增加腎血流量；血壓不變或略降，對心率加快不明顯； 用于腎功能不全及不能耐受ACEI的CHF患者 ； (4).哌唑嗪能舒張靜脈和動脈，用藥后后負荷下降明顯，心輸出量增加，肺楔壓也下降。 對缺血性心臟病的CHF效果較好。血管擴張藥第三十五張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月 二、腎素 - 血管緊張素系統抑制藥 (一）卡托普利、依那普利 抗CHF的作用機制抑制AngI轉化酶的活性：

18、AngII生成降低兒茶酚胺、加壓素、ET1含量,恢復下調1緩激肽（可促NO及PGI2產生）降解醛固酮生成；恢復心鈉肽含量及清除自由基改善血流動力學：全身血管阻力，輸出量，室壁張力，腎血流等。抑制并逆轉心肌肥厚及心室重構第三十六張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月水鈉 潴留AT1受體ACEAng原AngAng 腎素醛固酮 外周阻力促生長 重構ACEI醛固酮受體螺內酯AT1受體拮抗藥緩激肽失活肽NOPGI2 ACE RAAS 激肽系統作用于RAS系統藥物主要作用抗血管增殖抗生長第三十七張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月 （二）AngII受體(AT1)拮抗藥抗CHF特點直接拮抗Ang與其受體的結合，療效與ACEI相似，降低患者再住院率和病死率；但不良反應少，不易引起咳嗽、血管神經性水腫等常用藥物有：氯沙坦、纈沙坦；目前腎素-血管緊張素系統抑