1、急診醫學課件第三章休克第1頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三 休克（Shock） 系指各種致病因素作用引起有效循環血容量急劇減少，導致器官和組織微循環灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個從組織灌注不足發展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程休 克第2頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰病因分類 病理生理 機制 實驗室 輔助檢查 治 療 臨床特點 診 斷 鑒別診斷 休 克 第一節 概 述第3頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰分 類休 克 病 因 分 類 血

2、 流 動 力 學 分 類 神經源性休克過敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 第4頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰病理生理機制 病理生理改變微循環收縮微循環淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細胞膜功能障礙炎癥介質釋放內皮細胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損微循環改變 體液代謝改變 炎癥介質釋放 重要器官繼發損害第5頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰血容量 心泵功能障礙血管容

3、量 休克病理生理機制 始動環節第6頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環衰竭期、難治期)病理生理機制 分期第7頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰原 始病 因有效循環血容量微循環缺 血微循環淤 滯微循環衰 竭細胞損壞器官衰竭 代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克期休克期休克期病理生理機制 分 期第8頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰血細胞聚集成團塊，似淤泥狀，在血管內擺動病理生理

4、機制第9頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰臨床特點 分期根據臨床表現休克代償期 休克抑制期 精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應遲鈍口唇發紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS第10頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰臨床特點 分 級 第11頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰血 常 規 尿、便常規 凝血功能 實驗室檢查 血 生 化 各臟器功能 判斷出凝血判 斷腎功能消化道出血RB

5、C/Hb測定：失血性休克診斷WBC計數/分類:感染性休克診斷第12頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰輔助檢查X線檢查 心電圖 血流動力學 微循環檢查 CVPCO PCWP 第13頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰監測 一般監測精 神 狀 態皮 膚 溫 度、色 澤血 壓脈 率尿 量第14頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰中心靜脈壓（5-10cmH2O）監測 特殊監測 休 克特 殊 監 測胃腸粘膜內pH值 心排出量心臟指數動脈血乳酸分析DIC檢測血氣分析肺毛細血管楔壓

6、(6-15mmHg) 第15頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰休 克診 斷標 準診 斷1、有休克的誘因2、意識障礙4、四肢濕冷、再充盈時間2s 皮膚花斑、黏膜蒼白/發紺;尿量0.5ml/(kgh)3、脈搏100次分或不能觸及6、脈壓30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎水平下降305、收縮壓90mmHg第16頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰不典型原發病 不典型心肌梗死呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現無心前區疼痛及典型的心電圖表現診 斷 特殊情況診斷老年患者/免疫功能低下嚴重感染體溫不升白

7、細胞數不高第17頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰診 斷 特殊情況診斷脈細心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿量減少表情緊張少數血壓高尿常規改變肢端濕冷早 期表 現第18頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰診 斷 特殊情況診斷血尿素氮血糖肌鈣蛋白乳 酸肌 酐血小板凝血因子膽紅素酶學生化CVPFDPPAWP早期器官功能障礙第19頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰休 克各種類型區 分體質性低血壓體位性低血壓 鑒別診斷第20頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，

8、星期三第三章 休克：孫樹杰休克治療 去除原因、誘因 恢復有效循環血量 糾正微循環障礙 增進心臟功能 恢復正常代謝 治 療 治療原則第21頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰1 鎮靜 吸氧 禁食 減少搬動仰臥頭低位下肢抬高20-30有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖 心電 血壓 呼吸 脈氧飽和度234治療 一般措施（1）第22頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰5留置導尿管監測尿量補充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療 一般措施（2）第23頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章

9、休克：孫樹杰多巴胺輕、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10g/(kgmin)異丙腎上腺素心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min治療 血管活性藥物第24頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克： 4-8g/min腎 上腺 素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯用，100200g/min治療 血管活性藥物第25頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹

10、杰糖皮質激素感染性休克 過敏性休克氫化可的松 300-500mg/d，35日其他藥物納洛酮 0.4 0.8mg 靜注1.6mg500ml液靜滴治療 其他藥物第26頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰1糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療2補充容量前提下使用強效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑治療 防治并發癥及MODS 急性腎功能衰竭第27頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰保持呼吸道通暢，持續吸氧 應用呼吸興奮劑機械通氣急性呼吸衰竭治療 防治并發癥和MODS 第28頁，共51頁，2022年，5

11、月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰降低顱內壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強支持療法安定、苯巴比妥治療 防治并發癥及MODS 腦水腫治療第29頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰抗血小板凝集改善微循環應用肝素補充凝血因子處理并發癥溶栓治療 治療 防治并發癥和MODS DIC治療第30頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克 Cardiac shock感染性休克 Septic shock 過敏性休克 Anaphylactic shock神經源

12、性休克 Neurogenic shock休克Shock第二節 各類休克特點及急救第31頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰血漿丟失失 血脫 水嚴重創傷其 他病 因低血容量性休克低血容量性休克第32頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰低血容量性休克失血量估計第33頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰低血容量性休克治療緊 急 治 療心跳、呼吸驟停立即行心肺復蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進行抗休克治療第34頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期

13、三第三章 休克：孫樹杰低血容量性休克治療可使用休克服(褲)據估計，約可增加6002000ml的血液盡快控制活動性大出血第35頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰建立靜脈通道吸氧、機械通氣監測生命指征配血測尿量完善臨床檢查進行病情評估按胸/腹/頭/四肢順序外科處置急診手術緊 急 措 施 低血容量休克治療第36頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰補液原則補液量補液種類實施晶/膠比3:1Hct0.25或Hb60g/L時,補充RBC低血容量性休克 補充血容量 先快后慢失血量的24倍速度和量根據監測結果調整第37頁，共5

14、1頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰 血壓 脈搏 尿量 中心靜脈壓 紅細胞比容等 有條件可行血流動力學監測補液監測 灌注良好指標 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脈壓30mmHg2O低血容量休克第38頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰1休克糾正:生命體征平穩 肢體變暖2補液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全:補液量足,無出血,而血壓仍低4交感神經過度興奮:病人煩躁、血壓增高 低血容量休克補液評價第39頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹

15、杰1心肌收縮力降 低3心室充盈功能障礙 2心臟射血功能障礙心源性休克 病因第40頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰一般治療限制補液量和速度血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮靜心源性休克 治療 第41頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰24h內不用或少量應用洋地黃類1不用或少量應用糖皮質激素2能量合劑和極化液3主動脈內氣囊反搏術（IABP）4心源性休克 治療 急診冠狀動脈介入治療(PCI)5第42頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰感染性休克 病因革蘭陰性G-桿菌感染病 毒革蘭

16、陽性G+球菌感染其他致病微生物真 菌 常見病因第43頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰感染性休克 分型第44頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰1.補液使CVP達到8-12mmHg平均動脈壓65mmHg尿量0.5ml/kgh中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）70%早期目標治療2.血管活性藥物 多巴胺 去甲腎上腺素 多巴酚丁胺液 體 復 蘇第45頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰3. 輸注紅細胞 液體復蘇使CVP已達到8-12mmHg，但SvO265%

17、或ScvO270%，Hb70g/L，應輸注紅細胞使血細胞比容30%，Hb升至7090g/L早期目標治療4. 補充血小板血小板5109/L時，即給血小板懸液1-2治療血小板在(5-30)109/L，且有明顯出血傾向時，應考慮輸注血小板液 體 復 蘇第46頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰常 見 抗 原 異種蛋白 胰島素 加壓素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物異體蛋白藥 物 抗生素類 局麻藥 化學試劑過敏性休克第47頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰升壓藥:DA 20-40mg靜注/肌注正腎1mg稀釋靜注過敏性休克治療123423藥 物 性 者必 須 立 即 停藥 確 診 后必 須 注 射 腎上腺素 加 速 補 液如 肺 水 腫，減 慢 速 度 急救處理（1）第48頁，共51頁，2022年，5月20日，11點18分，星期三第三章 休克：孫樹杰糖皮質激素地塞米松10-20mg