1、壓瘡病人的監護什么是壓瘡?是由于皮膚及皮下組織受到擠壓、摩擦和剪切力或以上因素的綜合作用，而造成的局部皮膚和皮下組織的損 傷或壞死(EPUAP 1999)。壓瘡可以根據皮膚和軟組織的損壞程度分成不同級別。壓瘡的分期期 淤血紅潤期 皮膚完整沒有破損，有持續不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。期 炎性侵潤期皮膚有水泡或紅疹，已經傷到真皮層。即表皮完全破 損，真皮層部分破損；傷口基部呈潮濕粉紅，會有疼痛感。有時在表皮有水泡形成。期 淺度潰瘍期皮膚層全部受傷已經深到皮下組織或脂肪。即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑，傷口基部不痛。期 深度潰瘍期較

2、第三級更深已達到肌膜、肌肉，甚至深及骨頭。即表皮層、真皮層、皮下組織及筋膜層均受損，深至肌肉、骨頭關節處。傷口基部不痛。發展階段/ 期發展階段/ 期發展階段/ 期發展階段/ 期流行病學2002年歐洲醫院與護理中心-18%組織損傷2004年英國醫院-11.8%、社區8.9%、療養院10%1999年美國平均發病率14.8%（足跟部的發病出現增長趨勢）什么原因導致壓瘡?外因外在壓力應切力摩擦力受限制的活動潮濕外科手術不當的移動處理藥物不當的體位衛生差不合適的衣服內因營養狀況體格年齡感覺障礙大小便失禁傳染病活動障礙循環障礙脫水 神經、智力障礙神經系統疾病壓瘡的外源性原因1 壓力 2 剪切力 3 摩擦力

3、 4 潮濕壓瘡的外源性原因-壓力長期超過20mmHg的壓力既可造成組織缺血性損傷而導致壓瘡。與持續時間、壓力長度有關萎縮的、瘢痕化的、感染的組織對壓力的敏感性增加。壓力在體內呈圓錐作用，通過皮膚累及所有間質傳向內部骨骼，而最大壓力出現在骨骼，四周壓力逐漸減小。毛細血管壓力為32mmHg，超過即引起內皮細胞損傷及血小板聚集，形成微血栓而影響血供。 表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續2h以上即可發生不可逆損傷。壓瘡的外源性原因-壓力壓力預防的誤區： Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 氣墊圈使局部血循環受阻，造成靜脈充血與水腫同

4、時妨礙汗液蒸發而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、變形、分離，而未經按摩的無撕裂現象。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。壓瘡的外源性原因-剪切力是外源性因素的第2位因素，比垂直方向的壓力更具危害性。抬高床頭時，骶尾部皮膚與骶骨錯位，血管扭曲受壓而產生局部血液循環障礙。剪切力預防的困惑應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是不可行的！壓瘡的外源性原因-摩擦力機械力作用于上皮組織，能去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡得敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%

5、，在持續壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發性 壓瘡的外源性原因-摩擦力摩擦力預防誤區頻繁、過度清潔皮膚；熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚；獨自搬動危重患者。壓瘡的外源性原因-潮濕大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦等力所傷。大小便失禁酸性物質損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚的潤滑劑。已成為現階段臨床上十分突出的問題。壓瘡的外源性原因-潮濕潮濕預防的誤區使用烤燈等使皮膚干燥組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺穴、甚至壞死。 涂抹凡士林等油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發量，導

6、致皮膚浸漬。壓瘡的內源性原因循環、呼吸不穩定運動功能減退和感覺功能障礙低蛋白血癥貧血心理應激皮膚生理異常壓瘡的內源性因素-循環、呼吸不穩定 對皮膚本身的新陳代謝有影響，皮膚的血供、營養障礙，會引起糖、蛋白質、脂質、電解質等代謝的紊亂。使皮膚的屏障作用下降；易導致體內血管活性物質、趨化性介質、神經肽的釋放和聚集，使皮膚處于一種易致病和過敏狀態；皮下組織血管減少，增加受壓部位的危險 壓瘡的內源性因素-運動功能減退和感覺功能障礙 有學者提出:危重病人鎮靜、麻醉、神經損傷而喪失活動是形成壓瘡主要原因。健康成人每晚睡眠約翻身2030次，平均1h翻身1次，活動是對壓瘡的天然防御。讓患者盡可能的運動是最有效

7、的預防！ 壓瘡的內源性因素-低蛋白血癥 皮膚的基本物質是蛋白質，血漿蛋白參與皮膚屏障和皮膚免疫作用的形成，低蛋白血癥勢必引起皮膚抵抗力的下降。 血清白蛋白每下降1g壓瘡的發生率增為3倍 當蛋白值小于35g/L發生壓瘡率增加5倍 當白蛋白值小于25g/L時壓瘡率增加6倍 壓瘡的內源性因素-貧血正常組織每100g每1分鐘有0.8cc的血液供應，血液中的血紅蛋白提供組織氧氣及養分，故當血壓降低、血管內血流減少、或血紅蛋白降低時，提供皮膚生理的養分、氧氣不足以造成壓瘡。 研究顯示，住院患壓瘡的患者血紅蛋白有明顯偏低現象。 血球壓積小于0.36和血紅蛋白小于120g/l應引起重視。 壓瘡的內源性因素-心

8、理應激心理應激可導致機體對各種感染性疾病的易患狀態，導致再生能力下降，易發生壓瘡。神經壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發組織損傷。情緒緊張狀態下腎上腺增加，糖皮質激素的生成、蛋白質合成被抑制，組織容易分解，已發生壓瘡。壓瘡的內源性因素-皮膚生理異常皮膚是人體最大的器官，也是人體最大的屏障組織，起著保護機體免受外界物理、化學、生物因素損害和侵入的作用。角質細胞占皮膚表面積的99，而細胞間隙僅占1。皮膚限制體內外物質交流的主要屏障作用來自于角質層的緊密結構。 危重病人皮膚角質層受損，再生能力減退，導致生理屏障功能減退，出現器官功能不全。創傷等刺激，使皮膚的生理代謝發生一系列

9、變化，炎癥反應和交感神經功能失調引起多汗癥，在皮膚受壓和皺折處因汗水難于蒸發破壞角質層導致皮疹和壓瘡。另外，術后高熱，使皮溫升高，皮膚充血，血流增速，外界物質易于透入，故皮膚的屏障作用減弱。干燥導致脆性和鱗狀皮膚發生壓瘡的機率較高，皮膚角質層水化作用能提高皮膚抵抗機械性損傷的能力。褥瘡的好發部位肩胛部 3%骶尾部31%髂脊部 10%膝內部 5%腳跟 部20%壓瘡的形成過程表面外部的壓力 毛細血管關閉 組織缺氧而衰弱直接壓力壓力的強度和持續時間摩擦剪切力摩擦力和剪切力的聯合作用這是一個全球性的問題!壓瘡發生危險因素評估 Norton 評分壓瘡發生危險因素評估注：小于十四分有發生壓瘡的危險壓瘡發生

10、危險因素評估 Braden評分Braden評分預防壓瘡的預防經常更換體位，使骨骼突出部位交替地減輕壓迫。保護骨隆突處和支持身體空隙減少或去除引起壓瘡的內、外源性因素選用適合的護理用品翻身護理用品的合理使用護理用品的合理使用護理用品的合理使用壓瘡的預防控制壓瘡發生的關鍵是預防！預防的關鍵是預測，對發生壓瘡的因素作定性與定量綜合分析。預測的目的： 預測風險，積極防范 化解風險，有效溝通 管理風險，群策群力 預防重于治療！ 預防的關鍵是預測！防患于未然！治 療傳統傷口治療干性愈合環境細胞只會游泳，不會“飛”！現代傷口治療新理論濕潤性愈合環境理論Winter博士1962年最先在動物實驗中發現，濕潤性愈合環境的愈合速度要比暴露傷口的干燥愈合環境的愈合速度快一倍隨后Hinman博士196