1、（優選）冠心病心絞痛課件最新第一頁，共三十一頁。二、臨床表現（一）癥狀：典型心絞痛：1.發于體力勞動、情緒激動、進食過飽、吸煙飲酒、寒冷、便秘2.發于心前區，或胸骨后（中上段），放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部3.發作性悶痛、憋悶感、壓榨感、窒息感4.持續3-5分鐘，一般不超過15分鐘5.休息、含服硝酸甘油可緩解6.可伴有冷汗、惡心非典型心絞痛：發作部位不典型，性質不典型，發作時間超過15分鐘 第二頁，共三十一頁。（二）體征： 1.面色蒼白 2.表情焦慮 3.皮膚濕冷 4.心率、血壓升高 5.心尖部收縮期雜音 6.疼痛時S3、S4奔馬律第三頁，共三十一頁。（三）實驗室及其它檢查 1.心電圖：

2、 心絞痛發作時心肌缺血 A.ST段壓低：0.05mV（更有意義） （1）水平式下移； （2）下斜式下移； B.T波： T波倒置。 第四頁，共三十一頁。 心電圖第五頁，共三十一頁。 心電圖2第六頁，共三十一頁。 而變異性心絞痛發作時ST段暫時性升高，發作時壓低的ST段回升至等電位線，倒置的T波變為直立，即“偽改善”，且發作過后ST-T又可恢復正常第七頁，共三十一頁。變異性心絞痛發作時以及發作后的心電圖第八頁，共三十一頁。2.動態心電圖3.運動負荷試驗A.下蹲試驗B.平板試驗陽性：R波為主導聯ST段呈水平型或下斜型壓低0.1mv,持續時間2分鐘；第九頁，共三十一頁。4.冠狀動脈造影：金指標顯示冠狀

3、動脈狹窄的部位、程度和范圍；第十頁，共三十一頁。三、心絞痛分型 1.穩定型心絞痛：發作頻率、程度等不變，為勞力性，休息、含服“硝酸甘油”后癥狀緩解 2.不穩定型心絞痛：次數增多，程度加重，性質可有變化，休息、含服“硝酸甘油”可不緩解，包括 初發型心絞痛 惡化型心絞痛 變異型心絞痛 臥位型心絞痛 冠脈功能不全 梗死后心絞痛 3.混合型心絞痛第十一頁，共三十一頁。 四、病理（一）固定狹窄為主： 1.勞力性 2.冠脈造影提示固定狹窄 3.不發作時心電圖提示ST-T改變第十二頁，共三十一頁。（二）痙攣為主： 1.非勞力性，活動、休息均可發作 2.冠脈造影可有狹窄或者狹窄不明顯 3.發作前心電圖可無ST

4、-T改變 4.治療前后ST-T改變 第十三頁，共三十一頁。（三）冠狀動脈造影正常的心絞痛 1.X綜合征概念：有典型的勞力型心絞痛癥狀或SPECT、心電圖、運動試驗陽性，冠脈造影正常并除外合并冠脈痙攣者，存在冠狀動脈小于200微米的血管及循環的結構和功能發生異常 2.冠狀動脈管壁病變第十四頁，共三十一頁。五、診斷（一）典型心絞痛： 1.根據發作部位、性質、持續時間、發作及緩解的因素可診斷 2.心電圖提示ST-T改變 3.心電圖ST-T改變不明顯，可做運動試驗 4.心得安實驗：可用于心電圖ST-T改變不明顯者，以鑒別適自主神經功能紊亂所致的非ST-T改變與心肌病變引起ST-T改變，特別是青、中年女

5、性；方法-心得安20mg口服，1小時到2小時后再做心電圖 5.SPECT 6.冠狀動脈CTA 7.冠脈造影第十五頁，共三十一頁。（二）與AMI鑒別 1.明顯的疼痛，休息、活動均可發作，性質、發作部位同心絞痛，程度重，持續時間長久（30分鐘），休息、含服“硝酸甘油”無效 2.可伴有休克、心衰、心律失常 3.心電圖： A.典型AMI：可見Q波，ST段上抬，并有動態變化，且肌鈣蛋白陽性 B.不典型AMI：無Q波，無ST段上抬，但肌鈣蛋白陽性 C.不穩定心絞痛：肌鈣蛋白陰性第十六頁，共三十一頁。六、治療（一）固定狹窄為主： 1.減慢心率，降低心肌耗氧：選擇阻劑，心率控制在55-60次/分為宜 2.降低

6、前負荷：擴張血管，舌下含服硝酸甘油，必要時靜脈滴注 3.降低后負荷：降血壓，尤其是合并高血壓患者 4.改善微循環：低分子右旋糖酐，250ml靜滴 5.氧療 6.介入治療：PCI，CABG第十七頁，共三十一頁。（二）痙攣為主 1.解除冠脈痙攣： A.硝酸甘油-口服、靜滴 B.地爾硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天兩次，必要時靜滴 C.不用阻劑第十八頁，共三十一頁。 （三）基本藥物治療 1.阻劑：減慢心率，降低心肌耗氧，如倍他樂克，普通型起始口服12.5mg一天兩次，緩釋型23.75mg一天一次第十九頁，共三十一頁。MAPHY研究：倍他樂克降低心臟猝死發生率第二十頁，共三十一頁。 哥德堡美托洛爾

7、研究：倍他樂克顯著降低心梗患者死亡率第二十一頁，共三十一頁。2.阿斯匹靈：抗血小板聚集，預防心肌梗死、腦梗死，如拜阿司匹靈，為0.1g睡前服用第二十二頁，共三十一頁。ACT薈萃分析，阿斯匹靈為冠狀動脈疾病患者帶來收益第二十三頁，共三十一頁。3.ACEI或者ARB：保護心臟、腎臟等重要器官，逆轉靶器官損害，ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、咪達普利（10mg一天一次），ARB如厄貝沙坦（0.15g一天一次）第二十四頁，共三十一頁。逆 轉 重 構00.520.480.440.400.56T0T12T4T3Brachial artery diameter Reduction of left v

8、entricular hypertrophy in hypertensive patients before afterplacebo*第二十五頁，共三十一頁。 4.他汀：調脂、穩定斑塊，保護血管內皮，如阿托伐他汀（20mg睡前服）、瑞舒伐他汀（10mg睡前服）第二十六頁，共三十一頁。150100500200死亡人數冠狀動脈性死亡率安慰劑組辛伐他丁組189111P=0.00001*42%危險性降低率北歐辛伐他丁生存研究小組。Lancet 344,1994高血脂癥治療第二十七頁，共三十一頁。9080700100無疾病事件發作的病人百分比()隨機治療后年數主要的冠狀動脈事件冠狀動脈性死亡和非致死性心肌梗死北歐辛伐他丁生存研究小組。Lancet 344,1994高脂血癥治療P0.000010263154辛伐他丁組安慰劑組34%危險性