1、病例討論 江蘇盛澤醫院麻醉科第一頁，共三十頁。患者：男性、73歲、體重60kg 主訴：“胸骨隱痛不適一月余”入院 胃鏡下診斷為“食管隆起性病變” 麻醉選擇：全麻 手術方法：胃鏡下粘膜剝離術一般資料第二頁，共三十頁。術前訪視訪視時未見到患者，病歷記錄：患者有HBP病史多年，自服降壓藥，具體不詳，否認有糖尿病、冠心病等病史心電圖示：竇性心律伴竇性心律不齊，左室高電壓，心率為62次/分按病史ASA評為級第三頁，共三十頁。達到三級醫院臨床科室技術標準實行麻醉前、后訪視制度病人滿意度90%建立麻醉數據庫年初目標第四頁，共三十頁。術前用藥：30分鐘前東莨菪堿10mg 病房im開放右上肢靜脈常規監測：BP

2、95/67mmHg、HR 121次/分、SpO2 94%考慮：1.降壓藥作用 2.禁食水8小時以上（血容量相對不足） 3.心功能不全？入室后情況第五頁，共三十頁。快速輸注賀斯（200/0.4）擴容麻醉前10分鐘特耐40mg超前鎮痛 快速誘導 ：力月西2mg 地塞米松10mg 地佐辛5mg 芬太尼0.2mg 丙泊酚100mg 司可林100mg 順式阿曲庫銨10mg麻醉誘導第六頁，共三十頁。氣管插管后測BP為68/51mmHg 繼續擴容和去氧腎上腺素20ug升血壓 BP恢復麻醉前的95/75mmHg 但HR:120bmp，SpO2 100%維持：瑞芬太尼200ug/h持續泵注 2%七氟醚持續吸入T

3、V設為400ml，f為12次/分，當時氣道壓為13cmH2O麻醉維持第七頁，共三十頁。手術于9：00開始術中手術醫生將腎上腺素1mg加入0.9%氯化鈉100ml（1:10萬）中粘膜下注射止血血壓多次下降， 均予以去氧腎上腺素20ug iv 再次賀斯擴容 使血壓維持在96/62mmHg左右、心率120bmp左右、 SpO2 100% 術中情況第八頁，共三十頁。10：00左右血壓突然升高 BP:180/105mmHg、HR:140bmp、SpO2:93% 氣道壓逐漸上升至30cmH2O術中情況第九頁，共三十頁。予以尼卡地平0.5mg降壓，BP120/75mmHg橈動脈有創血壓監測，做動脈血氣分析雙

4、肺聽診有哮鳴音，甲強龍40mg iv術中氣道壓最高達40cmH2O、HR125bmp、SpO2 僅86%氣管導管出現白色泡沫樣痰，吸出約30ml再次甲強龍40mg iv請心內科，ICU會診處理第十頁，共三十頁。10:30手術結束停用七氟醚、瑞芬太尼置胃管、導尿床邊胸片：雙側肺水腫處理血氣分析結果：PaCO2 ：79mmHg PaO2 ：46mmHg SpO2 ：63% BE：-8.2mmol/L PH ：7.09給予碳酸氫鈉100ml靜滴低心排!第十一頁，共三十頁。血氣分析第十二頁，共三十頁。抬高床頭30度靜脈推速尿20mg，氨茶堿0.25g稀釋到100ml靜滴，硝酸甘油6ug/min持續泵入

5、吸出粉紅色泡沫樣痰，約5ml，麻醉機改成PEEP模式，呼氣末正壓為 5cmH2O，頻率18次/分血壓為82/60mmHg，心率為 130bmp，SpO2為74%0.2mg西地蘭5分鐘推完患者逐漸蘇醒，以順式阿曲庫銨和小劑量丙泊酚維持肌松和鎮靜，減少患者耗氧處理第十三頁，共三十頁。 繼續以去氧腎上腺素靜滴維持血壓，硝酸甘油6ug/min持續泵注擴血管 11：40 BP:116/65mmHg HR :130bmp SpO2:82% 尿量700ml處理11：30第二次血氣分析： PaCO2：81mmHgPaO2：50mmHgSpO2：72%BE:-4.2mmol/LPH 7.14再次碳酸氫鈉50ml

6、靜滴,速尿20mg iv第十四頁，共三十頁。血氣分析第十五頁，共三十頁。13：00 BP：135/76mmHg、HR：132bmp、 SpO2 86%、氣道壓28cmH2O13：10 送入ICU繼續治療離室前情況第十六頁，共三十頁。術后第二天，病人神智清楚 SpO2:99%、BP:96/62mmHg、HR:82bmp 病情好轉，拔除氣管導管術后第四天病人生命體征穩定，轉回消化科普通病房術后隨訪第十七頁，共三十頁。血氣分析第十八頁，共三十頁。原因分析及討論患者73歲老年病人 老年人循環的改變1： 1、心排血量和每博量 2、心臟儲備能力 3、冠狀動脈血流，流速，血管床 4、自律性，代償能力，竇房結

7、恢復t 5、靜脈彈性，血容量相對不足 6、外周阻力，收縮壓舒張壓，脈壓 1.曾因明.老年病人麻醉M.1版.北京：人民衛生出版社. 2008:80-81. 第十九頁，共三十頁。原因分析及討論患者有高血壓病史，ECG:左室高電壓 but BP:96/62mmHg HR:120次/分(術前檢查62次/分) SPO2:94%1、術前口服降壓藥2、禁食禁水8h以上（血容量不足）3、心功能不全 血容量不足擴容，縮血管升壓藥心功能不全強心，利尿，擴血管事后家屬交代患者多日未吃降壓藥，所以應該已經是心功能不全第二十頁，共三十頁。原因分析及討論麻醉藥物對心血管有抑制作用： 1、丙泊酚外周血管擴張 動脈壓 直接抑

8、制心臟 用依托咪酯更合適2、芬太尼不抑制心肌收縮，但可致HR3、瑞芬太尼動脈壓,HR機械通氣也可以導致BP第二十一頁，共三十頁。原因分析及討論腎上腺素？術中過多過快使用腎上腺素來防止出血（有術中腎上腺素應用不當致室顫的報道2）腎上腺素激動腎上腺素能受體（1212）3 1-2ug/min 主要興奮2受體 2-10ug/min 主要興奮1受體 10ug/min 主要興奮受體粘膜下注射具有收縮血管可強烈止血作用2.張振,饒麗華. 術中腎上腺素應用不當致心室纖顫搶救成功1例分析J. 中國誤診學雜志,2008,22:5411-5412. 3.莊心良,曾因明,陳伯鑾等.現代麻醉學M.3版.北京:人民衛生出

9、版社.2004:2546-2547.第二十二頁，共三十頁。原因分析及討論中小劑量腎上腺素粘膜下止血能引起血壓先下降后上升4,5的過程（雙相作用）當然術前口服降壓藥如果含有受體阻滯劑如酚妥拉明，合用腎上腺素也會導致BP當日術中一小時腎上腺素用量0.5mg4王天友,劉紅軍,薛飛,陳興東,季俊峰,王秋萍. 鼻內鏡手術局部麻醉中腎上腺素對血液動力學的影響J. 中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,12:723-724. 5沈錦春,楊建軍,胡益民,宋娟,邵芹,徐建國. 鼻內鏡手術中局部浸潤注射含腎上腺素的利多卡因引起血壓雙相性變化J. 臨床麻醉學雜志,2007,02:107-109. 第二十三頁，共三十頁。原

10、因分析及討論術中BP突然至180/105mmHg、心率達140次/分，SpO2 至93%，氣道壓開始上升至30cmH2O以上可能與腎上腺素用量過大有關，腎上腺素通過粘膜吸收入血或者直接進入粘膜下血管激動受體循環血壓，特別是動脈壓后負荷，心臟做功，心肌需氧最后導致心臟衰竭肺循環淤血，肺水腫，氣道壓力，粉紅色泡沫痰第二十四頁，共三十頁。總結低血壓錯誤的擴容使用縮血管藥物腎上腺素誘發了心衰第二十五頁，共三十頁。幸好及時發現，積極搶救心衰體位：術中抬高床頭30度更多的監護：動脈血壓和血氣藥物：強心，利尿，擴血管糖皮質激素治療積極糾正電解質和酸堿平衡進ICU后呼吸機治療第二十六頁，共三十頁。反思1、術前準備不充分。老年人高血壓術前可以考慮心臟彩超及24小時動態心動圖等檢查2、訪視不到位，過去史和服藥情況不明缺。未能進行詳細的體格檢查3、高血壓病人術前出現BP:96/62mmHg HR:120次/分 SPO2:94%,認為容量不足，未做謹慎的原因分析，對可能有心功能不全不夠警惕第二十七頁，共三十頁。反思4、監測力度不夠，沒有測直接動脈壓，甚至可以開放深靜脈，測中心靜脈壓5、消化內科常規使用的腎上腺素1:10萬有待商榷 我們局麻藥中是1:20萬，總量0.3mg6，特別是對于老年病人和心肌缺血代償能力差的病人，腎上腺素慎用，希望有這方