1、PAGE PAGE 35白云區(qū)第第二人民民醫(yī)院醫(yī)療十三三項醫(yī)療療核心制制度一、首診診負責制制度二、三級級醫(yī)師查查房制度度三、疑難難病例討討論制度度四、會診診制度五、危重重患者搶搶救制度度六、手術(shù)術(shù)分級管管理制度度七、術(shù)前前討論制制度八、查對對制度九、死亡亡病例討討論制度度十、醫(yī)生生交接班班制度十一、新新技術(shù)準準入制度度十二、病病歷書寫寫規(guī)范及及病歷管管理制度度十三、臨臨床用血血審核制制度一、首診診負責制制度（一）第第一次接接診的醫(yī)醫(yī)師或科科室為首首診醫(yī)師師和首診診科室，首診醫(yī)醫(yī)師對患患者的檢檢查、診診斷、治治療、搶搶救、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科等工工作負責責。（二二）首診診醫(yī)師必必須詳細細詢問病病史，進

2、進行體格格檢查、必要的的輔助檢檢查和處處理，并并認真記記錄病歷歷。對診診斷明確確的患者者應積極極治療或或提出處處理意見見；對診診斷尚未未明確的的患者應應在對癥癥治療的的同時，應及時時請上級級醫(yī)師或或有關(guān)科科室醫(yī)師師會診。（三）首診醫(yī)醫(yī)師下班班前，應應將患者者移交接接班醫(yī)師，把患者者的病情情及需注注意的事事項交待待清楚，并認真真做好交交接班記記錄。（四）對對急、危危、重患患者，首首診醫(yī)師師應采取取積極措措施負責責實施搶搶救。如如為非所所屬專業(yè)業(yè)疾病或或多科疾疾病，應應組織相相關(guān)科室室會診或或報告醫(yī)醫(yī)院主管管部門組組織會診診。危重重癥患者者如需檢檢查、住住院或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)醫(yī)師應陪陪同或安安排醫(yī)

3、務務人員陪陪同護送送；如接接診醫(yī)院院條件所所限，需需轉(zhuǎn)院者者，首診診醫(yī)師應應與所轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)聯(lián)系安排排后再予予轉(zhuǎn)院。（五）首診醫(yī)醫(yī)師在處處理患者者，特別別是急、危、重重患者時時，有組組織相關(guān)關(guān)人員會會診、決決定患者者收住科科室等醫(yī)醫(yī)療行為為的決定定權(quán)，任任何科室室、任何何個人不不得以任任何理由由推諉或或拒絕。二、三級級醫(yī)師查查房制度度（一）醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)應建立立三級醫(yī)醫(yī)師治療療體系，實行主主任醫(yī)師師（或副副主任醫(yī)醫(yī)師）、主治醫(yī)醫(yī)師和住住院醫(yī)師師三級醫(yī)醫(yī)師查房房制度。（二）主任醫(yī)師（副主任任醫(yī)師）或主治治醫(yī)師查查房，應應有住院院醫(yī)師和和相關(guān)人人員參加加。主任任醫(yī)師（副主任任醫(yī)師）查房每每周至少少2次

4、；主治醫(yī)醫(yī)師查房房每日至至少1次次。住院院醫(yī)師對對所管患患者實行行24小小時負責責制，實實行早晚晚查房。（三）病危、病重患患者入院院當日必必須有上上級醫(yī)師師（主治治醫(yī)師或或副主任任以上醫(yī)醫(yī)師）查查房記錄錄。節(jié)假假日及雙雙休日可可由值班班主治醫(yī)醫(yī)師代查查房。（四）對對新入院院患者，住院醫(yī)醫(yī)師應在在入院88小時內(nèi)內(nèi)查看患患者，主主治醫(yī)師師應在448小時時內(nèi)查看看患者并并提出處處理意見見，主任任醫(yī)師（副主任任醫(yī)師）應在772小時時內(nèi)查看看患者并并對患者者的診斷斷、治療療、處理理提出指指導意見見。（五五）查房房前要做做好充分分的準備備工作，如病歷歷、X光光片、各各項有關(guān)關(guān)檢查報報告及所所需要的的檢查器

5、器材等。查房時時，住院院醫(yī)師要要報告病病歷摘要要、目前前病情、檢查化化驗結(jié)果果及提出出需要解解決的問問題。上上級醫(yī)師師可根據(jù)據(jù)情況做做必要的的檢查，提出診診治意見見，并做做出明確確的指示示。（六六）查房房內(nèi)容：1、住住院醫(yī)師師查房，要求重重點巡視視急危重重、疑難難、待診診斷、新新入院、手術(shù)后后的患者者，同時時巡視一一般患者者；檢查查化驗報報告單，分析檢檢查結(jié)果果，提出出進一步步檢查或或治療意意見；核核查當天天醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況；給予予必要的的臨時醫(yī)醫(yī)囑、次次晨特殊殊檢查的的醫(yī)囑；詢問、檢查患患者飲食食情況；主動征征求患者者對醫(yī)療療、飲食食等方面面的意見見。2、主治醫(yī)醫(yī)師查房房，要求求對所管管患者

6、進進行系統(tǒng)統(tǒng)查房。尤其對對新入院院、急危危重、診診斷未明明及治療療效果不不佳的患患者進行行重點檢檢查與討討論；聽聽取住院院醫(yī)師和和護士的的意見；傾聽患患者的陳陳述；檢檢查病歷歷；了解解患者病病情變化化并征求求對醫(yī)療療、護理理、飲食食等的意意見；核核查醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況及治治療效果果。3、主任醫(yī)師（副主任任醫(yī)師）查房，要解決決疑難病病例及問問題；審審查對新新入院、重危患患者的診診斷、診診療計劃劃；決定定重大手手術(shù)及特特殊檢查查治療；抽查醫(yī)醫(yī)囑、病病歷、醫(yī)醫(yī)療、護護理質(zhì)量量；聽取取醫(yī)師、護士對對診療護護理的意意見；進進行必要要的教學學工作；決定患患者出院院、轉(zhuǎn)院院等。三、疑難難病例討討論制度度（一）

7、凡凡遇疑難難病例、入院三三天內(nèi)未未明確診診斷、治治療效果果不佳、病情嚴嚴重等均均應組織織會診討討論。（二）會會診由科科主任或或主任醫(yī)師（副主任任醫(yī)師）主持，召集有有關(guān)人員員參加，認真進進行討論論，盡早早明確診診斷，提提出治療療方案。（三）主管醫(yī)師須須事先做做好準備備，將有有關(guān)材料料整理完完善，寫寫出病歷歷摘要，做好發(fā)發(fā)言準備備。（四四）主管管醫(yī)師應應作好書書面記錄錄，并將將討論結(jié)結(jié)果記錄錄于疑難難病例討討論記錄錄本。記記錄內(nèi)容容包括：討論日日期、主主持人及及參加人人員的專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務、病情報報告及討討論目的的、參加加人員發(fā)發(fā)言、討討論意見見等，確確定性或或結(jié)論性性意見記記錄于病病程記錄錄中。

8、四、會診診制度（一）醫(yī)醫(yī)療會診診包括：急診會會診、科科內(nèi)會診診、科間間會診、全院會會診、院院外會診診等。（二）急急診會診診可以電電話或書書面形式式通知相相關(guān)科室室，相關(guān)關(guān)科室在在接到會會診通知知后，應應在100分鐘內(nèi)內(nèi)到位。會診醫(yī)醫(yī)師在簽簽署會診診意見時時應注明明時間（具體到到分鐘）。（三三）科內(nèi)內(nèi)會診原原則上應應每周舉舉行一次次，全科科人員參參加。主主要對本本科的疑疑難病例例、危重重病例、手術(shù)病病例、出出現(xiàn)嚴重重并發(fā)癥癥病例或或具有科科研教學學價值的的病例等等進行全全科會診診。會診診由科主主任或總總住院醫(yī)醫(yī)師負責責組織和和召集。會診時時由主管管醫(yī)師報報告病歷歷、診治治情況以以及要求求會診的的

9、目的。通過廣廣泛討論論，明確確診斷治治療意見見，提高高科室人人員的業(yè)業(yè)務水平平。（四四）科間間會診：患者病病情超出出本科專專業(yè)范圍圍，需要要其他專專科協(xié)助助診療者者，需行行科間會會診。科科間會診診由主管管醫(yī)師提提出，填填寫會診診單，寫寫明會診診要求和和目的，送交被被邀請科科室。應應邀科室室應在224小時時內(nèi)派主主治醫(yī)師師以上人人員進行行會診。會診時時主管醫(yī)醫(yī)師應在在場陪同同，介紹紹病情，聽取會會診意見見。會診診后要填填寫會診診記錄。（五）全院會會診：病病情疑難難復雜且且需要多多科共同同協(xié)作者者、突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件件、重大大醫(yī)療糾糾紛或某某些特殊殊患者等等應進行行全院會會診。全全院會診診由科室

10、室主任提提出，報報醫(yī)務科科同意或或由醫(yī)務務科指定定并決定定會診日日期。會會診科室室應提前前將會診診病例的的病情摘摘要、會會診目的的和擬邀邀請人員員報醫(yī)務務科，由由其通知知有關(guān)科科室人員員參加。會診時時由醫(yī)務務科或申申請會診診科室主主任主持持召開，業(yè)務副副院長和和醫(yī)務科科長原則則上應該該參加并并作總結(jié)結(jié)歸納，應力求求統(tǒng)一明明確診治治意見。主管醫(yī)醫(yī)師認真真做好會會診記錄錄，并將將會診意意見摘要要記入病病程記錄錄。醫(yī)療療機構(gòu)應應有選擇擇性地對對全院死死亡病例例、糾紛紛病例等等進行學學術(shù)性、回顧性性、借鑒鑒性的總總結(jié)分析析和討論論，原則則一年舉舉行2次，由由醫(yī)務科科主持，參加人人員為醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量控

11、控制與管管理委員員會成員員和相關(guān)關(guān)科室人人員。（六）院院外會診診。邀請請外院醫(yī)醫(yī)師會診診或派本本院醫(yī)師師到外院院會診，須按照照衛(wèi)生部部醫(yī)師師外出會會診管理理暫行規(guī)規(guī)定（衛(wèi)生部部42號號令）有有關(guān)規(guī)定定執(zhí)行。五、危重重患者搶搶救制度度（一）制制定醫(yī)院院突發(fā)公公共衛(wèi)生生事件應應急預案案和各專專業(yè)常見見危重患患者搶救救技術(shù)規(guī)規(guī)范，并并建立定定期培訓訓考核制制度。（二）對對危重患患者應積積極進行行救治，正常上上班時間間由主管管患者的的三級醫(yī)醫(yī)師醫(yī)療療組負責責，非正正常上班班時間或或特殊情情況（如如主管醫(yī)醫(yī)師手術(shù)術(shù)、門診診值班或或請假等等）由值值班醫(yī)師師負責，重大搶搶救事件件應由科科主任、醫(yī)務科科或院領(lǐng)

12、領(lǐng)導參加加組織。（三）主管醫(yī)師應應根據(jù)患患者病情情適時與與患者家家屬（或或隨從人人員）進進行溝通通，口頭頭（搶救救時）或或書面告告知病危危并簽字字。（四四）在搶搶救危重重癥時，必須嚴嚴格執(zhí)行行搶救規(guī)規(guī)程和預預案，確確保搶救救工作及及時、快快速、準準確、無無誤。醫(yī)醫(yī)護人員員要密切切配合，口頭醫(yī)醫(yī)囑要求求準確、清楚，護士在在執(zhí)行口口頭醫(yī)囑囑時必須須復述一一遍。在在搶救過過程中要要作到邊邊搶救邊邊記錄，記錄時時間應具具體到分分鐘。未未能及時時記錄的的，有關(guān)關(guān)醫(yī)務人人員應當當在搶救救結(jié)束后后6小時時內(nèi)據(jù)實實補記，并加以以說明。（五）搶救室室應制度度完善，設備齊齊全，性性能良好好。急救救用品必必須實行行

13、“五定”，即定定數(shù)量、定地點點、定人人員管理理、定期期消毒滅滅菌、定定期檢查查維修。六、手術(shù)術(shù)分級管管理制度度（一）手手術(shù)分類類根據(jù)手手術(shù)過程程的復雜雜性和手手術(shù)技術(shù)術(shù)的要求求，把手手術(shù)分為為四類：1、四四類手術(shù)術(shù)：手術(shù)術(shù)過程簡簡單，手手術(shù)技術(shù)術(shù)難度低低的普通通常見小小手術(shù)。2、三三類手術(shù)術(shù)：手術(shù)術(shù)過程不不復雜，手術(shù)技技術(shù)難度度不大的的各種中中等手術(shù)術(shù)；3、二類手手術(shù)：手手術(shù)過程程較復雜雜，手術(shù)術(shù)技術(shù)有有一定難難度的各各種重大大手術(shù)；4、一一類手術(shù)術(shù)：手術(shù)術(shù)過程復復雜，手手術(shù)技術(shù)術(shù)難度大大的各種種手術(shù)。（二）手術(shù)醫(yī)醫(yī)師分級級所有手手術(shù)醫(yī)師師均應依依法取得得執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師資格格，且執(zhí)執(zhí)業(yè)地點點在本院

14、院。根據(jù)據(jù)其取得得的衛(wèi)生生技術(shù)資資格及其其相應受受聘職務務，規(guī)定定手術(shù)醫(yī)醫(yī)師的分分級。11、住院院醫(yī)師22、主治治醫(yī)師33、副主主任醫(yī)師：（1）低年資資副主任任醫(yī)師：擔任副副主任醫(yī)師33年以內(nèi)內(nèi)。（22）高年年資副主主任醫(yī)師：擔任副副主任醫(yī)師33年以上上。4、主任醫(yī)師（三三）各級級醫(yī)師手手術(shù)范圍圍1、住住院醫(yī)師師：在上上級醫(yī)師師指導下下，逐步步開展并并熟練掌掌握四類類手術(shù)。2、主主治醫(yī)師師：熟練練掌握三三、四類類手術(shù)，并在上上級醫(yī)師師指導下下，逐步步開展二二類手術(shù)術(shù)。3、低年資資副主任任醫(yī)師：熟練掌掌握二、三、四四類手術(shù)術(shù)，在上上級醫(yī)師師參與指指導下，逐步開開展一類類手術(shù)。4、高高年資副副主任

15、醫(yī)師：熟練完完成二、三、四四類手術(shù)術(shù)，在主主任醫(yī)師指指導下，開展一一類手術(shù)術(shù)。亦可可根據(jù)實實際情況況單獨完完成部分分一類手手術(shù)、開開展新的的手術(shù)。5、主主任醫(yī)師：熟練完完成各類類手術(shù)，特別是是完成開開展新的的手術(shù)或或引進的的新手術(shù)術(shù)，或重重大探索索性科研研項目手手術(shù)。（四）手手術(shù)審批批權(quán)限11、正常常手術(shù)：原則上上經(jīng)科室室術(shù)前討討論，由由科主任任或科主主任授權(quán)權(quán)的科副副主任審審批。22、特殊殊手術(shù)：凡屬下下列之一一的可視視作特殊殊手術(shù)，須經(jīng)科科室認真真進行術(shù)術(shù)前討論論，經(jīng)科科主任簽簽字后，報醫(yī)務務科備案案，必要要時經(jīng)院院內(nèi)會診診或報主主管院領(lǐng)領(lǐng)導審批批。但在在急診或或緊急情情況下，為搶救救患者

16、生生命，主主管醫(yī)師應應當機立立斷，爭爭分奪秒秒，積極極搶救，并及時時向上級級醫(yī)師和和總值班班匯報，不得延延誤搶救救時機。（1）手術(shù)可可能導致致毀容或或致殘的的；（22）同一一患者因因并發(fā)癥癥需再次次手術(shù)的的；（33）高風風險手術(shù)術(shù)；（44）本單單位新開開展的手手術(shù)；（5）無無主患者者、可能能引起或或涉及司司法糾紛紛的手術(shù)術(shù)；（66）被手手術(shù)者系系外賓，華僑，港、澳澳、臺同同胞，特特殊人士士等；（7）外外院醫(yī)師師來院參參加手術(shù)術(shù)者、異異地行醫(yī)醫(yī)必須按按中華華人民共共和國執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法有有關(guān)規(guī)定定辦理相相關(guān)手續(xù)續(xù)。七、術(shù)前前討論制制度（一）對對重大、疑難、致殘、重要器器官摘除除及新開開展的手手術(shù)，

17、必必須進行行術(shù)前討討論。（二）術(shù)術(shù)前討論論會由科科主任主主持，科科內(nèi)所有有醫(yī)師參參加，手手術(shù)醫(yī)師師、護士士長和責責任護士士必須參參加。（三）討討論內(nèi)容容包括：診斷及及其依據(jù)據(jù)；手術(shù)術(shù)適應證證；手術(shù)術(shù)方式、要點及及注意事事項；手手術(shù)可能能發(fā)生的的危險、意外、并發(fā)癥癥及其預預防措施施；是否否履行了了手術(shù)同同意書簽簽字手續(xù)續(xù)（需本本院主管管醫(yī)師負負責談話話簽字）；麻醉醉方式的的選擇，手術(shù)室室的配合合要求；術(shù)后注注意事項項，患者者思想情情況與要要求等；檢查術(shù)術(shù)前各項項準備工工作的完完成情況況。討論論情況記記入病歷歷。（四四）對于于疑難、復雜、重大手手術(shù)，病病情復雜雜需相關(guān)關(guān)科室配配合者，應提前前2-3

18、3天邀請請麻醉科科及有關(guān)關(guān)科室人人員會診診，并做做好充分分的術(shù)前前準備。八、查對對制度一、臨床床科室（1）開開醫(yī)囑、處方或或進行治治療時，應查對對病員姓姓名、性性別、床床號、住住院號（門診號號）。（2）執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑時要進進行“三查七七對”：擺好好藥后查查；服藥藥、注射射、處置置前查；服藥、注射、處置后后查。對對床號、姓名和和服用藥藥的藥名名、劑量量、濃度度、時間間、用法法。（3）清清點藥品品時和使使用藥品品前，要要檢查質(zhì)質(zhì)量、標標簽、失失效期和和批號，如不符符合要求求，不得得使用。（4）給給藥前，注意詢詢問有無無過敏史史；使用用毒、麻麻、精神神藥品時時要經(jīng)過過反復核核對；靜靜脈給藥藥要注意意有

19、無變變質(zhì)，瓶瓶口有無無松動，裂縫；給多種種藥物時時，要注注意配伍伍禁忌。（5）輸輸血前，需經(jīng)兩兩人查對對無誤后后，方可可輸入；輸血時時須注意意觀察，保證安安全。二、手術(shù)術(shù)室病人人查對制制度（1）接接病員時時，要查查對科別別、床號號、住院院號、姓姓名、性性別、診診斷、手手術(shù)名稱稱及部位位（左右右）及其其標志、術(shù)前用用藥等情情況。（2）手手術(shù)人員員手術(shù)前前在次核核對科別別、住院院號、姓姓名、性性別、診診斷、手手術(shù)部位位、麻醉醉方法及及用藥。（3）有有關(guān)人員員要查無無菌包內(nèi)內(nèi)滅菌指指標、手手術(shù)器械械是否齊齊全，各各種用品品類別、規(guī)格、質(zhì)量是是否符合合要求。（4）凡凡體腔或或深部組組織手術(shù)術(shù)，要在在縫

20、合前前由器械械護士和和巡回護護士嚴格格核對大大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)數(shù)目是否否與術(shù)前前數(shù)目相相符，核核對無誤誤后，方可通知知手術(shù)醫(yī)醫(yī)師關(guān)閉閉手術(shù)切切口，嚴嚴防將異異物遺漏漏體腔內(nèi)內(nèi)。三、藥房房查對制制度（1）配配方前，查對科科別、床床號、住住院號、姓名、性別、年齡、處方日日期。（2）配配方時，查對處處方的內(nèi)內(nèi)容、藥藥物劑量量、含量量、配伍伍禁忌。（3）發(fā)發(fā)藥時，實行“四查一一交代”：查對藥藥名、規(guī)規(guī)格、劑劑量、含含量用法法與處方方內(nèi)容是是否相符符；查對標標簽（藥藥袋）與與處方內(nèi)內(nèi)容是否否相符；查藥品品包裝是是否完好好、有無無變質(zhì)。安瓿針劑劑有無裂裂痕、各各種標志志是否清清楚、是是否超過過有效

21、期期；查對姓姓名、年年齡；交代用用法及注注意事項項。四、輸血血科查對對制度（1）血血型鑒定定和交叉叉配血試試驗，兩兩人工作作時要“雙查雙雙簽”，一人人工作時時要重做做一次。（2）發(fā)發(fā)血時，要與取取血人共共同查對對科別、病房、床號、住院號號、姓名名、性別別、血型型、交叉叉試驗結(jié)結(jié)果、血血瓶號、采血日日期、血血液質(zhì)量量。（3）發(fā)發(fā)血后，受血者者血液標標本保留留24小小時，以以備必要要時查對對。五、檢驗驗科查對對制度（1）采采取標本本時，查查對科別別、床號號、住院院號、姓姓名、性性別、年年齡、檢檢查目的的。（2）收收集標本本時，查查對科別別、床號號、住院院號、姓姓名、性性別、聯(lián)聯(lián)號、標標本數(shù)量量和質(zhì)

22、量量。（3）檢檢驗時，查對檢檢驗項目目、化驗驗單與標標本是否否相符。（4）檢檢驗后，復核結(jié)結(jié)果。（5）發(fā)發(fā)報告，查對科科別、病病房。六、放射射（CTT）科查查對制度度（1）檢檢查時，查對科科別、病病房、姓姓名、年年齡、片片號、部部位、目目的。（2）治治療時，查對科科別、病病房、姓姓名、部部位、條條件、時時間、角角度、劑劑量。（3）發(fā)發(fā)報告時時，查對對檢查項項目診斷斷、姓名名、科別別、病房房。七、針灸灸科及理理療科查查對制度度（1）各各種治療療時，查查對科別別、病房房、住院院號、姓姓名、性性別、年年齡、部部位、種種類、劑劑量、時時間。（2）低低頻治療療時，查查對極性性、電流流量、次次數(shù)。（3）高

23、高頻治療療時，檢檢查體表表體內(nèi)有有金屬異異物。（4）針針刺治療療前，檢檢查針的的數(shù)量和和質(zhì)量，取針時時，檢查查針數(shù)和和有無斷斷針。八、供應應室查對對制度（1）準準備器械械包時，查對品品名、數(shù)數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量、清清潔度。（2）發(fā)發(fā)器械包包時，查查對名稱稱、消毒毒日期。（3）收收器械包包時，查查對數(shù)量量、質(zhì)量量、清潔潔處理情情況。九、特檢檢科室（心電圖圖、超聲聲波）查查對制度度（1）檢檢查時，查對科科別、床床號、住住院號、姓名、性別、檢查目目的。（2）診診斷時，查對姓姓名、編編號、臨臨床診斷斷、檢查查結(jié)果。（3）發(fā)發(fā)報告時時，復核核科別、病房、住院號號、床號號、姓名名、性別別、年齡齡、檢查查項目、結(jié)果

24、。其他科室室應根據(jù)據(jù)上述要要求精神神，制定定本科室室工作查查對制度度。九、死亡亡病例討討論制度度1、凡住住院死亡亡病例，必須在在死亡后后1周內(nèi)內(nèi)進行討討論；特特殊病例例應及時時組織討討論。2、討論論由科主主任或具具有副主主任醫(yī)師師以上專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務任任職資格格的醫(yī)師師主持，醫(yī)、護護及有關(guān)關(guān)人員參參加（主主管醫(yī)師師、上級級醫(yī)師必必須參加加），如如遇疑難難問題，可請醫(yī)醫(yī)務科派派人參加加。3、主要要討論內(nèi)內(nèi)容：（1）診診斷是否否正確、有無延延誤診斷斷或漏診診；（2）檢檢查及治治療是否否及時和和適當；（3）死死亡原因因或性質(zhì)質(zhì)；（4）從從中應吸吸取的經(jīng)經(jīng)驗教訓訓和今后后工作中中應注意意的問題題；（5

25、）總總結(jié)意見見。4、主管管醫(yī)師做做好討論論記錄，內(nèi)容包包括討論論日期、主持人人及參加加人員姓姓名、專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務、具體討討論意見見及主持持人小結(jié)結(jié)意見、記錄者者的簽名名等。十、醫(yī)生生交接班班制度一、病區(qū)區(qū)值班需需有一、二線值值班人員員。一線線值班人人員為取取得醫(yī)師師資格的的住院醫(yī)醫(yī)師，二二線值班班人員為為主治醫(yī)醫(yī)師或副副主任醫(yī)醫(yī)師。進進修醫(yī)師師值班時時應在本本院醫(yī)師師指導下下進行醫(yī)醫(yī)療工作作。二、病區(qū)均均實行小時時值班制制。值班班醫(yī)師應應按時接接班，聽聽取交班班醫(yī)師關(guān)關(guān)于值班班情況的的介紹，接受交交班醫(yī)師交交辦的醫(yī)醫(yī)療工作作。三、對于急急、危、重病患患者，必必須做好好床前交交接班。值班醫(yī)師應

26、應將急、危、重重患者的的病情和和所有應應處理事事項，向向接班醫(yī)醫(yī)師交待待清楚，雙方進進行責任任交接班班簽字，并注明明日期和和時間。四、值值班醫(yī)師師負責病病區(qū)各項項臨時性性醫(yī)療工工作和患患者臨時時情況的的處理，并作好好急、危危、重患患者病情情觀察及及醫(yī)療措措施的記記錄。一一線值班班人員在在診療活活動中遇遇到困難難或疑問問時應及及時請示示二線值值班醫(yī)師師，二線線值班醫(yī)醫(yī)師應及及時指導導處理。二線班班醫(yī)師不不能解決決的困難難，應請請科主任任指導處處理。遇遇有需經(jīng)經(jīng)主管醫(yī)醫(yī)師協(xié)同同處理的的特殊問問題時，主管醫(yī)醫(yī)師必須須積極配配合。遇遇需要行行政領(lǐng)導導解決的的問題時時，應及及時報告告醫(yī)院總總值班或或醫(yī)政

27、務務科。五、一、二二線值班班醫(yī)師夜夜間必須須在值班班室留宿宿，不得得擅自離離開工作作崗位，遇到需需要處理理的情況況時應立立即前往往診治。如有急急診搶救救、會診診等需要要離開病病區(qū)時，必須向向值班護護士說明明去向及及聯(lián)系方方法。六、每日日交班，值班醫(yī)師應應將重點點患者情情況向病病區(qū)醫(yī)護護人員報報告，并并向主管管醫(yī)師告告知危重重患者情情況及尚尚待處理理的問題題。十一、新新技術(shù)準準入制度度一、新醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)分為以以下三類類：1、探索索使用技技術(shù)，指指醫(yī)療機機構(gòu)引進進或自主主開發(fā)的的在國內(nèi)內(nèi)尚未使使用的新新技術(shù)。2、限制制度使用用技術(shù)（高難、高新技技術(shù)），指需要要在限定定范圍和和具備一一定條件件方可使

28、使用的技技術(shù)難度度大、技技術(shù)要求求高的醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)。3、一般般診療技技術(shù)，指指除國家家或省衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門規(guī)規(guī)定限制制度使用用外的常常用診療療項目，具體是是指在國國內(nèi)已開開展且基基本成熟熟或完全全成熟的的醫(yī)療技技術(shù)。二二、新技技術(shù)應按按國家有有關(guān)規(guī)定定辦理相相關(guān)手續(xù)續(xù)后方可可實施。審核準入入部門：根據(jù)相相關(guān)法律律法規(guī)規(guī)規(guī)定，對對醫(yī)院的的醫(yī)療技技術(shù)實行行三類管管理，二二類新技技術(shù)、三三類新技技術(shù)（具具體目錄錄附后）必須按按照相關(guān)關(guān)規(guī)定經(jīng)經(jīng)過衛(wèi)生生部或衛(wèi)衛(wèi)生廳規(guī)規(guī)定的有有關(guān)部門門審核準準入，一一類新技技術(shù)由醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務務處組織織審核準準入。三三、實施施者提出出書面申申請，填填寫開開展新業(yè)業(yè)務、新新技

29、術(shù)申申請表，提供供理論依依據(jù)和具具體實施施細則、結(jié)果及及風險預預測及對對策，科科主任審審閱并簽簽字同意意后報醫(yī)醫(yī)務科。四、醫(yī)醫(yī)務科組組織學術(shù)術(shù)委員會會專家進進行論證證，提出出意見，報主管管院長批批準后方方可開展展實施。五、新新業(yè)務、新技術(shù)術(shù)的實施施須同患患者簽署署相應協(xié)協(xié)議書，并應履履行相應應告知義義務。六六、新業(yè)業(yè)務、新新技術(shù)實實施過程程中由醫(yī)醫(yī)務科負負責組織織專家進進行階段段性監(jiān)控控，及時時組織會會診和學學術(shù)討論論，解決決實施過過程中發(fā)發(fā)現(xiàn)的一一些較大大的技術(shù)術(shù)問題。日常管管理工作作由相應應控制醫(yī)醫(yī)師和監(jiān)監(jiān)測醫(yī)師師完成。七、新新業(yè)務、新技術(shù)術(shù)完成一一定例數(shù)數(shù)后，科科室負責責及時總總結(jié)，并并

30、向醫(yī)務務科提交交總結(jié)報報告，醫(yī)醫(yī)務科召召開學術(shù)術(shù)委員會會會議，討論決決定新業(yè)業(yè)務、新新技術(shù)的的是否在在臨床全全面開展展。八、科室主主任應直直接參與與新業(yè)務務、新技技術(shù)的開開展，并并作好科科室新業(yè)業(yè)務、新新技術(shù)開開展的組組織實施施工作，密切關(guān)關(guān)注新項項目實施施中可能能出現(xiàn)的的各種意意外情況況，積極極妥善處處理，做做好記錄錄。十二、病病歷書寫寫規(guī)范及及病歷管管理制度度病歷書寫寫規(guī)范（按照220100版要求求書寫）一、病歷歷書寫的的一般要要求：（一）病病歷記錄錄一律用用鋼筆（藍或黑黑墨水）或圓珠珠筆書寫寫，力求求字跡清清楚、用用字規(guī)范范、詞名名通順、標點正正確、書書面整潔潔。如有有藥物過過敏，須須用

31、紅筆筆標明。病歷不不得涂改改、補填填、剪貼貼、醫(yī)生生應簽全全名。（二）各各種癥狀狀、體征征均須應應用醫(yī)學學術(shù)語，不得使使用俗語語。（三）病病歷一律律用中文文書寫，疾病名名稱或個個別名詞詞尚無恰恰當譯名名者，可可寫外文文原名。藥物名名稱可應應用中文文、英文文或拉丁丁文，診診斷、手手術(shù)應按按照疾病病和手術(shù)術(shù)分類等等名稱填填寫。（四）簡簡化字應應按國務務院公布布的“簡化字字總表”的規(guī)定定書寫。（五）度度量衡單單位均用用法定計計量單位位，書寫寫時一律律采用國國際符號號。（六）日日期和時時間寫作作舉例119899.7.30.4amm或5ppm。（七）病病歷的每每頁均應應填寫病病人姓名名、住院院號和頁頁碼

32、。各各種檢查查單、記記錄單均均應清楚楚填寫姓姓名、性性別、住住院號及及日期。.（八）中中醫(yī)病歷歷應按照照衛(wèi)生部部中醫(yī)司司的統(tǒng)一一規(guī)定書書寫，要要突出中中醫(yī)特色色。二、門診診病歷書書寫要求求：（一）要要簡明扼扼要，患患者的姓姓名、性性別、生生日（年年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單單位或住住址。主主訴、現(xiàn)現(xiàn)病史、既往史史、各種種陽性體體征和陰陰性體征征、診斷斷或印象象及治療療處理意意見等均均需記載載于病歷歷上，由由醫(yī)師簽簽全名。（二）初初診必須須系統(tǒng)檢檢查體格格，時隔隔三個月月以上復復診，應應作全面面體檢，病情如如有變化化可隨時時進行全全面檢查查并記錄錄。（三）重重要檢查查化驗結(jié)結(jié)果應記記入病歷歷。（四

33、）每每次診療療完畢作作出印象象診斷，如與過過去診斷斷相同亦亦應寫上上“同上”或“同前”。兩次次不能確確診應提提請上級級醫(yī)師會會診或全全科會診診，詳細細記載會會診內(nèi)容容及今后后診斷計計劃，以以便復診診時參考考。（五）病病歷副頁頁及各種種化驗單單，檢查查單上的的姓名、年齡、性別、日期及及診斷用用藥，要要逐項填填寫。年年齡要寫寫實足年年齡，不不準寫“成”字。（六）根根據(jù)病情情給病人人開診斷斷證明書書，病歷歷上要記記載主要要內(nèi)容，醫(yī)師簽簽全名，未經(jīng)診診治病人人，醫(yī)師師不得開開診斷書書。（七）門門診患者者需住院院檢查治治療時，由醫(yī)師師簽寫住住院證，并在病病歷上寫寫明住院院的原因因和初步步診斷，記錄力力求

34、詳盡盡。（八）門門診醫(yī)師師對轉(zhuǎn)診診患者應應負責填填寫轉(zhuǎn)診診病歷摘摘要。三、急診診病歷書書寫要求求：原則上與與門診病病歷相同同，但應應突出以以下幾點點：（一）應應記錄就就診時間間和每項項診療處處理時間間，記錄錄時詳至至時、分分。（二）必必須記錄錄體溫、脈搏、呼吸和和血壓等等有關(guān)生生命指征征。（三）危危重疑難難的病歷歷應體現(xiàn)現(xiàn)首診負負責制，應記錄錄有關(guān)專專業(yè)醫(yī)師師的會診診或轉(zhuǎn)接接等內(nèi)容容。（四）對對需要即即刻搶救救的病人人，應先先搶救后后補寫病病歷，或或邊搶救救邊觀察察記錄，以不延延誤搶救救為前提提。四、住院病病歷（完完整病歷歷）書寫寫要求：（一）住住院病歷歷由實習習醫(yī)師、試用期期住院醫(yī)醫(yī)師或無無

35、處方權(quán)權(quán)的進修修醫(yī)師書書寫。（二）對對新入院院患者必必須寫一一份住院院病歷，內(nèi)容包包括姓名名、性別別、年齡齡、職業(yè)業(yè)、籍貫貫、工作作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史史、既往往史、家家族史、個人生生活史、月經(jīng)史史、婚育育史、體體格檢查查、化驗驗檢查、特殊檢檢查、病病歷小結(jié)結(jié)、鑒別別診斷、診斷及及治療等等，醫(yī)師師簽全名名。（三）住住院病歷歷應盡可可能于次次晨上級級醫(yī)師查查房前完完成，最最遲須在在病人入入院后224小時時內(nèi)完成成。急癥癥、危重重病人可可先書寫寫詳細的的病程記記錄，待待病情允允許時再再完成住住院病歷歷。須行行緊急手手術(shù)者，術(shù)前應應寫詳細細的病程程記錄，術(shù)后再再補寫住住院病歷歷。接收收大批病病人

36、或傷傷員時，住院病病歷完成成時間可可由科主主任酌情情規(guī)定。（四）實實習醫(yī)師書書寫住院院病歷前前的詢問問病史和和體格檢檢查，應應在住院院醫(yī)師指指導下進進行。（五）住住院病歷歷必須由由5年以以上上級級醫(yī)師及及時審閱閱，做必必要的修修改和補補充。修修改住院院病歷應應用紅墨墨水。修修改后，修改者者用紅墨墨水簽名名。被修修改六處處以上者者應重新新抄寫。五、入院院記錄書書寫要求求：（一）入入院記錄錄是住院院病歷的的縮影。要求原原則上與與住院病病歷相同同，能反反映疾病病的全貌貌，但內(nèi)內(nèi)容要重重點突出出，簡明明扼要。（二）入入院記錄錄由住院院醫(yī)師或或進修醫(yī)醫(yī)師書寫寫，一般般應在病病人入院院后244個時內(nèi)內(nèi)完成

37、。（三）對對既往史史及系統(tǒng)統(tǒng)回顧、個人史史、婚姻姻史、月月經(jīng)、生生育史、家族史史及體格格檢查中中與本病病無關(guān)的的資料可可適當簡簡化，但但與診斷斷及鑒別別診斷有有關(guān)的陽陽性及陰陰性資料料必須具具備。六、再次次入院病病歷和再再次入院院記錄的的書寫要要求：（一）因因舊病復復發(fā)而再再次住院院的病人人，由實實習醫(yī)師、試用期期住院醫(yī)醫(yī)師和無無處方權(quán)權(quán)的進修修醫(yī)師書書寫再次次入院病病歷，住住院醫(yī)師師書寫再再次入院院記錄。（二）因因新發(fā)疾疾病而再再次住院院，不能能寫再次次入院病病歷和記記錄，應應按住院院病歷和和入院記記錄的要要求及格格式書寫寫，可將將過去的的住院診診斷列入入既往史史中。（三）書書寫再次次入院記

38、記錄時，應將過過去病歷歷摘要以以及上次次出院后后至本次次入院前前的病情情與治療療經(jīng)過，詳細記記錄于病病歷中。對既往往史、家家族史等等可從略略但如如有新情情況，應應加以補補充。（四）病病人再次次入院后后，醫(yī)師師應去病病案室將將上次入入院記錄錄調(diào)出，并置于于再次入入院記錄錄之后。（五）再再次入院院病歷和和再次入入院記錄錄的書寫寫內(nèi)容及及格式同同住院病病歷和入入院記錄錄。七、表格格式病歷歷的書寫寫要求與與格式：（一）表表格式病病歷必須須包含有有住院病病歷要求求的全部部內(nèi)容。（二）實實習醫(yī)師、試用期期住院醫(yī)醫(yī)師仍按按規(guī)定書書寫住院院病歷，表格病病歷由住住院醫(yī)師師以上技技術(shù)職稱稱的醫(yī)師師填寫。（三）表表

39、格式病病歷入院院記錄的的內(nèi)容同同入院記記錄的內(nèi)內(nèi)容。八、病歷歷中其它它記錄的的書寫要要求：（一）病病程記錄錄：入院院后的首首次病程程記錄在在病人入入院后及及時完成成，由住住院醫(yī)師師或值班班醫(yī)師完完成，應應包括主主要臨床床癥狀和和體征，實驗室室檢查，診斷和和診斷依依據(jù)，初初步診療療計劃，重危病病人觀察察病情變變化的注注意事項項。病程程記錄應應包括病病情變化化（癥狀狀、體征征）、上上級醫(yī)師師和科室室內(nèi)對病病情的分分析及診診療意見見，實驗驗室檢查查和特殊殊檢查結(jié)結(jié)果的分分析和判判斷，特特殊治療療的效果果及反應應，重要要醫(yī)囑的的更改及及理由，各種會會診意見見，對原原診斷的的修改和和新診斷斷確立的的依據(jù)

40、。病程記記錄由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師記錄，一般病病人每ll2天天記錄一一次，慢慢性患者者可3天天記錄一一次，重重危病人人或病情情突然惡惡化者應應隨時記記錄。（二）手手術(shù)患者者的術(shù)前前準備、術(shù)前討討論、手手術(shù)記錄錄、麻醉醉記錄、術(shù)后總總結(jié)，均均應及時時、詳細細地填入入病程記記錄或另另附手術(shù)術(shù)記錄單單。（三）凡凡移交患患者的交交班醫(yī)師均均需作出出交班小小結(jié)，接接班醫(yī)師寫寫出接班班記錄，階段小小結(jié)由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師負責記記錄在病病程記錄錄內(nèi)。（四）凡凡決定轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院的患患者，住住院醫(yī)師師必須書書寫較為為詳細的的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記記錄。轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院記錄錄最后由由科主任任審查簽簽字，報報醫(yī)務科科或業(yè)務務副院長長

41、批準。（五）出出院記錄錄和死亡亡記錄應應在當日日完成，出院記記錄內(nèi)容容包括病病歷摘要要及各項項檢查要要點、住住院期間間的病情情轉(zhuǎn)變及及治療過過程、效效果、出出院時情情況、出出院后處處理方案案和隨診診計劃，由經(jīng)治治醫(yī)師書書寫，并并同時抄抄寫于門門診病歷歷中，以以便門診診復查參參考。死死亡記錄錄的內(nèi)容容除病歷歷摘要、治療經(jīng)經(jīng)過外，應記載載搶救措措施、死死亡時間間、死亡亡原因由經(jīng)治治醫(yī)師書書寫或當當班醫(yī)師書書寫，主主治醫(yī)師師審查簽簽字。凡凡做尸檢檢的病例例應有詳詳細的尸尸檢記錄錄及病理理診斷，死亡病病例應有有詳細的的死亡討討論。死死亡討論論至少在在一個月月內(nèi)完成成并有記記錄。（六）中中醫(yī)、中中西醫(yī)結(jié)

42、結(jié)合病歷歷，應包包括中醫(yī)醫(yī)、中西西醫(yī)結(jié)合合診斷和和治療。病歷管理理制度一一、建立立健全醫(yī)醫(yī)院病歷歷質(zhì)量管管理組織織，完善善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)質(zhì)量控制制體系并并定期開開展工作作。四級級病歷質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控體系：1、一一級質(zhì)控控小組由由科主任任、病案案委員（主治醫(yī)醫(yī)師以上上職稱的的醫(yī)師）、科護護士長組組成。負負責本科科室或本本病區(qū)病病歷質(zhì)量量檢查。2、二二級質(zhì)控控部門由由醫(yī)院行行政職能能部門有有關(guān)人員員組成，負責對對門診病病歷、運運行病歷歷、存檔檔病案等等，每月月進行抽抽查評定定，并把把病歷書書寫質(zhì)量量納入醫(yī)醫(yī)務人員員綜合目目標考評評內(nèi)容，進行量量化管理理。3、三級質(zhì)質(zhì)控部門門由醫(yī)院院病案室室專職質(zhì)質(zhì)

43、量管理理醫(yī)師組組成，負負責對歸歸檔病歷歷的檢查查。4、四級質(zhì)質(zhì)控組織織由院長長或業(yè)務務副院長長及有經(jīng)經(jīng)驗、責責任心強強的高級級職稱的的醫(yī)、護護、技人人員及主主要業(yè)務務管理部部門負責責人組成成。每季季度至少少進行一一次全院院各科室室病歷質(zhì)質(zhì)量的評評價，特特別是重重視對兵兵力內(nèi)涵涵質(zhì)量的的審查。二、貫貫徹執(zhí)行行衛(wèi)生部部及我省省病歷歷書寫規(guī)規(guī)范的的各項要要求，注注重對新新分配、新調(diào)入入醫(yī)師及及進修醫(yī)醫(yī)師的有有關(guān)病歷歷書寫知知識及技技能培訓訓。三、加強對對運行病病歷和歸歸檔病案案的管理理及質(zhì)量量監(jiān)控。1、病病歷中的的首次病病程記錄錄、術(shù)前前談話、術(shù)前小小結(jié)、手手術(shù)記錄錄、術(shù)后后（產(chǎn)后后）記錄錄、重要要

44、搶救記記錄、特特殊有創(chuàng)創(chuàng)檢查、麻醉前前談話、輸血前前談話、出院診診斷證明明等重要要記錄內(nèi)內(nèi)容，應應由本院院主管醫(yī)師書書寫或?qū)弻彶楹灻Ｊ中g(shù)術(shù)記錄應應由術(shù)者者書寫，特殊情情況下由由第一助助手書寫寫時，應應有手術(shù)術(shù)者簽名名。2、平診患患者入院院后，主主管醫(yī)師應應在8小小時內(nèi)查查看患者者、詢問問病史、書寫首首次病程程記錄和和處理醫(yī)醫(yī)囑。急急診患者者應在55分鐘內(nèi)內(nèi)查看并并處理患患者，住住院病歷歷和首次次病程記記錄原則則上應在在2小時時內(nèi)完成成，因搶搶救患者者未能及及時完成成的，有有關(guān)醫(yī)務務人員應應在搶救救結(jié)束后后6小時時內(nèi)據(jù)實實補記，并加以以注明。3、新新入院患患者，448小時時內(nèi)應有有主治醫(yī)醫(yī)師以上上職稱醫(yī)醫(yī)師查房房記錄，一般患患者每周周應有至至少2次次主任醫(yī)師（或副主主任醫(yī)師）查房記記錄，并并加以注注明。44、重危危患者的的病程記記錄每天天至少11次，病病情發(fā)生生變化時時，隨時時記錄，記錄時時間應具具體到分分鐘。對對病重患患者，至至少2天天記錄一一次病程程記錄。對病情情穩(wěn)定患患者至少少3天記記錄一次次病程記記錄。對對病情穩(wěn)穩(wěn)定的慢慢