1、婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第1頁索 引 1 靜脈血栓塞（VTE）概述 2 婦 產 科 VTE 診 斷 3 婦 產 科 VTE 治 療 4 婦 產 科 VTE 預 防 5 婦 產 科 VTE 護 理婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第2頁 概述 靜脈血栓栓塞癥 定義 深靜脈血栓形 肺栓塞（PE） 靜脈血栓栓塞 成（DVT） + Pulmonary = （VTE） Deep Venous Thrombosis Venous Thrombosis Thromboembol ism婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第3頁Definition of De

2、ep VeinThrombisis(DVT)深靜脈血栓定義 假如血液凝結發生在下肢深靜脈，這就 是深靜脈血栓（DVT）婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第4頁Definition of PulmonaryEmbolism(PE) 肺栓塞定義 肺栓塞（ Pulmonary Embolism，PE) 是指全身靜脈系統內栓子游離后堵塞了肺血管床，其中99%栓子是血栓性質，也稱為肺血栓栓塞癥（ Pulmonary Thromboembolism，PTE）婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第5頁DVT與PE是凝血功效異常在不一樣階段不一樣部位不一樣表現形式婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第6頁W

3、hat causes a DVT？引發DVT原因？血栓凝滯血液循環流速減慢。血流瘀滯同時發生在術中和術后臥床時間。血管壁損傷發生在術側肢體操作過程中會扭折血管，如全膝或全髖成型術，靜脈血液淤積也會造成靜脈擴張和內皮細胞損傷。血凝改變手術血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，組織損傷處表面凝結被激活都造成了血液高凝狀態。婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第7頁血栓形成過程血管內膜粗糙，血小板粘 血小板繼續粘集形成多數集成堆，使局部血流形成 小梁，小梁周圍有白細胞漩渦 粘附 血管腔阻塞，局部血液停滯， 小梁間形成纖維素網，網停滯之血液凝固 眼中充滿紅細胞婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第

4、8頁血栓形成后果 少數自行消融或局限于發生部位 大個別擴展至整個肢體深靜脈主干不及時 診療和處理血栓形成后遺癥影響生活和工 作質量 少數并發肺梗塞（pulmonary embolism， PE） 后果嚴重甚至死亡婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第9頁血栓形成后并發癥 肺栓塞 靜脈瓣損傷 靜脈功效不全 潰瘍 繼發深靜脈血栓婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第10頁血栓發生部位 下腔靜脈 骼靜脈 股深靜脈 股總和股淺靜脈 腘靜脈 脛腓干靜脈婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第11頁VTE基于病因學危險原因 -血流瘀滯&婦科手術 年紀40歲 制動 腹腔鏡手術 下肢骨折 惡性腫瘤 肥胖 癱瘓

5、妊娠 既往發生DVT 休克 腹部/盆腔腫瘤 靜脈曲張婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第12頁VTE基于病因學危險原因 -血管壁損傷&婦科手術 中心靜脈血管通路 感染相關內皮損傷 骨折 低氧 靜脈用藥 靜脈注射刺激性藥品 起搏器導線 手術 創傷 靜脈擴張 婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第13頁VTE基于病因學危險原因 -凝血功效改變&婦科手術 年紀40歲 麻醉 脫水 DIC 使用肝素 血小板降低 激素治療 高纖維蛋白原血癥 IBD 惡性腫瘤 真性紅細胞增多癥 妊娠 遺傳性或取得性疾病 高凝狀態 產后婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第14頁 年紀與血栓 年紀是取得性 易栓癥最大 危險

6、原因 老年人靜脈 血栓形成 可能性比兒童高 近千倍婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第15頁血型與血栓A B O 血型與靜脈血栓相關非O型者靜脈血栓危險性比O型者高24倍婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第16頁BMI與血栓BMI與靜脈血栓相關BMI30/是BMI90%，有篩查價值；特異性較低。最大臨床意義是對結果陰性者排除PE可疑診療。這么有1/3患者能夠防止做侵入性或昂貴診療性檢驗。2)心電圖：為一過性動態觀察，僅26%病人出現，但為必做項目，用于判別原發心臟疾病。3）肺功效和血氣分析篩查方法：死腔氣/潮氣量（VD/VT）增高，大于40%提醒肺栓塞可能。血氣分析：PaO2降低，PaCO

7、2正常或升高，肺血管床堵塞1520%時，低氧血癥發生率為76%；93%有低碳酸血癥；86-95%有肺泡氣-動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大。血氣結果正常不能完全排除PE。婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第29頁4）胸部X線或CT檢驗：肺血管阻塞癥；肺動脈高壓及右心擴充癥；繼發性改變-肺野局部浸潤，患側膈肌抬高，胸腔積液。5）肺動脈造影：診療PE最可靠方法，但有危險性，可引發心率失常、心臟穿孔等。6)肺通氣或灌注（V/Q)顯像7)CT肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）以上特殊檢驗均對胎兒有一定影響，慎重考慮，慎重選擇！婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護

8、理第30頁婦 產 科VTE 治 療婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第31頁當前治療 靜脈血栓栓塞性疾病已經作為一個獨立疾病提出，DVT和PE疾病過程表現相同，除了大面積PE和血栓栓塞性肺動脈高壓外，二者治療方案也相同。 婦產科并發VTE治療包含 抗凝 溶栓藥品 器具 外科技術婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第32頁治療-抗凝用藥方案（ACCP）肝素劑 量間隔時間預防劑量中等劑量調整劑量5000U皮下注射調整劑量為維持抗-Xa因子水平0.1-0.3U/mL調整劑量為維持間隔中期APTT在治療范圍每12小時每12小時每12小時低分子肝素預防劑量調整劑量達肝素（法安明） 5000U皮下注射亭

9、扎肝素 4500U皮下注射依諾肝素（克賽） 40mg 皮下注射體重調整全治療劑量LWMH（達肝素200U/Kg 亭扎肝素 175U/Kg依那肝素1mg/Kg）每二十四小時每二十四小時每二十四小時全量每日1次或分2次給婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第33頁治療-溶栓嚴格掌握適應癥： -嚴重股青腫和血流動力學紊亂大面積PTE -術后早期審慎用藥，常見藥品：尿激酶、鏈激酶、rt-PA(重組組織型纖維蛋白酶原激活劑）。禁忌癥包含： -近期有活動性內出血或自發性顱內出血者 -二周內曾行大手術，器官活檢或不可壓迫血管穿刺 -15天內嚴重創傷婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第34頁 -妊娠，分娩后

10、2周者 -難于控制高血壓（SBP180mmHg，DBP110mmHg) -心肺復蘇后 -血小板計數低于100*1012/L -二個月內出現缺血性中風者 -10天內胃腸道出血 -婦產科并發VTE治療（ACCP對孕期VTE處理未包含溶栓）婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第35頁 治療器具放置下腔靜脈濾器 -對于大多數DVT患者，不推薦在抗凝基礎上常規使用腔靜脈濾器，妊娠婦女下腔靜脈濾網指征與非妊娠者相同。 -與抗凝治療相比，置入深靜脈濾器患者癥狀性PE發生率輕度下降，DVT復發率顯著升高，故不推薦長久應用下腔靜脈濾器。 -對高危患者（如產前4周內發生近端DVT或PE）ACCP提出產前4-6小時

11、停用靜脈肝素或放置暫時下腔靜脈濾網。婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第36頁 治療手術介入和 外科治療導管溶栓治療DVT：不推薦常規使用導管引導溶栓治療導管抽吸或破碎和外科血栓切除術治療DVT：對絕大多數近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術。導管抽吸或粉碎術治療PE：當前即使研發了多重新型裝置，不過還是缺乏強力推薦經驗，也能夠與藥品聯合應用，對于大多數PE患者，不推薦使用機械方法治療。婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第37頁 VTE 預 防婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第38頁防重于治，防患于未然血栓栓塞性疾病一旦發生往往造成嚴重后果，罹患者能夠致死或者殘疾。對于靜脈血栓性疾病認識

12、不足，常造成疾病診療延誤，以至于延遲治療以及選取不恰當方法。因此，對于血栓栓塞性疾病應該防重于治（一級預防）。婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第39頁評定：進行危險性評定護理診療：判斷當前和潛在危險性水平計劃：確定和劃分降低危險性實施： 控制或消除危險原因 對適應癥開始實施預防方案 對患者進行教育 評價：預防和降低危險性辦法療效與預防性勇于辦法相關潛在危險性患者依從性婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第40頁術前預防加健壯康教育針對高危人權術前加強衛生宣傳教育，使之提升警覺，做好自我保護。加強評定術前應用抗栓藥品，采取一些預防性治療，如：靜脈輸入低分子右旋糖酐等藥品。預防血液濃縮常需術前

13、晚上、術晨清潔灌腸，對年老體弱排泄多者，及時補充水，電解質以防形成高凝狀態，誘發靜脈血栓。婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第41頁術中預防手術時間超出2h以上者，手術床應取頭低15度，盡可能縮短手術時間。護理操作輕柔，切記動作粗暴，防止無須要按壓，改變血管長時間受壓狀態。假如手術超出預定時間，可遵醫囑在收拾中用低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注。慎用或不用立止血，適當應用其它止血藥品。預防小腿肌肉長時間受壓，束帶不要過緊，在足關下方放置4cm厚沙袋，使小腿腹部離開床面或小腿腹部下方放面墊，有利于靜脈回流。婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第42頁術后預防早期活動，如勉勵患者及早多做踝關節伸

14、屈活動、抬高床腳多做深呼吸急咳嗽動作；防止在下肢建立靜脈通道，尤其足左下；防止在同一靜脈肢處重復穿刺。加強臨床觀察，注意觀察下肢有沒有皮膚色澤改變、水腫、淺靜脈怒張、肌肉深壓痛；測量雙下肢不一樣平面周徑，假如兩側周徑差0.05要提升警覺；注意觀察高危人群肺栓塞三聯癥表現：血痰、咳嗽、出汗；血痰、胸痛、呼吸困難；呼吸困難、胸痛、恐懼等。婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第43頁 DVT預防辦法 基礎預防 物理預防 藥品預防婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第44頁 基礎預防 輕柔、精細、準確、快速外科操作； 手術過程中，強調體位準確性，手術床應 取頭低15度，盡可能縮短手術時間，防止雙下 肢

15、過分外展和長時間受壓，均由醫生擺放體 位； 術后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨 墊枕，以免影響小腿深靜脈回流； 早期床上、下地活動（主動地）婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第45頁 DVT預防物理預防梯度壓力彈力襪 （GCS) 間歇充氣加壓裝置 (IPC) 足底靜脈泵 (VFP)婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第46頁機械性預防辦法應連續使用多長時間？ 鑒于已發表共識申明提議不一樣，普通情況下，預防性辦法應連續使用至患者能夠承受體重進行活動。婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第47頁梯度抗血栓壓力襪GCS 簡單 廉價！ 依據壓力設置，分治療型和預防型，預防型彈力襪應該含有梯度壓力

16、，腳踝處壓力位1618mmHg，小腿處壓力為1415mmHg。 明確壓力梯度是18,14,8,10,8mmHg 增加138%血液濃度 增加小腿肌內泵作用 促進靜脈瓣膜功效，降低靜脈瘀滯 預防血管過分擴張造成血管壁損壞 踝關節活動自如，透氣性強 DVT發生率降低50%婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第48頁 梯度抗血栓壓力襪GCS不適主訴更少患者更輕易接收治療不會產生“止血帶效應“價格更廉價婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第49頁 梯度抗血栓壓力襪GCS 使用方法： 1）注意大小適當和穿著方式 2）正確測量患者下肢周徑，選擇適當大小非常主要 3）確定穿著時，足趾洞在足趾平齊 4）每日檢驗

17、適合程度以判斷下肢周徑改變 5）不要向下翻折 6）每日脫下時間不超出30min 7）確保足趾活動自如婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第50頁間歇充氣加壓裝置（IPC） 依據裝置包裹范圍可分為：腿長型和 膝長型和足套該裝置能夠從踝關節部位 充氣開始，依次充氣至下肢近端（遠端 氣囊先充氣并形成較大壓力，近端氣 囊后充氣并形成較小壓力）：或裝置 僅有一個氣囊泵踝部、小腿、大腿分別為45、40、30mmHg梯度遞減壓力增加血流速度240%刺激纖維蛋白溶解作用降低血液粘滯度防止血管過分擴張降低血管壁損壞婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第51頁 藥品預防普通肝素需檢測APTT，血小板計數長久應用肝

18、素可能會造成骨質疏松低分子肝素無需常規檢測生物利用度靠近90嚴重出血并發癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規監測INR值易受許多藥品及富含維生素K食物影響Xa因子抑制劑 -高度選擇性x因子間接抑制劑 -較依諾肝素更顯著降低骨科大手術后VTE發生率 -安全性優良其它新型抗凝藥品婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第52頁藥品預防華法林：孕早期禁用。口服華法林易引發出血，需嚴密監測PT，故在VTE預防中應用較少，多用于治療。維生素K拮抗劑：可經過胎盤屏障對胎兒神經系統發育造成潛在影響，不推薦用于妊娠早期和晚期，必要時可在妊娠中期慎重使用；婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第53頁藥品預防對孕前有中

19、高度VTE風險剖宮產產婦，推薦低分子量肝素來預防VTE，而不是普通肝素婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第54頁美國胸科醫師學會：側重于妊娠期間靜脈血栓栓塞和血栓形成傾向以及抗血栓藥品應用管理對于妊娠婦女，推薦低分子量肝素治療和預防靜脈血栓栓塞，而不是普通肝素（推薦等級：1B級）對于合并急性靜脈血栓栓塞妊娠婦女，提議抗凝藥品使用應最少維持到產后6周，優于較短治療時間對于符合抗磷脂抗體綜合癥試驗室診療標準，并有三次或三次以上流產史而符合抗磷脂抗體綜合癥臨床專斷標準婦女，推薦產前使用預防劑量或中等劑量普通肝素治療，或是預防劑量低分子量肝素對于有遺傳性血栓形成傾向且伴有妊娠并發癥病史婦女，建議不予預防性抗栓治療婦產科下肢靜脈血栓dvt的預防與護理第55頁AGOC指南：婦科DVT