1、PAGE PAGE 82醫療質量管理方案醫療質量安全管理與持續改進實施方案 醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案，望各科室認真執行。 一、 實施依據: 1、衛生部醫院管理評價指南(2008年版) 2、衛生廳山東省綜合醫院評價標準及實施細則 3、衛生部20082009年”以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案 4、三級綜合醫院評審標準(2011年版) 5、上級醫政管理部門管理文件要求 二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。 1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主

2、任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能處室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，設立醫院質量管理辦公室及專家督導檢查組, 科室設質控員。 2.醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作,定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。 3.健全醫療質量管理組織:醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管

3、理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。 三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。 四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、1 輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。 五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心

4、制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。 六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室(門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等)的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控

5、記錄。 七、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。 八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。 九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務

6、規范化、人性化。 十、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院醫療質量安全管理與持續改進實施方案，結合本科室工作實際，制定切實可行的醫療質量安全管理與持續改進計劃，并在實施過程中不斷完善。 十一、醫療質量與安全管理指標(附件一) 十二、科室質量與安全具體考核評分標準(附件二) 2 十三、主要專業部門醫療質量安全管理與持續改進(附件三) (一) 非手術科室 (二) 手術科室 (三) 門診管理 (四) 急診管理 (五)重癥監護病房 (六) 感染性疾病科 (七) 臨床檢驗 (八) 病理科 (九) 醫學影像科 (十) 藥事管理 (十一) 輸血科 (十二) 醫院感染 (十三

7、) 質管辦 (十四) 介入診療 (十五) 血液凈化 (十六) 新生兒病室 ( 十七) 護理 附件一 醫療質量與安全管理指標 3 (一)臨床醫療 1 病床使用率?90, 2 病床周轉次數?25 次/年 3 平均住院日?12 天 4 入院病人三日確診率?90% 5 擇期手術患者術前平均住院日?3 天 6 入出院診斷符合率?95, 7 手術前后診斷符合率?95, 8 臨床主要診斷、病理診斷符合率?90, 9 急危重癥搶救成功率?85, 10 疑難病癥好轉率?90, 11 清潔手術切口甲級愈合率?97, 12 甲級病案率?95,(無丙級病案) 13 無發生定性為完全或主要責任的一級醫療事故、二級醫療事

8、故 14 重大醫療過失行為和醫療事故報告率 100, 15 院內急會診到位時間?10 分鐘 16 手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100, 17 麻醉死亡率?0.02, 18 臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗履行患者告知率 100, 19 法定傳染病報告率 100, 20 完成政府指令性任務比例 100% 21 手術安全核查率 100% 22 術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率 100% 23 輸血適應證合格率?90, 24 應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數的 20% 25 抗菌藥物供應目錄中三代及四代頭孢菌素(含復方制劑)類 抗菌藥物口服劑型不超過 5 個品規

9、，注射劑型不超過 8 個品規， 碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過 3 個品規， 氟喹諾酮類抗菌 藥物口服劑型和注射劑型各不超過 4 個品規， 深部抗真菌類抗菌 藥物不超過 5 個品4 種( “一品兩規”。 ) 26 抗菌藥物供應目錄調整周期不短于 1 年 27 住院患者抗菌藥物使用率不超過 60% 28 門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20% 29 抗菌藥物使用強度力爭控制在 40DDD 以下 30 I 類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過 30% 31 住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前 30 分鐘至2小時 32 I 類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過 24 小時 33 接

10、受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30% (二)急診 1 急救物品完好率 100, 2 器械、儀器完好率 100% 3 急診留觀時間?72 小時 (三)門診 1 處方合格率?95, 2 門診病歷書寫格式合格率?90, 3 門診與出院診斷符合率?90, 4 普通門診副主任醫師以上專業技術職務任職資格本院醫師比例?60, 5 掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間?10 分鐘 6 城市社區轉診預約占本地門診就診量的比例達到 20% 7 本地患者復診預約率達到 50% 8 口腔科復診預約率達到 60%。 9 產前檢查復診預約率達到 60%。 10 術后病人復查復診預約率達到 60%。

11、 11 “先診療，后結算”模式患者數占就診患者數 10%。 (四)護理 1 靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、 心肺復蘇等護理技術操作合格率?95,; 基礎護理合格率?95, 2 危重患者(特護、一級護理)護理合格率?90, 5 3 病人對護理工作和服務態度滿意度?95, 4 健康教育覆蓋率達到 100% 5護理表格書寫合格率?95, 6 一人一針一管執行率應達到 100, 7 醫療器械消毒滅菌合格率達到 100, 8 每百張床年護理嚴重差錯發生次數?0.5% 9 無護理并發癥(燙傷、褥瘡、墜床) (難免褥瘡例外) 10 年護理事故發生次數為零 11 新護士上崗前培訓率 1

12、00%;主管護師以上繼教覆蓋率?80% 12 技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每 3 年一 次，參與率?95%;護理人員理論考試(分科別)每年一次，參 與率?95% 13 病房床位與病房護士比例 1:0.4 14 優質護理服務覆蓋 80%以上病房 15 臨床一線護士占全院護士比例不低于 95% 16 病房每名責任護士平均負責患者數量不超過 8 個 (五)醫院感染 1 醫院感染率?5, 2 醫院感染現患率?10, 3 醫院感染現患調查實查率?96, 4 醫院感染漏報率?5, 5 清潔手術切口感染率?0.5, 6 醫療器械消毒滅菌合格率達到 100, 7 一次性注射器、輸液(血)器用后

13、毀形率達 100, (六)醫技 共性質量目標(包括其他輔助科室) : 1 醫技科室檢查報告科學性和準確率?95% 2 檢查報告誤診率?3, 3 報告及時性?95% 4 大型設備檢查項目自開具檢查申請單到出具檢查結果時間?48小時 5 檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間?30 分6 鐘;生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具 結果時間?6 小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間?4天 6 B 超、內鏡查完即發報告 7 放射科平片出報告:急診?30 分鐘;平診?2 小時 8 萬元以上醫療設備、儀器完好率?95, 9 萬元以上醫療設備、儀器使用時間?50 小時/周 放

14、射科: 1 X 光攝片甲片率?90, 2 廢片率?0.5% 3 X 線診斷報告與手術病理對照符合率(診斷符合率)?95, 4 大型 X 光機檢查陽性率?70, 5 CT 檢查陽性率?70, 6 MRI 檢查陽性率?70, 7 患者、醫師與護理人員對放射科服務滿意度?90, 檢驗科: 1 臨床化學室間質評全年平均及格(VIS?80) 2 血液學室間質評全年平均及格(改良偏離指數 DI?2) 3 細菌室間質評全年鑒定正確率?95, 4 尿沉渣異常復檢率達 100% 5 報告單審核率達 100% 6 免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上 7 患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度?90, 病理

15、科: 1 術中冰凍病理自送檢到出具結果時間?30 分鐘 藥劑科: 1 處方復核率?95% 2 調配處方出門差錯率?1/10000 3 中藥處方飲片誤差?5% 4 無假冒偽劣藥品 7 5 藥品供應滿足率?95% 6 藥品收入占總收入比例?30, 7 門診病人人均醫療費用中藥費所占比例?35, 8 出院病人人均醫療費用中藥費所占比例?30, 9 每 100 張處方使用抗菌藥物的比例?15, 10 患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意度?90, 臨床路徑: 1 56 種臨床路徑管理病種 2 臨床路徑管理入組率 50% 3 臨床路徑管理入組完成率 90% 4 臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平

16、 5 臨床路徑管理病種死亡率、醫院感染發生率、手術部位感染 率、在住院率、非計劃重返手術室發生率、常見并發癥發生率較 前下降或持平 6 臨床路徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平 附件二 科室質量與安全具體考核評分標準,滿分100分, 8 醫療質量檢查賦分原則說明 ,一,醫療制度、技術操作規范、診療指南知曉落實情況:外科25分、內科:45分,其中知曉均為5分制度、技術操作規范、診療指南落實外科20分、內科40分無介入手術內科科室20分,。 ,二,病歷書寫:10分。 ,三,圍手術期管理:外科及有介入手術內科科室20分。 ,四,抗菌藥物臨床應用管理:內、外科各為10分。 ,五,單病種、臨床路徑管理

17、:內、外科各為10分,其中單病種5分、臨床路徑5分。 ,六,醫療核心質量數據指標、重點疾病數據指標:,1,醫療核心質量數據全院指標內、外科統一為10分,重點疾病、重點手術數據指標各為5分。,2,無重點疾病、無重點手術科室:疑難危重病例,5分,科室最常見的2種疾病,5分,。 ,七,科室醫療質量與安全管理小組活動記錄、科主任參加科主任例會情況和科室醫師參加院內培訓情況:內、外科各為5分。 ,八,重點科室、醫技、門診科室醫療質量檢查指標單獨制定,滿分亦為100分,。 ,九,抽查整改落實情況,賦分,:不定期對被檢查科室整改情況進行抽查仍未整改者其醫療質量檢查項目分數加倍予以扣除并計入當月醫療質量檢查分

18、數。 ,十,前6項中的單項分數扣除分數可超過單項分數限制但單項累計扣分不超過6項所設置的總分數。 五、具體檢查方案 ,一,醫療制度、技術操作規范、診療指南知曉落實情況,25分,1(醫療制度知曉情況 5分。 ,(技術操作規范、診療指南落實情況20分 ,1,會診制度,2分, ? 檢查會診后醫囑落實情況,1分, ? 檢查會診意見及醫囑是否在病程中有體現,1分, 9 ? 會診記錄中無簽字可扣至2分。 ,2,三級醫師負責制,2分, ? 檢查科室醫療分組是否有三級醫師框架,0.5分, ? 檢查病歷中是否有三級醫師查房,0.5分, ? 檢查診療計劃是否有上級醫師審核確認,0.5分, ? 檢查重大手術、特殊檢

19、查是否有上級醫師意見,0.5分, ? 每處不簽字扣0.5分累計可扣至2分。 ,3,查房制度,2分, ? 檢查上級醫師查房是否做到1-2次/周,0.5分, ? 檢查上級醫師查房是否有分析及診療措施的具體安排,0.5分, ? 檢查術者術后是否查看過病人記錄內、外科查主管醫師在48小時內是否有查房記錄,0.5分,未查房可扣分至2分, ? 檢查上級醫師查房醫囑下級醫師是否進行了落實,0.5分, ? 無上級醫師簽名可直接扣至2分。 ,4,醫囑制度,4分, ? 檢查醫囑下達后是否及時簽名,每處不簽名可直接扣分至4分, ? 檢查病危、護理級別是否準確,0.5分, ? 檢查用藥醫囑是否合理、是否用商品名,藥學

20、部人員參與每處0.5分可累計扣分至2分, ? 檢查貴重藥品醫囑是否雙簽字,每處0.5分可累計扣分至2分, ? 檢查醫囑是否在病程記錄中有記錄說明,一處無說明可直接扣至2分, ,5,疑難危重病例討論制度,2分, ? 疑難危重,1周以上診斷不明、病重、病危病人,是否進行了討論,1分, ? 是否全科進行討論、護士長是否參加、是否有主持人審核確認,每項不足扣0.5分累計扣分1分無主持人簽字可直接扣至2分, ? 討論是否有主持人結論性意見,0.5分,。 ,6,值班、交接班制度,2分, 10 ? 對照上交醫務部排班表落實排班情況,有更改、無備案或三線人員不明確扣0.5分, ? 詢問值班人員是否知曉二線聽班

21、人員電話是否接通三線聽班人員,0.5分, ? 對照病歷檢查交接班記錄是否就重點病人、當日入院、手術病人進行了交接,未交接一個項目扣0.5分累計結果扣至2分值班、交接班未能落實可直接扣至2分, ? 檢查值班人員是否符合資質,0.5分不符合資質值班可直接扣至2分,。 ,7,醫療技術臨床應用管理制度,2分, ? 檢查二類、三類技術是否按要求進行申報和審批,發現1項直接扣2分, ? 檢查工作人員是否在授權范圍內進行高風險技術操作,發現1項可直接扣至2分, ? 檢查工作人員是否在授權范圍內進行手術,發現1人可直接扣2分, ? 檢查科室有創操作,手術前,是否進行了術前討論,發現1項可直接扣至2分,。 ,8

22、,新技術準入及臨床應用管理制度,2分, ? 檢查新技術開展有無申報和審批,0.5分無則可扣至2分, ? 檢查新技術開展有無效果評價及和原有老技術比較,1分, ? 檢查新技術開展有無授權開展,0.5分無則可扣至2分,。 ,9,關于尊重和維護患者合法權益的管理制度,2分, ? 檢查入院記錄是否有患者簽名確認,0.5分,無則直接扣至2分, ? 檢查病歷中特殊檢查、貴重藥品知情同意,1分每項0.5分, ? 檢查患者隱私保護情況,0.5分,。 ,10,處方制度,2分, 根據藥學部每月處方點評情況予以賦分每份不合格處方扣0.5分。 ,11,患者病情評估制度,2分, ? 檢查危重患者評估是否進行無進行則直接

23、扣至2分, ? 新入院患者是否在入院24小時內進行了評估無則直接扣至2分。 11 ,12,臨床輸血管理辦法,2分, ? 檢查輸血前、手術前是否進行了病毒系列檢查,1分無則扣至2分, ? 輸血科提供科室、醫療組用血評估情況,1分達不到醫院規定扣1分,。 ,13,醫患溝通制度,2分, ? 詢問患者或家屬是否知曉主管醫師,0.5分, ? 詢問患者或家屬是否知曉貴重耗材價格,0.5分, ? 詢問患者或家屬是否了解疾病狀況、治療情況、主刀是誰,1分每項0.5分累計可扣至1分,。 ,14,病歷管理制度,2分, 根據每月病案室檢查結果 ? 乙級病歷每份扣4分, ? 丙級病歷每份扣6分, ? 因個人原因申請電

24、子病歷解鎖修改病歷每次1分可累計扣至4分。 ,15,醫師定期考核制度,2分, 每年進行一次考核科室參考人員平均考核成績折算后計入 ,16,危重病人搶救制度,2分, ? 檢查病危、病重醫囑下達是否及時、合適,0.5分, ? 檢查搶救是否有上級醫師參加,1分, ? 檢查有無搶救記錄、記錄是否在搶救結束后6小時內補記完畢。,0.5分,。 ,17,危重患者收治、轉科制度 ? 檢查有無轉出、轉入記錄,0.5分, ? 檢查有無告知患者、家屬及簽署意見,1分, ? 檢查轉出前是否有相關科室會診意見,0.5分, ,二,病歷書寫,10分, ,三,圍手術期管理,20分, 1(手術安全核查制度,2分, ,1,檢查三

25、方是否進行了核查并審核確認,0.5分, 12 ,2,檢查核查是否在三個階段進行,1.5分每一時間0.5分,。 2(手術分級管理制度,2分, ,1,檢查病歷中手術醫師級別是否符合資質,1分不符合可直接扣分至2分, ,2,檢查科室醫療質量與安全記錄是否有對醫師手術資質能力的評定,1分,。 3(重大手術審批報告制度,2分, ,1,檢查重大手術是否進行了科內討論,1分, ,2,檢查有無審批報告,1分無則直接扣至2分,。 4(非計劃再次手術管理制度,2分, ,1,檢查非計劃再次手術有無科室討論,0.5分, ,2,檢查非計劃再次手術是否上報,1分無上報則可直接扣至4分, ,3,檢查非計劃再次手術是否有個案

26、分析、階段分析、整改措施,1.5分每項0.5分,。 5(手術風險評估制度,2分, ,1,檢查有無對手術風險進行評估并審核確認,1分, ,2,高風險患者檢查主刀醫師查房是否對此有分析并有明確應對措施。,1分,。 6(急癥手術管理規定落實,2分, ,1,檢查急診手術醫師是否符合手術級別授權,1分, ,2,檢查急癥手術是否按規定留取血樣血樣留取有無確切時間,1分2項中一項無可直接扣至2分,。 7(器官移植管理制度,2分, ,1,檢查供腎、受腎人員親屬相關資質證明是否齊全有效,1分無則直接扣至2分, ,2,檢查是否按要求每例上報衛生廳審批,1分,。 8(手術標示制度,2分, ,1,到手術室查看術前病人

27、是否按要求進行了標示,1分未按要求可直接扣至2分, 13 ,2,詢問患者及家屬是否參與了標示,1分,。 9(手術知情同意書,2分, ,1,檢查知情同意有無替代方案及替代方案風險說明,1分每項0.5分, ,2,詢問患者是否是主刀進行的談話,1分非主刀談話可直接扣至2分, ,3,無簽字者直接扣至2分。 10(術前術后準備情況,4分,器官移植科室此項2分, ,1,檢查術前是否按要求進行了常規檢查,2分,包括病毒、血生化、出凝血、血常規、胸片、心電圖等每項缺少扣0.5分, ,2,檢查術前討論是否按要求進行是否明確由誰主刀和手術名稱和診療計劃等,1分,無簽字者直接扣至1分, ,3,檢查手術醫囑是否是參與

28、手術者下達,0.5分, ,4,檢查術后首次病程記錄、手術記錄是否按時完成,0.5分,。 ,四,抗菌藥物臨床應用管理,10分, 依據抗菌藥物臨床應用指導原則和衛生部38號文件要求每月由臨床藥師抽查各個臨床科室30份當月病歷檢查以下內容: 1. 清潔手術預防使用抗菌藥物品種選擇合理率: ,1,?90% 3分, ,2,71-89% 2分, ,3,51-70% 1分, ,4,?50% 0分。 2. 清潔手術預防使用抗菌藥物用藥時機合理率 合理率=,清潔手術前0.5-2.0小時內給藥病例數/同期清潔手術抽樣病例數,100% ,1,?90% 3分, ,2,71-89% 2分, ,3,51-70% 1分,

29、,4,?50% 0分。 3、清潔手術預防用抗菌藥物使用療程合理率,一般不超過24小時, ,1,?90% 3分, ,2,71-89% 2分, ,3,51-70% 1分, ,4,?50% 0分。 4、清潔手術預防使用抗菌藥物聯合用藥情況 ,1,無 1分, ,2,有 0分。 14 ,五,單病種、臨床路徑管理,10分, 1(單病種質量管理,5分,無單病種科室選擇科室第一位疾病進行管理, ,1,診斷質量指標:出入院診斷符合率、臨床與病理診斷符合率,大型設備檢查陽性率,CT、MRI、X線,1.5分,一項達不到衛生部標準可扣至1.5分, ,2,治療質量指標:好轉率、病死率,1.5分,每項較前升高可扣至1.5

30、分, ,3,效率指標:平均住院日、術前平均住院日,1分,每項較前升高可直接扣至2分, ,4,常用指標:平均住院費用、手術費用,1分,每項較前升高可直接扣至2分,。 2(臨床路徑質量管理,5分,無單病種科室選擇科室第一位疾病進行管理, ,1,效率指標:平均住院日、平均住院費用,1分,每項較前升高可直接扣至2分, 2,符合進入臨床路徑的患者入組率?50%,1分, ,3,符合進入臨床路徑的患者完成率?70%,2分, ,4,臨床路徑表單填寫質量:當月一份漏填或錯填的表單扣1分可以累積扣完5分為止。 ,六,醫療核心質量指標,20分, 1.全院指標根據科室前3年運行相關數據對照衛生部、衛生廳有關要求制定每

31、個科室指標:10分 ,1,藥品使用比例,醫院有專項治理措施, ,2,平均住院日,2分, ,3,住院病患者死亡率手術患者死亡率,2分, ,4,病危重患者比例外科手術比例,產科剖腹產率,2分, ,5,平均住院費用,2分, ,6,大型設備檢查陽性率,2分,。 2.重點疾病指標,10分, 15 ,1,十八種重點疾病,5分,: ? 死亡率,1分, ? 平均住院日,1分, ? 平均住院花費費用,1分, ? 好轉率,2分,。 ,2,住院重點手術,5分,: ? 術后死亡例數,2分每發生1例扣2分累計可扣至5分, ? 非計劃再次手術,2分每發生1例扣1分累計可扣至5分, ? 平均住院日與平均住院費用,1項指標不

32、合格扣1分累計可扣至5分,。 ,3,其他科室重點疾病指標,10分, ?檢查重點選擇病歷 a 疑難危重病例,5分, b 科室最常見的2種疾病,5分,。 ?檢查指標 a 死亡率,1分, b 平均住院日,1分, c 平均住院費用,1分, d 好轉率,2分,。 ,七,科室醫療質量與安全管理小組活動記錄、科主任參加科主任例會情況和科室醫師參加院內培訓情況,5分, 1(檢查科室是否每月進行醫療質量自查和改進。,2分, 2(檢查科室每月是否有科室質量匯總分析和整改措施并體現質量持續改進。,2分, 3(檢查科室每季度是否邀請醫務部參加一次科室質量與安全小組會議。,1分, 4. 科主任參加每月科主任例會情況:科

33、室正主任缺會1次扣2分他人替會1次扣1分。 5. 科室醫師參加醫院培訓情況:各科室有一人無故不參加當月院內培訓扣1分可以累積扣完5分為止。 16 附件三 主要專業部門醫療質量安全管理與持續改進 (一)非手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案 檢查標準1:實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。 考核方法及改進措施:全面推行患者病情評估及告知制度，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄

34、。 檢查標準2:加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。 考核方法及改進措施:明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。 檢查標準3:落實三級醫師負責制，加強護理管理。 考核方法及改進措施:嚴格執行三級醫師負責制度，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各

35、科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。 檢查標準4:規范治療，合理用藥，嚴格執行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南。 考核方法及改進措施:按照抗菌藥物臨床應用指導原則及抗菌藥物分級管理實施細則，規范科室抗菌藥物的應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。 檢查標準5:有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率;嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。 17 考核方法及改進措施:各專業制定本專

36、業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須?80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。 檢查標準6:按手術診療管理有創診療操作。 考核方法及改進措施:各臨床科室所開展有創診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。 檢查標準7:開展重點病種質量監控管理。 考核方法及改進措施措施:分別制定本專業常見病、多發病及并發癥少的單發病病種質量控

37、制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關節置換、冠狀動脈旁路手術，是必須實行單病種質量監控的病種。 (二)手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案 檢查標準1:實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。 考核方法及改進措施:全面推行患者病情評估及告知制度，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師

38、以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。 檢查標準2:實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。 考核方法及改進措施:各手術科室制定本專業的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。 18 檢查標準3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前:診斷、手術適應癥明確，

39、術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中:手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后:觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。 考核方法及改進措施:各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規范，加強術前、術中、術后環節控制力度，建立大中型手術術前討論、醫患溝通(談話)、重大手術術前醫療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。 檢查標準4:麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。 考核方法及改進措施:麻

40、醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。 檢查標準5:加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。 考核方法及改進措施:明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰其分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量

41、，發現問題及時整改、處理。 檢查標準6:落實三級醫師負責制，加強護理管理。 考核方法及改進措施:嚴格執行三級醫師負責制度，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量能確定各級醫師查房19 時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。 檢查標準7:規范治療，合理用藥，嚴格執行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南。 考核方法及改進措施:按照抗菌藥物臨床應用指導原則及抗菌藥物分級管理實施細則，規范科室內抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查

42、落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。 檢查標準8:有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率;嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。 考核方法及改進措施:各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須?80%。規范三級醫師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。 檢查標準9: 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院 考核方法及改進措施:對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節假日正常

43、排手術制度。規定住院病人三日內由主管醫師提出診 斷及處理意見，積極備術。 (三)門診醫療質量安全管理與持續改進方案 檢查標準1:門診環境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫院感染預防與控制要求。 考核方法:以實地查看考核為主。考查主要指標: (1)所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間?10分鐘; (2)門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間?30分鐘; (3)生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間?6小時。 改進措施: 20 (1)重點做好門診網絡和設備突然出現故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。 (2)

44、完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。 (3)完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規范。 (4)配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。 檢查標準2:有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。 考核方法: (1)檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。 (2)分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。 改進措施: (1)完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規范，導診專業，服務熱情。 (2)門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有

45、落實。 檢查標準3:依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。 考核方法: (1)檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。 (2)查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。 (3)普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例?60,。 改進措施: (1)完善和督導門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。 (2)確保副高以上醫生就診率，正(副)主任醫師占門診醫師率?60%。 (3)完善和公示當日門診醫師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫

46、。 21 (4)依據工作量及就醫需求，合理安排專業技術人員坐診，提高門診確診能力。 檢查標準4:建立門診質控組織，落實醫療文書書寫規范，有書寫質量監控措施。 考核方法: (1)查看門診質控組織。 (2)查看落實醫療文書書寫質量監控措施。 (3)門診質控組織的活動記錄。 改進措施: (1) 建立門診醫療質量安全管理質控組織。 (2)完善落實醫療文書書寫質量監控措施和記錄。 (3)設立門診管理關鍵性指標:?門診量;?病人投訴情況;?門診患者滿意度統計表;?各專業醫生日工作量一覽表;?副主任醫師以上承擔普通門診工作一覽表;?法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、

47、整改等措施，持續改進門診醫療服務質量。 檢查標準5:制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。 考核方法:查看門診就診病人緊急情況處理預案及調度備案。 改進措施: 定期對門診所有醫務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。 檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。 考核方法: (1)開設糖尿病、老年病、高血壓、營養、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務。 (2)患者對醫師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度?90,。 改進措施: 22 (1)進一步加強疼痛、心理咨詢、營養等專病門診，新開設糖尿病、老年病、高血壓專病門診。 (2

48、)拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫療為重點轉移到防治并舉，以醫院為基礎轉移到醫院和社區并重，從醫學轉移到眾多學科和全社會參與。 (3)加強健康教育工作，使我院門診、病區、社區健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。 檢查標準7:嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。 考核方法: (1)查看傳染病預檢分診有關制度。 (2)法定傳染病報告率100,。 改進措施: (1)加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況。 (2)定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實

49、執行，層層落實，做到疫情漏報率為零。 (四)急診醫療質量安全管理與持續改進方案 檢查標準1:急診科獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求。 考核方法改進措施: (1)急診專業設內、外、兒、婦、眼、耳、口、皮專業，滿足工作需要。 (2)專業隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%，監護床位大于核定床位的1%，固定人員按核定床位的1%設置，副高以上人員大于1/3的標準。 (3)根據急診工作的要求，不斷優化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。 (4)每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案

50、。 23 檢查標準2:急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上(含主治醫師)主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。 考核方法:科室質控小組每月檢查急診醫師專業培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執行情況。 改進措施: (1)堅持崗前培訓制度，急診醫師須經過急診專業培訓后上崗; (2)值班醫師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫師以上(含主治醫師)主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。 檢查標準3:急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。 考核方法:實

51、地查看急救設備是否定位放置;查看急救設備、藥品的交接班記錄;查看維修保養記錄及設備的調配方案;現場查看各種無菌包及治療盤的使用情況;現場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況;查看醫護人員技能培訓計劃和記錄;查看質控小組抽查情況記錄。 改進措施: (1)急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態。按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用。嚴格執行急救藥品的交接班制度。 (2)醫用救護車滿足需要，處于應急狀態，車載設備齊全(車內必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%) (3)每季度組織醫護人員進行急救技能培訓和考核

52、，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。 檢查標準4:加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫院功能任24 務相適應的重點病種(創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務。 考核方法:檢查急診質量全程監控與管理文件;定期抽查急診搶救5分鐘內搶救措施到位情況;查看重點病種(創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務流程與規范文件的建立情況，查看質控小組抽查情況記錄。 改進措

53、施: (1)按照要求急診科設置為獨立的醫療區域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設置了急診導醫，不斷完善急救工作流程。 (2)加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協商解決，科質控小組定期檢查執行情況。 (3)急診科每天必須保證三級醫師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率?80%。 (4)建立創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務流程與規范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內搶救措施到位、急診留觀時間?72小時、院內急會診到位時間?,分鐘的各

54、項質量指標 (5)急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術、住院、轉診等環節職責明確，落實規范。 檢查標準5:加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。 考核方法:質控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。 改進措施: (1)嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄;24小時內要有上級醫師查房意見;交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳

55、細的會診記錄和急診留觀醫師執行記錄;留觀72小時應有病情小結;病人離開時應記錄去向;每月組織死亡病例討論。 25 質控標準6:急診搶救醫療文書書寫規范、及時、完整。 考核方法:質控小組定期對急診搶救醫療文書的書寫是否規范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。 改進措施: (1) 經常性開展急診搶救醫療文書書寫的規范性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖;對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫師會診;遇有多處復合性創傷時，應由首診醫師和有關科室共同給予急救處理;危重患者首診醫師負責轉送急診科進行搶救，情況危急

56、者，首診醫師負責組織就地搶救;凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫師應報告醫務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕;首診醫師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫師負責。 (2) 及時進行充分、有效的醫患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到急診病歷上。 (3) 急診門診處方藥嚴格按照規范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項;每張處方不能多于5種藥品(包括液體);處方上不能寫化學符號和代碼;診斷處嚴禁寫“取藥”。 質控標準7:落實醫患溝通制度，進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，

57、應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。 考核方法與改進措施: (1)加強急診醫護人員醫患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。 (2)“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫患雙方簽字。 (3)在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務。 26 (4)要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果(潛在的好處)和缺點，恢復期可能產生的問題和不治療可能的結果。 (五)重癥監護病房醫療質量安全管理與持續改進方案 檢查標準1:重癥監護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相

58、適應，科間緊密協作，保障診療工作需要。 考核方法:查看人事資料和證書，查看落實ICU醫護人員準入制度情況。 改進措施: (1)加強重癥監護病房能力建設，做到布局合理，床位設置和人力資源配置專業化、合理化。達到床位與醫師之比1:1，ICU床位?6張，使用率?80%的質量指標，確保臨床工作需要。 (2)重癥監護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養、維修并做好交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態;按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用;嚴格執行急救藥品的交接班制度 (3)每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。 檢查標準2:建立健全重癥監護

59、病房質量管理制度，并組織實施。 考核方法與改進措施: ,1, 進一步完善科室各項規章制度，(制度目錄)組織醫護人員學習并嚴格執行，構建質量保障體系。 檢查標準3:醫務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業務水平。 考核方法與改進措施: (1)完善重癥監護病房的醫師、護士準入制度(重癥監護醫師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫師資格;護士均經過重癥監護專業培訓，并擔任臨床護理工作兩年以上);ICU總住院應具有主治醫師資格。 27 (2)定期組織醫護人員進行重癥監護設備的使用培訓和考核及高級心肺復蘇培訓和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫護人員業務水平。 檢查標準4

60、:嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。 考核方法:看標準、制度文件，查看運行病歷，檢查執行標準和制度的情況。 改進措施: ,1, 制訂重癥病人入、出重癥監護病房標準，按標準收治或轉出病人。 ,2, 加強危重患者管理制度的學習和落實。實行“危重程度評分”評價制度。進一步完善“危重程度評分”的記載。 檢查標準5:加強重癥監護病房醫院感染管理，嚴格執行手衛生規范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監控。 考核方法:查看重癥監護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。 改進措施: ,1, 嚴格執行醫院感染管理辦法，發揮臨床感染監控小組的作用