1、貧血性疾病概述 南昌大學二附院血液科 石 慶 之1貧血性疾病概述貧血性疾病概述定義貧血是指在單位容積中外周血液的血紅蛋白(Hb)、紅細胞(RBC)及/或血球壓積(HCT)低于同地區、同年齡和同性別正常人的低值。以血紅蛋白最為重要 2貧血性疾病概述貧血性疾病概述-定義依據我國的標準成年男性120g/L成年女性110g/孕婦100g/L 即可診斷為貧血3貧血性疾病概述貧血性疾病概述分類貧血的細胞形態學分類類型 MCV（fl） MCHC (%) 貧 血大細胞性貧血 100 3235 巨幼細胞貧血正細胞性貧血 80100 3235 再障、溶貧、 急性失血 小細胞低色素貧血 80 32 缺鐵貧、鐵粒幼細

2、胞性貧血、珠蛋白合成障礙性貧血 、 小細胞性貧血 90g/L中度貧血 Hb 6090g/L重度貧血 Hb 30g59g/L極重度貧血 Hb 30g/L根據血紅蛋白下降的程度分類6貧血性疾病概述貧血性疾病概述分類貧血的病因及發病機制分類病因及發病機制 貧 血 性 質 1、RBC生成減少 再障、缺鐵貧、巨幼貧 2、RBC破壞過多 溶血性貧血 3、失血 急性失血、慢性失血貧血 （7貧血性疾病概述貧血性疾病概述分類根據骨髓增生情況分類骨髓增生情況 貧 血 增生性貧血 溶貧、缺鐵性貧血、 失血性貧血、慢性病貧血等 增生不良性貧血 再障、純紅再障8貧血性疾病概述貧血性疾病概述-貧血臨床表現一般表現心血管系

3、統癥狀神經系統癥狀消化系統癥狀泌尿生殖系統癥狀10貧血性疾病概述貧血性疾病概述診斷詳細地詢問病史全面仔細地體格檢查11貧血性疾病概述貧血性疾病概述-診斷實驗室檢查（三大常規、血涂片分析、網織紅細胞計數、骨髓形態學觀察、選擇性的病因檢查項目等）12貧血性疾病概述 缺鐵性貧血 Iron-deficency Anemia (IDA) 14貧血性疾病概述缺鐵性貧血概念 IDA是由于體內貯存鐵耗盡,紅細胞內鐵缺乏,影響血紅素合成,所引起的小細胞低色素性貧血15貧血性疾病概述缺鐵性貧血-發病情況 IDA 是最常見的一種貧血全世界約有5-7億人鐵缺乏,其中44% 為IDA16貧血性疾病概述缺鐵性貧血-發病情

4、況以2歲以下嬰幼兒及孕婦患病率最高，其次為生育期的女性，發展中國家的發病人數明顯高于發達中國家。17貧血性疾病概述缺鐵性貧血-鐵的代謝鐵在體內的分布及功能67%存在于血紅蛋白;27%以鐵蛋白及含鐵血黃素形式貯存在肝、脾、骨髓等單核-巨噬細胞系統肌紅蛋白內含鐵少量，占3.5%有極少量存在于含鐵酶中，作用重要。18貧血性疾病概述缺鐵性貧血-病因和發病機制鐵需要量增加而攝入不足兒童、孕婦、哺乳期婦女鐵需要量增加先天不足20貧血性疾病概述缺鐵性貧血-病因和發病機制消化道慢性失血是成年男性缺鐵貧最常見的原因。月經過多是成年女性缺鐵貧最常見的原因鐵丟失過多（慢性失血）21貧血性疾病概述缺鐵性貧血-臨床表現

5、貧血引起的臨床癥狀乏力、易倦、頭暈、頭痛、眼花、心悸、氣短、納差、腹脹、心率加快面色蒼白、口唇及舌色淡23貧血性疾病概述缺鐵性貧血-臨床表現兒童發育遲緩、智力低下煩躁、注意力不集中組織缺鐵引起的癥狀或體征24貧血性疾病概述缺鐵性貧血-臨床表現異食癖口炎、舌炎、吞咽困難組織缺鐵引起的癥狀或體征25貧血性疾病概述缺鐵性貧血-臨床表現毛發干枯、脫落、皮膚干燥組織缺鐵引起的癥狀或體征26貧血性疾病概述缺鐵性貧血-臨床表現指甲變薄、易脆、匙狀甲組織缺鐵引起的癥狀或體征27貧血性疾病概述缺鐵性貧血-臨床表現原發病引起的臨床癥狀因原發病的不同表現不一，如：消化道潰瘍: 腹部不適、反酸、噯氣、黑便；腹部腫瘤:

6、 腹痛、腹瀉、黑便、消瘦、腹部包塊等；ITP: 月經過多、皮膚紫斑、牙齦出血等：鉤蟲病: 大便潛血陽性、蟲卵檢查陽性；支擴: 咳嗽、咯膿痰、反復咯血等；28貧血性疾病概述鐵的來源與吸收人體的鐵來源于食物；肉食內的鐵較植物中鐵易于吸收；有機鐵和高鐵不易吸收，游離鐵才能吸收，胃蛋白酶有助鐵游離化。維生素C等還原劑有助高鐵還原為亞鐵。游離鐵的吸收 部位主要在十二指腸和空腸上段。30貧血性疾病概述缺鐵性貧血-實驗室檢查骨髓檢查：有核細胞增生活躍，有核紅細胞體積小、胞漿色深，邊緣不整齊。成熟紅細胞體積小，中央淡染區擴大，鐵粒幼紅細胞減少或消失，細胞外鐵）明顯下降或消失。31貧血性疾病概述缺鐵性貧血-實驗

7、室檢查血清鐵降低 8.95mol/L 血清鐵蛋白 . mol/L 4.5g/gb總鐵結合力增高 64.44 mol/L 轉鐵蛋白飽和度下降 15%32貧血性疾病概述缺鐵性貧血診斷外周血呈小細胞低色素性貧血；血片紅細胞體積小、中心淡染區擴大；骨髓紅細胞增生，幼紅細胞體積小，胞漿染色深，鐵染色內、外鐵均減少或消失；33貧血性疾病概述缺鐵性貧血診斷血清鐵、鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度降低；總鐵蛋白結合力和游離原卟啉增高；34貧血性疾病概述缺鐵性貧血診斷引起的原發病或病因的診斷 根據病史及體檢發現的線索，進行針對性的檢查。如大便潛血、大便集卵、尿常規、胃鏡、纖維結腸鏡、胃腸X線檢查、肝腎功能、及相應的生化、

8、免疫、B超、CT或MRI檢查等。35貧血性疾病概述缺鐵性貧血-治療治療原發病或去除病因補充鐵劑36貧血性疾病概述缺鐵性貧血-治療補充鐵劑 注意以下幾點： 1）口服鐵劑首選； 2）餐后服用，減少對胃腸的刺激； 3）忌茶，并注意其他藥物有無影響鐵吸收； 4）血紅蛋白正常后仍需服用鐵劑3-6個月。）網織紅細胞鐵劑治療后（-10天）呈一過性升高 37貧血性疾病概述缺鐵性貧血-治療補鐵后若療效不佳，應積極尋找原因：）病因是否完全去除）用藥是否正規）療程是否足夠）診斷是否正確或完整不能耐受口服制劑者可改靜脈給藥38貧血性疾病概述缺鐵性貧血-治療注射用鐵的總需量:(需達到的血紅蛋白濃度-患者的血紅蛋白濃度)

9、 0.33 患者體重(Kg)39貧血性疾病概述缺鐵性貧血-預防重視營養知識的宣教及婦幼保健對高危人群應給予鐵劑補充及時治療各種慢性失血性疾病在農村鉤蟲流行地區進行防治工作40貧血性疾病概述再生障礙性貧血 （Aplastic Anemia,AA)41貧血性疾病概述再生障礙性貧血是由于多種原因導致骨髓造血功能衰竭，以全血細胞減少為主要表現的一組綜合征。臨床主要特點為貧血、出血和反復感染。42貧血性疾病概述病因和發病機制病因生物因素肝炎病毒和微小病毒B19化學因素 苯、二甲苯、某些藥物物理因素X線、r射線、微波、中子等其他因素 遺傳、43貧血性疾病概述與再障有關的藥物及化學物質分類普通劑量和正常接觸

10、常可產生骨髓抑制作用烷化劑、 抗代謝藥、抗核分裂藥、某些抗生素偶可引起再障的藥物 氯/合霉素、抗瘧藥、非甾體類抗 炎藥、磺胺藥、抗驚厥藥、金和砷、抗甲狀腺藥、抗糖 尿病藥、抗結核藥44貧血性疾病概述罕見引起再障的藥物 抗生素（四環素、鏈霉素、青霉素）、抗組胺藥、鎮靜藥、抗心律失常藥。45貧血性疾病概述病因和發病機制發病機制造血干祖細胞缺陷造血微環境異常 免疫異常 此為再障的主要發病機制46貧血性疾病概述再生障礙性貧血分型急性再障型型慢性再障47貧血性疾病概述臨床表現貧血呈進行性加重，慢性再障突出感染感染嚴重，易合并敗血癥出血以皮膚、粘膜出血為主，少有內臟出血，易得到控制。出血較為嚴重，臟器出血

11、常危急生命。48貧血性疾病概述49貧血性疾病概述50貧血性疾病概述51貧血性疾病概述實驗室檢查血象呈正細胞正色素性貧血白細胞及血小板減少大多 0.5, 絕對值 15 109/L：WBC2.0 109 L ， N0.5 109 L, PLT 20 10 9/L。 52貧血性疾病概述實驗室檢查骨髓象增生重度低下，非造血細胞比例明顯增高，巨核細胞缺如多部位增生減低，三系細胞減少，以巨核細胞最為明顯，可有灶性增生骨髓活檢顯示造血組織明顯減少53貧血性疾病概述AA病理片2再生障礙性貧血骨髓病理片54貧血性疾病概述實驗室檢查免疫功能檢查CD4 /CD8 細胞比值倒置 TH1/TH2比例上升細胞比例增高IL

12、-2、TNF、IFN-水平增高骨髓含鐵血黃素增多，中性粒細胞染色強陽性 55貧血性疾病概述治療對癥支持對癥支持治療1）輸血2）止血3）控制感染4）其他治療如護肝、抑酸、保護胃粘膜56貧血性疾病概述治療免疫抑制環孢素CAA常用抗淋巴細胞球蛋白抗胸腺細胞球蛋白其他免疫抑制劑單抗、曉悉、環磷酰胺干細胞移植57貧血性疾病概述治療促進骨髓造血雄激素慢性再障的主要藥物之一，有肝損副作用，應定期復查肝功能造血生成因子在免疫抑制劑使用后劑量可酌減，堅持月以上為宜58貧血性疾病概述預防加強勞動保護保護生活環境，避免各類射線及有毒化學物質接觸防止各類感染盡量少用或不用可能損傷骨髓的藥物59貧血性疾病概述特發性血小

13、板減少性紫癜60貧血性疾病概述ITP是臨床上最常見的一種血小板減少性疾病。 主要由于自身抗體與血小板結合，引起血小板生存期縮短，破壞增多致血小板減少。 女性多于男性；可分為急性型和慢性型。61貧血性疾病概述病因與發病機制ITP發病機理與血小板特異性自身抗體有關。75%患者可測出血小板自身抗體多為IgG和IgA型。抗體通過Fab片段與血小板膜糖蛋白結合。結合了自身抗體的血小板通過與單核-巨噬細胞表面FC受體結合，而易被吞噬破壞。62貧血性疾病概述病因與發病機制感染：細菌或病毒感染與ITP發病有密切關系肝、脾作用：脾是產生血小板抗體地方及血小板破壞地方，肝在血小板的破壞作用與脾類似雌性激素：與發病

14、有一定關系63貧血性疾病概述臨床表現起病情況急性ITP多見于兒童，起病急，大多在發病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多見。慢性ITP多見于中青年女性，起病隱襲。64貧血性疾病概述出血癥狀： 可以表現為皮膚粘膜瘀點、瘀斑、紫癜、血皰急性型：出血癥狀明顯，但可有自限性慢性型：出血癥狀較輕，常以月經過多為主訴急性或慢性型若血小板過低30mg/d)才能維持患者；難以耐受者。常用的免疫抑制劑：VCR；ARA-C；硫唑嘌呤；CSA副作用：白細胞減少，胃腸反應，肝腎損害，周圍神經炎等。74貧血性疾病概述高劑量靜滴免疫球蛋白適用于：危重型ITP：出血明顯，危及生命患者； 難治性ITP：激素及脾

15、切除無效者；不宜用激素治療的ITP：如孕婦、糖尿病、潰瘍病、高血壓、結核病等； 需迅速提升血小板患者，如急診手術、分娩等。劑量：0.4g/kg.d，連用5天，有效率60-80%治療ITP機制：封閉單核-巨噬細胞FC受體；抑制抗體產生； 中和抗血小板抗體和調節機體免疫反應。75貧血性疾病概述達那唑(Danazol)弱化的雄性激素。劑量：10-15mg/kg.d(0.6-0.8g/d)分次口服機制：抑制巨噬細胞FC受體的表達，降低血小板抗體產生。副作用：雄性激素作用；肝損害。76貧血性疾病概述血小板懸液輸注適應癥：血小板10-20109/L有嚴重出血；需迅速升高血小板進行其他治療如分娩，手術劑量：

16、濃縮血小板：1單位/10kg，體重(400ml血分離血小板為1單位)，連續3-4天。77貧血性疾病概述對癥治療出血明顯者臥床休息，避免外傷應用止血藥：安絡血，止血敏，立止血等禁用血小板功能拮抗劑如：雙嘧達莫、阿斯匹林、消炎痛等。78貧血性疾病概述急性白血病（Acute leukemia ，AL ）急性白血病 79貧血性疾病概述白血病是一種造血系統惡性腫瘤，它是由于某一系列細胞異常腫瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、淋巴結等各臟器廣泛浸潤，外周血中白細胞有質和量的異常，紅細胞與血小板數的減少，導致貧血、出血、感染和浸潤等征象。80貧血性疾病概述急性白血病分型 形態學分型 MIC分型 MICM分型81貧

17、血性疾病概述分類與分型急性淋巴細胞白血病 （L1、L2、L3）急性非淋巴細胞白血病 （M1、M2、M3、M4、M5、M6、 M7）82貧血性疾病概述造血功能衰竭的表現 發熱、貧血、出血白血病細胞浸潤的表現 臨床表現83貧血性疾病概述以口腔、呼吸道、皮膚、腸道感染多見，也可感染灶不明顯；易出現牙齦膿腫、肺炎、肺膿腫、皮膚癤腫、敗血癥等。造血功能衰竭的表現-發 熱84貧血性疾病概述疲乏、不適、無力頭暈、頭痛、暈厥眼花、耳鳴面色蒼白心悸、胸悶呼吸困難造血功能衰竭的表現-貧 血85貧血性疾病概述原因: 血小板數量和質量異常、 凝血功能異常、血管受損 表現：瘀點、瘀斑、牙齦滲血、鼻衄、月經過多、顱內出血

18、造血功能衰竭的表現出 血86貧血性疾病概述急性早幼粒細胞白血病出現最為明顯，且易并發彌漫性血管內凝血（DIC）；顱內出血是急性白血病主要的死亡原因之一。造血功能衰竭的表現出 血87貧血性疾病概述白血病細胞浸潤組織器官的表現淋巴結腫大（ALL多見）肝、脾腫大骨關節痛、胸骨壓叩痛（ALL多見，尤其為小兒）皮膚浸潤結節、斑塊（急單多見）88貧血性疾病概述中樞神經系統受累（ALL多見）：有頭痛、嘔吐、昏迷、腦膜刺激征陽性胸膜浸潤胸腔積液口腔浸潤牙齦增生（急單多見）生殖器浸潤睪丸腫塊（ALL多見）白血病細胞浸潤組織器官的表現急性白血病 89貧血性疾病概述實驗室檢查（外周血）紅細胞及血紅蛋白下降血小板減少

19、白細胞減少、正常或增多 外周血分類可見原始或幼稚的白血病細胞急性白血病 90貧血性疾病概述AML血片91貧血性疾病概述ALL血片 92貧血性疾病概述實驗室檢查（骨髓穿刺和活檢）有核細胞增生極度活躍； 可見大量的原始和（或）幼稚的白血病細胞，比例大于30%；有裂孔現象紅細胞和巨核細胞增生受抑制；粒系白血病細胞易見阿氏小體，ALL無；93貧血性疾病概述增生極度活躍（AML高倍鏡下）94貧血性疾病概述ALL-L1骨髓片95貧血性疾病概述AML-M2骨髓片96貧血性疾病概述 急性白血病細胞化學鑒別急淋急粒急單過氧化物酶-/+-/+糖原染色+ 成塊/+/+非特異性酯酶-/+，氟化鈉抑制97貧血性疾病概述

20、ALL糖原染色陽性（PSA）98貧血性疾病概述AML-M1過氧化物酶染色陽性（POX）99貧血性疾病概述AML-M3 POX強陽性100貧血性疾病概述急淋免疫分型CD2 + 、CD3 + 、CD5 + 、CD7 + T-ALLCD10 + 、CD19 + 、HLA-DR + B-ALL101貧血性疾病概述分子生物學特性染色體異常受累基因白血病類型T(8,21)AML1-ETOM2T(15,17)PML-RARM3T(9,22)BCR-ABLCML,ALL AML102貧血性疾病概述急性淋巴細胞白血病髓象103貧血性疾病概述急粒血片104貧血性疾病概述急性白血病的診斷病史體格檢查血象、骨髓檢查（

21、最為重要）免疫分型染色體檢查及分子生物學檢查105貧血性疾病概述聯合化療誘導分化/促凋亡治療造血干細胞移植髓外白血病防治急性單核細胞白血病 髓象急性白血病治療106貧血性疾病概述常用聯合化療方案ALL長春新堿、柔紅霉素、門冬酰胺酶、強的松（VP、VDP、VDLP、VMP）ANLLHA、DA、MA（阿糖胞苷為主）藥物聯合原則：主張作用于不同細胞周期、藥理作用可增加而毒性不增加的藥物聯合。107貧血性疾病概述惡心、嘔吐、脫發肝臟、心臟損害神經系統損害腹瀉骨髓抑制（最常見且最嚴重的副作用）化療常見的副作用108貧血性疾病概述急性早幼粒細胞白血病治療維甲酸三氧化二砷（亞砷酸）維甲酸與化療聯合聯合化療109貧血性疾病概述髓外白血病防治腦白鞘內注射化療藥物（甲氨喋呤、阿糖胞苷、地塞米松）、頭顱照射110貧血性疾病概述慢性粒細胞白血病（CML）中年男性多見；起病緩慢；早期常無癥狀，可因體檢或其他疾病就