1、不良事件及近似錯誤案例分享醫療醫技考核卷3（適用于藥劑科）根據員工滿意度調查及上半年不良事件與近似錯誤案例分享培訓的反饋，員工希望培訓多采用現場授課以外的形式，以不影響正常工作，因此本次不良事件與近似錯誤案例分享培訓改由自學+在線考核進行。自學資料為1.不良事件分析報告（2018年1-3季度），2.上半年不良事件與近似錯誤案例分享培訓課件，詳見OA品管部主頁【數據公開】和【資料下載】模塊。姓名： 填空題 *_工號： 填空題 *_1. 2018年不良事件數據顯示：近似給藥錯誤為最高發的事件類型。 判斷題 *對 【正確答案】錯2. 2018年給藥錯誤數據顯示：藥師審方環節的疏漏是導致給藥錯誤的主要

2、原因。 判斷題 *對錯 【正確答案】3. 2018年藥物醫囑錯誤率數據顯示：7月份藥物醫囑錯誤率趨高，月底完成藥物信息系統維護后呈現明顯回落。 判斷題 *對 【正確答案】錯4. 2018年近似給藥錯誤數據顯示：25%-30%的近似給藥錯誤與藥師發藥環節有關。 判斷題 *對 【正確答案】錯5. 2018年近似給藥錯誤數據顯示：藥劑發藥環節最高發的錯誤類型依次為發錯藥物、發錯數量、發錯病區。 判斷題 *對 【正確答案】錯6. 醫囑“注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀1.2g+0.9%氯化鈉100ml Q8H靜脈滴注”，護士用藥時發現輸液袋兩處封口均完好未開封，查看配置時間處已簽名。針對該事件，您認為發生錯

3、誤的環節為 單選題 *藥劑科排藥環節藥劑科配置環節 【正確答案】護士接收環節護士給藥環節7. 護士接收到病區藥房藥物，外包裝袋標簽顯示“*東病區”，掃描二維碼顯示為*東病區A患者用藥，但袋內實際藥物為*西病區B患者用藥。針對該事件，您認為糾正措施是 單選題 *藥劑科藥物裝袋時核對仔細，確認外標簽與實際藥物一致 【正確答案】藥劑科發送藥物時選擇正確的目的地護士發現錯誤及時聯系病區藥房，并將藥物退回病區藥房處理護士發現錯誤及時聯系病區藥房，并將藥物發送至*西病區8. 患者欠費，20:45值班醫生申請臨時開通，21:40護士陸續接收到靜配中心、中心藥房發放的全部藥物（從08:00開始），比如Q6H使

4、用的亞胺培南西司他丁鈉08:00+14:00+20:00同一時間配置完成發放（配置后效期4小時），造成部分藥物浪費。針對該事件，您認為最佳的糾正措施可能為 單選題 *醫護人員及時催繳費用，杜絕患者欠費現象患者欠費時，系統自動停止所有醫囑欠費開通時，系統自動根據用藥節點判斷應使用的藥物信息 【正確答案】藥劑科配置人員避免機械操作，工作應有評判性9. 護士早上接收藥物時，發現有A患者0800的氨溴索注射液，但該醫囑已于前一日1532停止，查詢收費記錄顯示該藥物未收費。針對該事件，您認為錯誤發生的主要原因是 單選題 *醫囑停止時間不當靜配中心提前一天打印標簽靜配中心提前一天排藥配置前未掃描藥物標簽確

5、認醫囑狀態 【正確答案】10. 藥師發現門診醫生給孕婦患者開具甲硝唑片 0.4g bid po （說明書明確孕婦禁用）。遇到這種情況，您認為如何處理較合適 單選題 *直接患者面前抱怨“這個醫生連個藥都開不對”告知患者醫囑有問題，讓患者自己回診間找醫生確認用藥與開單醫生聯系，告知醫囑問題所在，再讓患者回診間找醫生處理 【正確答案】這是醫生的錯誤，跟藥劑科沒關系11. 關于不良事件與近似錯誤上報，以下描述正確的是 *應根據事件類型選擇合適的報表進行填報 【正確答案】事件經過應簡潔明了（5W1H），能讓不知情的人看懂 【正確答案】事件經過應盡量詳細地描述背景、細節，參照調查報告書寫糾正措施應從回答如

6、何避免再次發生類似事件的角度書寫 【正確答案】12. 患者7月10日來我院就診，醫生開了阿莫西林膠囊、呋喃唑酮等藥物治療。7月23日，患者因“軀干四肢紅斑風團伴瘙癢3天”，伴口周浮腫再次來我院就診，初步診斷為蕁麻疹，進行抗過敏治療。患者當日至醫患辦進行投訴，認為阿莫西林為皮試藥物，但患者服藥前并未皮試，現在發生全身過敏反應應為阿莫西林導致，要求醫院作出一定補償。針對該事件，您覺得可能的糾正措施為 *醫生規范開具醫囑 【正確答案】藥師規范審核需皮試藥物 【正確答案】系統改進，自動對續用條件進行篩查，不符合條件者無法開出“續用” 【正確答案】對阿莫西林膠囊醫囑數據進行監測，并定期反饋給當事科室 【

7、正確答案】13. 19:00仍未收到患者QN鼻飼的鹽酸阿米替林片，護士查看電腦顯示未收費，再次聯系藥房（18:00聯系藥房表示收費后會及時發藥），被告知該藥缺貨。 針對該事件，您覺得可能的糾正措施為 *藥劑科及時關注、處理無法收費醫囑 【正確答案】缺貨信息第一時間主動告知相關用藥科室 【正確答案】護士及時通知醫生開具替代藥物系統改進，增加藥物庫存預警功能，根據日均用藥量設置藥物庫存預警線，庫存不足自動提醒 【正確答案】14. 6.29主任查房后認為患者焦慮情緒較明顯，遂開具醫囑阿普唑侖0.2mg tid，開醫囑時系統自動生成時間為2018.12，當時未注意，7.5醫生查看醫囑時才發現醫囑時間錯

8、誤，期間該醫囑未執行。 針對該事件，您覺得哪些環節出現失誤 *醫生醫囑環節 【正確答案】藥劑審方環節 【正確答案】藥劑發藥環節護士給藥環節15. 護士接收到藥房3份出院帶藥，其中1份為另外病區患者的出院帶藥。針對該事件，您認為可能的糾正措施為 *藥劑科發送藥物時核對仔細 【正確答案】小車發送目的地錄入用首字母輸入代替數字代碼輸入出院帶藥改由人工運送改進系統，掃碼自動識別目的地 【正確答案】16. 16:11醫生開出散利痛ST醫囑，16:13藥劑科收費，17:09接收到小車送達的該藥物。該事件中存在的問題有 *醫生違規開具ST醫囑藥劑科收費不及時ST醫囑處理超時 【正確答案】ST藥物使用小車發送

9、 【正確答案】17. 09:35護士接收到靜配中心發送的10%氯化鉀注射液一支，查看醫囑為10%氯化鉀注射液10ml靜脈滴注，聯系主管醫生后得知10%氯化鉀注射液10ml需加入500ml的葡萄糖氯化鈉注射液與維生素C和維生素B6組方中。該事件中存在的問題有 *醫生醫囑錯誤 【正確答案】藥劑科審方未攔截錯誤醫囑 【正確答案】靜配中心違規發放高濃度電解質原液 【正確答案】醫護人員間交流不暢18. 藥師核對機包藥品時發現同一包藥品中含有阿托伐他汀鈣片（立普妥，規格20mg）和阿托伐他汀鈣片（阿樂，規格20mg），回顧患者醫囑發現半月前醫生開具醫囑阿托伐他汀鈣片（阿樂，規格20mg），po，qd，今日

10、又開具阿托伐他汀鈣片（立普妥，規格20mg），po，qd。針對該事件，您覺得可能的糾正措施為 *醫生開具醫囑前應先檢查原有醫囑，避免重復開具 【正確答案】藥劑科審方時逐一比對新開醫囑和原有醫囑藥物信息維護中增加對同類藥物攔截的設置 【正確答案】聯系醫生，建議停用其中一種藥物19. 醫生開具出院帶藥“安宮牛黃丸7盒”，藥房實際發藥7大盒（共70小盒），護士疑惑，電話詢問藥房，藥房回復發藥數量正確。后醫生重開醫囑安宮牛黃丸1盒，次日藥房實際發藥1小盒。護士再次聯系藥房確認，藥房回復前一日發藥數量錯誤。該事件中存在的問題有 *醫生醫囑開具不正確藥劑科員工不熟悉該藥物的發藥規則 【正確答案】藥劑科漠視病區護士疑問藥劑科培訓不足（內部對該藥物的發藥規則認知不統一） 【正