1、關于新生兒窒息后多臟器損害第一張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月新生兒窒息是威脅新生兒的生命、影響其長期生存質量的臨床急危癥，是導致全世界的新生兒死亡、腦癱和智力低下的主要原因之一。第二張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月近年來由于產科和兒科的進一步合作，新法復蘇的培訓與推廣，使窒息的發生率與病死率明顯的下降，但由窒息后引起的低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒所導致機體的多器官功能損害被日益受到重視第三張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月新生兒窒息是指嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥、高碳酸血癥與代謝性酸中毒，是新生兒死亡和兒童傷殘的主要原因之一。本病致死致殘的主要原

2、因為窒息缺氧所造成多器官（腦、心、肺、等）的損傷所致。第四張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月引起圍生期窒息的因素有很多，其中主要是由于產前或產程中胎兒與母體間的血液循環和氣體交換受到了影響，致使胎兒發生進行性缺氧、血液灌流降低，稱為胎兒窒息或宮內窘迫。少數是出生后的因素引致的。產前、產時或產后因素導致的窒息可統稱為圍生期窒息。第五張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月產前或產程中的常見因素有：（1）母親因素：任何導致母體血氧含量降低的因素都會引致胎兒缺氧，如急性失血、貧血、一氧化碳中毒、低血壓、妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓或心、腎、肺疾患、糖尿病等。也要注意醫源性因素：孕婦體位，仰

3、臥位時子宮可壓迫下腔靜脈和腹主動脈，前者降低回心血量，后者降低子宮動脈血流；孕婦用藥，保胎用吲哚美辛可致胎兒動脈導管早閉，妊娠期高血壓疾病用心痛定可降低胎盤血流，孕婦用麻醉藥特別是腰麻和硬膜外麻可致血壓下降。（2）臍帶因素：臍帶75 （正常在 3070 ）時容易發生打結、扭轉、繞頸、脫垂等致臍血流受阻或中斷。（3）胎盤因素：胎盤功能不全，胎盤早剝，前置胎盤等。（4）胎兒因素：宮內發育遲緩，早產，過期產，宮內感染等第六張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月（5）生產和分娩因素：常見的因素是滯產，現代婦產科學將第一產程分潛伏期和活躍期，初產婦潛伏期正常約需 8 小時，超過 16 小時為潛伏期延

4、長，初產婦活躍期正常需 4 小時，超過 8 小時稱為活躍期延長，或進入活躍期后宮口不再擴張達 2 小時以上稱活躍期停滯；而第二產程達 1 小時胎頭下降無進展稱第二產程停滯。以上情況都可導致胎兒窘迫。其他因素有急產、胎位異常、多胎、頭盤不稱、產力異常等。少數嬰兒出生后不能啟動自主呼吸，常見的原因是：中樞神經受藥物抑制（母親分娩前 30 分鐘至 2小時接受鎮靜劑或麻醉藥），早產兒，顱內出血，先天性中樞神經系統疾患，先天性肌肉疾患，肺發育不良等都可以導致出生后的窒息。第七張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月新生兒窒息產生多器官功能損害的機制 第八張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月窒息缺

5、氧時為了保證腦、心等重要器官的血供，非重要的生命器官血管收縮，引起機體的血流動力學發生明顯的變化，造成機體各器官的缺氧缺血，導致器官功能損傷。缺氧時細胞的能量代謝衰竭，乳酸積聚，可致細胞內酸中毒與細胞膜離子泵的功能受損，鈣離子的內流、氧自由基的大量生成，損傷細胞膜、蛋白質和核酸，致使細胞的結構和功能破壞，各個器官由此產生不同程度的損害第九張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月1.血流動力學的改變造成組織的損傷 窒息缺氧時為了保證腦、心等重要的器管血供，非重要的生命器官血管收縮，即潛水反射，引起機體的血流動力學發生明顯的變化，造成機體各器官的缺氧缺血，導致器官功能的損傷。研究發現窒息后各器官

6、的血流減少的程度分別為腦 57%、腎上腺 60%、腎臟 70%、腹腔干動脈 70%、腸系膜動脈75%。窒息新生兒腦、腎上腺、腎、肝、胃腸道等各器官的血液灌注量均減少。低氧血癥是新生兒窒息各器官損傷的病理基礎，且低氧血癥程度和各器官血流減慢程度呈高度正相關。因此血流動力學的紊亂是新生兒窒息各器官損傷的主要原因。 第十張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月2.缺氧缺血所致原發性損傷和再灌注損傷 低氧血癥既是新生兒窒息的必然結果，又是各器官損傷與功能障礙的病理生理基礎，而酸中毒則進一步加重各器官損傷的程度。當缺氧時，無氧酵解使糖的耗量增加，乳酸的堆積，導致低氧血癥和代謝性酸中毒；ATP 的產生減

7、少，細胞膜泵離子的功能障礙，鈉與鈣離子大量的內流，造成細胞組織的水腫、壞死。新生兒窒息所造成缺氧缺血的過程中，恢復血流可以避免細胞的死亡與組織的損傷，但是在長時間嚴重缺血的基礎上恢復血流會導致更強烈的損傷，即再灌注損傷。近年來研究表明其機理主要是活性氧代謝產物即氧自由基（OFR）的產生增多和中性粒細胞的作用。當血流恢復灌注后產生大量的 OFR,可致使細胞膜的裂解，加重組織的損傷。缺氧再灌注又導致包括腦在內的許多組織的炎癥反應，許多細胞因子的表達升高，例如 L-1、L-6、轉移生長因子- 與成纖維細胞因子。再灌注損傷時，細胞因子主要介導了中性粒細胞向組織內流動，中性粒細胞可黏附到內皮上，通過血管

8、外滲，在間質中聚集。中性粒細胞被缺血時所釋放的炎性介質（細胞因子與血小板激活因子）激活，攝取 O2，經細胞內 NADPH氧化酶和 NADH 氧化酶的作用，最先產生超氧陰離子，隨后又產生其他的氧化代謝產物與次氯酸。缺氧缺血還可以造成另外一種細胞的死亡形式即細胞凋亡PCD。 第十一張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月3.血管內皮損傷 正常情況下血管的內皮細胞可通過釋放多種的活性物質如 ET、ADP-ATP、一氧化氮NO、血小板因子 4、血栓素 A2 和前列腺素 I2 等以調節血管的舒縮。缺氧缺血可直接作用在內皮細胞，興奮其鈣信使系統，使 ET 基因的表達及其產物合成增加致血管的收縮。缺氧也可

9、使內皮細胞釋放血小板活化因子PAF。PAF 是一種強的炎性物質，可以吸引和激活大量的白細胞釋放溶酶和 OFR，加重細胞的損傷。同時內皮的損傷還可以使組織因子TF的釋放增多，繼而啟動內外源性凝血途徑，促使微血栓形成，而進一步的堵塞血管，加重組織器官的缺氧缺血。窒息新生兒體內有微血栓形成及繼發性纖溶存在，這說明窒息后出現早期 DIC,且這種 DIC 以高凝為主，所以肝素要早起及時應用。缺氧缺血時 IL-1、IL-6 等細胞因子的增高可以促使粘附分子 P-選擇素與細胞間粘附分子 ICAM-I在內皮細胞的表達增加，介導粒細胞粘附在內皮促其釋放 PAF 和 TF, 反過來又進一步的損傷內皮細胞，形成惡性

10、循環。第十二張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月新生兒窒息多器官功能損害第十三張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月(1)中樞神經系統 對缺氧最敏感。動物實驗發現，窒息 8 分鐘，部分動物出現腦損傷；12.5 分鐘，全部動物發生腦損傷。主要改變是腦水腫、出血、腦實質壞死和白質軟化。(2)心血管 缺氧、酸中毒、ATP 減少、鈣離子內流，以及心肌糖原耗竭均可致心肌受損，使心排出量、血壓和心率下降。有報道缺氧可致心臟乳頭肌壞死，導致房室瓣反流而發生心力衰竭。(3)肺臟 缺氧、酸中毒可引起肺血管收縮及血管活性介質釋放，而導致持續肺動脈高壓；又由于肺泡上皮細胞壞死、脫落、形成透明膜，而發生肺透

11、明膜病；同時肺毛細血管亦受損傷，如凝血因子減少（肝臟受損所致），加上醫源性因素（如心功能受損情況下，仍大量輸入碳酸氫鈉、全血、白蛋白等），可發生肺出血；如窒息同時有胎糞吸入，則可發生肺不張、張力性氣胸等嚴重并發癥。（4）腎臟 窒息后不少新生兒出現尿少尿量1ml/（kg.h）、血尿、蛋白尿和管型尿，少數因重度窒息致腎皮質及（或）腎小管壞死而致腎衰竭，監測尿 a1 和 2 微球蛋白有助于早期發現腎功能減退。（5）消化道 可發生應激性潰瘍并出血，早產兒窒息可誘發壞死性小腸結腸炎。缺氧可全面影響肝臟功能，包括轉氨酶升高、黃疸加重、凝血因子生成障礙而引起出血等。(6) 代謝性酸中毒、低血糖凝血。在以上這

12、些損害中,心、腦、腎的損害受關注的較多。肝損害常不被認為是圍生期窒息后多器官損害的組成部分,然而,圍生期窒息也是發生肝損傷的重要原因,窒息后肝損害的發生率仍然很高。它同樣可以導致較高的死亡率。第十四張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月1.中樞神經系統損害 窒息后腦損害的主要表現是缺氧缺血性腦病（HIE）和顱內出血（ICH）。HIE 和 ICH 是新生兒期危害最大的常見病，常引起新生兒的死亡和其神經系統的發育障礙。缺氧時非重要的生命器官血管收縮，可使胎兒或新生兒的大腦在輕度缺氧時不受損傷，隨者缺氧程度的的進展，腦血管的自主調節功能被破壞，形成壓力被動性腦血流，當血壓降低時就可造成動脈邊緣帶

13、的缺血性損害，發生缺氧缺血性腦病，足月兒最易累及的部位是矢狀旁區，早產兒主要發在腦室周圍的白質；而當外周血壓增高時，又有發生顱內出血的危險，常見的為早產兒腦室周圍生發基質-腦室內出血（GMN-IVH）第十五張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月2.心血管系統損害 窒息所致缺氧缺血可致心肌細胞的能量代謝發生障礙、ATP 耗竭，導致心肌的損害；同時持續的缺氧可導致肺循環壓力和阻力的增高，右心室后負荷的增加，氧耗增加，從而加重冠狀動脈供血的心內膜下心肌和左室右壁的心肌缺血。缺氧缺血性心肌損傷的病理表現主要為心肌細胞的壞死，特別是心內膜下及乳頭肌心肌細胞的壞死；程度較輕者呈心肌充血，伴心肌細胞內空

14、泡形成和橫紋的消失。窒息后心肌損害的臨床表現多樣，輕度則表現為暫時性呼吸困難或無明顯臨床癥狀，重癥表現為青紫、呼吸急促和或心力衰竭。 第十六張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月X 線檢查可發現心臟擴大，肺部的充血表現。心電圖改變與窒息嚴重程度相一致，輕度窒息者心電圖可僅表現為非特異性的 T 波改變，重度窒息者可見典型的心肌梗死改變。常規心電圖ST-T 缺血性改變作為判斷心肌缺血的指標具有較高的特異性，24 小時動態心電圖的應用可彌補常規心電圖的不足，提高心肌損害診斷的敏感性。QT 離散度用于評價新生兒缺氧缺血性心肌損傷較心肌酶譜敏感，更具有特異性，且可用于治療效果的評價 。彩色多普勒超聲

15、心動圖對于診斷新生兒缺氧缺血性心肌損害有著較高的敏感性和特異性，表現為二、三尖瓣高速反流，左、右心室的收縮和舒張功能均明顯的減退，肺動脈壓力增高和石壁運動的異常。此外生化指標的測定對心肌損害的判斷有一定的價值，目前較為常用的有肌酸激酶（CK）和肌酸激酶心肌同工酶（CK-MB）和心肌肌鈣蛋 ICTn-I等。第十七張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月3.呼吸系統損害 窒息對呼吸系統的損害主要表現有胎糞吸入綜合征（MAS），持續性肺動脈高壓（PPHN），呼吸衰竭與肺出血。胎糞吸入綜合征：宮內窒息可致低氧血癥和高碳酸血癥發生，刺激呼吸中樞，使胎兒發生深呼吸，引起胎糞排出MAS，部分 MAS 患兒

16、呼吸困難，紫紺加重，提示可能并發了氣漏。持續肺動脈高壓和呼吸衰竭：窒息后肺動脈血流量減少，肺血管內皮受損，內皮素水平增高使肺血管與支氣管平滑肌收縮，肺的毛細血管壓及通透性增加而發生肺水腫和 PH。PH 還可使血氧濃度繼續下降最終導致呼吸衰竭，PH 還可影響心功能。肺出血：肺出血是窒息缺氧最嚴重的并發癥之一，多見于生后的第一天內，由于缺氧后的心肌損害導致急性出血性肺水腫，表現有呼吸困難加重三凹征青紫、肺部出現細濕羅音，口鼻溢出血性液體等。組織缺氧缺血后程度加重，使肺小血管痙攣，肺血流減少，肺彌散功能減少，加重缺氧和酸中毒，形成惡性循環，也可加重肺損害。有研究表明，缺氧后 PS 生成減少，可發生急

17、性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。因此，肺損傷也是新生兒窒息死亡的主要原因之一。 第十八張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月4.泌尿系統損害 窒息后腎臟功能損傷也較為常見，窒息時體內血循環即出現了一系列改變，腎臟的血流灌注不足，luciano 等采用多普勒技術監測窒息新生兒的腎臟血流動力學，發現腎血流的平均流速、收縮流速均明顯的下降。缺氧使血栓素 A2TXA2的產生增多，導致腎皮質和髓質血細胞的聚集與血管收縮，血管緊張素的活性增強使腎小動脈收縮，腎皮質的血流減少，腎小球的濾過率及尿量降低。有學者提出窒息的患兒可有肌紅蛋白尿，肌紅蛋白對腎臟的毒性作用可自輕微腎小管損害到嚴重的腎衰竭。窒息引起的

18、功能損害的輕重程度不一，絕大多數是可逆性的改變。腎小管損傷時可見尿蛋白與管形，腎靜脈栓塞時可出現肉眼血尿和高血壓，長期尿閉者可出現充血性心功能衰竭。由于在臨床上普遍未認真測量新生兒的尿量，少尿癥狀易被忽視。臨床上常以氮質血癥及和血肌酐升高作為腎功能障礙的指標，但是敏感性不夠高，會遺漏不少隱匿損害者。近些年來，普遍的認為測定 2 微球蛋白夠敏感地檢出腎小球濾過率下降血 2 微球蛋白升高及腎小管的重吸收功能障礙尿 2 微球蛋白升高，從而提高了窒息后腎功能損害的檢出率，N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶NAG對腎小管功能損害的檢出也有意義，其敏感性高，多數患兒可無少尿、無尿和氮質血癥的表現。 第十九張，P

19、PT共三十四頁，創作于2022年6月5.消化系統損害 窒息后由于胃腸道缺血、缺氧可引起功能性和器質性的損傷。應激性潰瘍：缺氧、缺血可導致胃粘膜糜爛或潰瘍，發生嘔血和便血。喂養不耐受：喂養不耐受與窒息影響胃腸道的動力有關。研究表明，在空腹時窒息患兒的移動性運動復合波（migrating motor complex,MMC）比非窒息的兒少，靜止期相對較多，但持續的時間短，幅度低，這些表現與早產兒的動力相似。進食后窒息兒與非窒息兒的動力均發生變化，但前者的反應更快，這與窒息兒暫時失去了腸道動力的抑制性控制有關。第一周內所有的窒息兒均不耐受喂養，但兩周以后窒息兒的動力活動如 MMC、成簇波收縮發生數和

20、非窒息兒的相仿，這說明窒息對腸道動力的影響是暫時的。新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）：缺氧是NEC 發生的主要原因之一，缺氧后機體發生了潛水反射，腸系膜的血管強烈收縮，因而導致腸粘膜的缺血損傷，腸粘膜因缺氧缺血性損傷而有利于侵入性細菌的繁殖，從而，輕癥出現胃腸道動力紊亂，嚴重者引起腸粘膜的壞死。臨床表現為腹脹、嘔吐與便血等，X 線表現有助診斷。肝功能損傷和新生兒膽汁淤滯（cholestasis）：窒息后缺氧缺血可導致肝細胞損傷，SGOT 和 SGPT 的升高，肝臟腫大。也有窒息可導致新生兒膽汁淤滯的報道，隨訪其肝功能大多能恢復正常。缺氧后肝功能損傷也可致高氨血癥，臨床上以中樞神經系統異常為主，

21、如激惹抑制昏迷，可伴發體溫升高和高血壓等。 第二十張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月新生兒窒息多器官功能損害的治療 第二十一張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月1.基礎治療 對窒息后多器官損害的治療采用綜合治療，首先是支持治療，維持內環境的穩定。維持良好的通氣和換氣功能，可酌情給予不同方式的氧療，嚴重者可給予機械通氣和 NO 吸入。保持 PaO260-80mmHg,PaCO235-45 mmHg26-27 。維持腦和全身良好的血流灌注，液體量 60-80ml/kg.d。低血壓時可給予血漿，必要時加用多巴胺和多巴酚丁胺，血壓降低伴心率減慢者首選多巴胺 5-8g/kgmin靜脈滴注，

22、增加心肌收縮力和改善腎血流。血壓持續降低者，可加用多巴酚丁胺5-15g/kgmin，與多巴胺和用, 靜脈滴注。有酸中毒時，可用 1.4%NaHCO3，維持 PH 在 7.2 以上。維持血糖在正常高值 4.16-5.55mmol/l，靜脈點滴葡萄糖的速度為 6-8mg/kg.min, 進行監測血糖，適當的調整。維持紅細胞的壓積在45-60%,以保證足夠的帶氧能力。紅細胞壓積65%時可進行部分換血，降低血粘稠度，改善缺氧。注意監測血壓、心率、血氣、血糖、電解質、血 BUN、Cr 并記錄出入水量。 第二十二張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月2.HIE 和 GMN-IVH 的治療 HIE 的治

23、療 有明顯的顱高壓癥狀和體征，可予呋噻米、甘露醇治療，地塞米松不能夠減輕細胞毒性腦水腫，且有引起腦癱的潛在危險，故不推薦使用。及時的控制驚厥，首選苯巴比妥。HIE 的治療展望：尋找阻斷由缺氧缺血所誘發的一系列生化連鎖反應的神經性保護藥物，如氧自由基清除劑，鈣離子通道的阻滯劑，興奮性氨基酸受體的拮抗劑等。國內外多家報道應用亞低溫治療HIE 可以起到很好的作用。神經營養因子的治療，實驗證實，外源性神經營養因子改善細胞周圍的環境，促進受損神經細胞的修復與再生，其中研究較多的有堿性成纖維細胞生長因子bFGF與胰島素樣生長因子-1IGF-1。早期進行康復干預，0-2 歲的小兒腦處于快速發育的靈敏期，可塑

24、性極強，因此對于 HIE 的患兒及早開始感知刺激與動作訓練可促進腦結構和功能代償，有利于患兒恢復和減輕后遺癥。 GMN-IVH 的治療 （1）維持腦的灌流和預防腦血流的動力學障礙，維持血壓在正常的水平，避免血壓的過度波動和腦血流速度的突然升高，過分積極的治療反而可以加重已經存在的腦損傷。（2）維持正常的通氣、循環、體溫、代謝等。（3）連續的顱腦超聲隨訪：間隔的時間根據病程而定，病情越重，間隔時間越短。（4）預防出血后的腦積水：迄今未止，尚未證實早期連續的腰穿和纖溶藥物的應用可以預防出血后的腦積水。（5）進行性出血后腦室擴張的處理：持續緩慢性進展的腦室擴張持續超過 4 周應該開始進行干預，治療措

25、施包括連續腰穿和（或）應用藥物（碳酸酐酶抑制劑已酰唑胺或滲透性藥物甘油）減少腦脊液的產生。快速進展的腦室擴張應當積極的治療，連續腰穿以防止腦室的迅速擴大。對于腦室擴張停止進展的患兒均應隨訪一年，密切觀察頭圍的增長情況，神經發育和顱內壓增高的臨床體征。 第二十三張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月3.心功能異常治療 可使用正性心肌收縮的藥物，如多巴胺和多巴酚丁胺等，可以改善心肌的功能，糾正低血壓和低心輸出量。由于心肌缺氧，對洋地黃非常的敏感，收縮功能不全時應慎用，舒張功能不全者忌用，可酌情使用心肌營養的藥物，如磷酸肌酸等。 第二十四張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月4.肺部并發癥

26、呼吸衰竭時，應給予氧療。肺出血一經確定診斷，早期給予氣管內插管，進行正壓呼吸治療，平均氣道壓在 10-12cmH2O，重者 PIP 可達 35 cmH2O，病情好轉后逐漸降低呼吸機的參數。積極治療引起肺出血的病因，如缺氧酸中毒、低體溫、感染、肺水腫、急性心、腎功能衰竭、DIC 等。MAS 者使用呼吸機時應注意參數的調節，避免氣漏的發生。PPHN 予 NO 治療有效。 第二十五張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月5.腎功能障礙治療尿少或無尿者可給予速尿，每次 1-2mg/kg, 并嚴格限制液體量，持續少尿與充血性心功能衰竭者可以應用多巴胺(5g/kgmin)，大劑量多巴胺可經 1 受體作用

27、，引起全身血管收縮，增加心肌的耗氧量，速尿僅可一過性增加尿量，對腎功能改善無幫助作用，應注意。ARF 常因容量負荷過重而合并高血壓、肺水腫、心力衰竭，應嚴格控制出入液量的平衡，量出為入，利尿、擴血管。高鉀血癥是ARF 致死的主要原因之一，應及時的處理。透析療法可快速糾正 ARF 所致的水電解質失衡，尤其對于高血鉀，血透能在 1-2h 內使血鉀恢復正常而腹透需要4-6h。新生兒腹膜透析較為常用，應嚴格掌握指征。 第二十六張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月6.高凝和 DIC 治療 有微循環障礙可用丹參活血化瘀及降低血液粘度，劑量為每次 0.5-1ml/kg,靜滴，每日一次，早期應用可防止或中斷 DIC 及肺出血的發生。早期 DIC 高凝狀態，可以應用微量肝素療法，每日 0.2-0.5mg/kg，分次(每 8 或 12h1 次)皮下注射。 第二十七張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月7.其他 嚴重窒息者存在胃腸道功能紊亂者，應延遲進食，重癥應禁食胃腸減壓，發生壞死性小腸結腸炎者應作立位腹平片檢查，及時發現問題，及時處理。 第二十八張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月新生兒窒息器官功能損害的預防措施 第二十九張，PPT共三十四頁，創作于2022年6月新生兒窒息多器官功能損害是新