1、一、高血壓診療常規1、定義：高血壓是常見的慢性病，是以動脈血壓持續升高為特征的“心血管綜合征”,是我國心腦血管病最主要的危險因素，也是我國心腦血管病死亡的主要原因。我國采用國際上統一的血壓分類和標準，高血壓定義為收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg且可除外繼發性高血壓。2、高血壓分級診斷：收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）1級高血壓（輕度）14015990-99亞組：臨界高血壓140-14990942級高血壓（中度）160-1791001093級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090臨界收縮期高血壓140149903、高血壓危險度的分層診斷：低危組:高血壓1級,不伴有

2、下列危險因素（見注），治療以改善生活方式為主，如6個月后無效，再給藥物治療。中危組:咼血壓1級伴1-2個危險因素或咼血壓2級不伴或伴有不超過2個危險因素者治療除改善生活方式外，給予藥物治療。高危組：咼血壓1-2級伴至少3個危險因素者，必須藥物治療，或咼血壓3級病人，但無其他危險因素。極高危咼血壓3級或咼血壓1-2級伴靶器官損害及相關的臨床疾病者（包括糖尿組：病），必須盡快給予強化治療.注：心血管疾病危險因素包括:高血壓水平（13級），男性（大于55歲），女性（大于65），吸煙，高脂血癥，糖尿病，糖耐量異常，心血管病家族史，肥胖，纖維蛋白原升高，靶器官損害伴隨的臨床情況。4、癥狀、體征：大多數起

3、病緩慢，一般缺乏臨床表現。常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續性;在緊張或勞累后加重，不一定與血壓水平有關，多數可自行緩解。也可以出現視力模糊、鼻出血等較重癥狀。約五分之一患者無癥狀，僅在測量血壓時或發生心、腦、腎等并發癥時才發現.體檢時聽診可有主動脈瓣區第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，少數患者在頸部或腹部可聽到血管雜音。腦部表現：短暫性腦缺血發作、高血壓腦病、腦出血、腦血栓形成。心臟表現:高血壓性心臟病、合并冠心病。腎臟表現:腎功減退早期可表現為夜尿、多尿、蛋白尿、管型和紅細胞尿,晚期可出現氮質血癥和尿毒癥.眼底改變：視網膜動脈痙攣、變細；視網膜動脈狹窄、動靜脈

4、交叉壓迫；眼底出血或棉絮狀滲出;視乳頭水腫.5、入院常規檢查：血常規、尿常規、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖（識別有無左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動等）。有條件者可選做：動態血壓監測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等。6、特殊檢查：24小時動態血壓監測，踝/臂血壓比值，心率變異，頸動脈內膜中層厚度,動脈彈性功能測定，血漿腎素活性。7、診斷與鑒別診斷：高血壓診斷主要根據診所血壓，測靜息上臂肱動脈部位血壓，以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得平均值為依據。診斷標準1、以診室血壓測量結果為主要診斷依據：首診發現收縮壓三1

5、40mmHg和/或舒張壓三90mmHg1,建議在4周內復查兩次，非同日3次測量均達到上述診斷界值,即可確診；若首診收縮壓三180mmHg和/或舒張壓三110mmHg,伴有急性癥狀者建議立即轉診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復測仍達此標準，即可確診，建議立即給予藥物治療。2、診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件的可結合動態血壓監測或家庭自測血壓輔助診斷。3、特殊定義白大衣高血壓:反復出現的診室血壓升高，而診室外的動態血壓監測或家庭自測血壓正常。單純性收縮期高血壓：收縮壓三140mmHg和舒張壓V90mmHg.需與繼發性高血壓鑒別.腎實質性高血壓；腎血管性高血壓；原發性醛固酮

6、增多癥；嗜鉻細胞瘤；皮質醇增多癥等。8、高血壓的治療：治療原則高血壓治療三原則:達標、平穩、綜合管理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發癥的發生和死亡風險，因此：首先要降壓達標。不論采用何種治療,將血壓控制在目標值以下是根本.其次是平穩降壓.告知患者長期堅持生活方式干預和藥物治療，保持血壓長期平穩至關重要；此外,長效制劑有利于每日血壓的平穩控制，對減少心血管并發癥有益，推薦使用.第三，對高血壓患者應進行綜合干預管理.選擇降壓藥物時應綜合考慮其伴隨合并癥情況；此外，對于已患心血管疾病患者及具有某些危險因素的患者，應考慮給予抗血小板及調脂治療，以降低心血管疾病再發及死亡風險。降壓目標：高血壓患

7、者的降壓目標是:收縮壓v140mmHg且舒張壓V90mmHg。年齡三80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標為:收縮壓V150mmHg且舒張壓V90mmHg。一般治療如果超重則減輕體重限制每日的酒精攝入量，應少于每日1盎司（30ml）的酒精例如，24盎司（720ml）的啤酒，10盎司（300ml）的葡萄酒或2盎司（60ml）的威士忌對于女性或輕體重者，酒精攝入量每日應少于0.5盎司（15ml）增加有氧體力活動（一周大約每天3045分鐘）限制鈉鹽攝入少于每天6g保證攝入足夠的鉀（大約每天90mmol）保證攝入足夠的鈣和鎂戒煙，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入以保證全面的心血管健康抗高血壓藥

8、物治療（一）啟動藥物治療時機所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預的同時立即啟動藥物治療.僅收縮壓V160mmHg且舒張壓V100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫生也可根據病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預最多3個月，若仍未達標，再啟動藥物治療。（二）降壓藥物選擇盡量選用證據明確、可改善預后的五大類降壓藥物，即ACEI、ARB、B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑，為便于記憶，下文根據英文單詞的首字母，分別以A、B、C、D簡稱。A:ACEI和ARB。兩類藥物降壓作用明確,尤其適用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾

9、病患者，有充足證據證明可改善預后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護作用，但雙側腎動脈狹窄、肌酐（Cr）三3mg/dl（265Mmol/L）的嚴重腎功能不全及高血鉀的患者禁用妊娠或計劃妊娠患者禁用。ACEI類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用ARB兩類藥物均有引起血管神經性水腫的可能，但少見。B：B受體阻滯劑可降低心率，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后超早期應慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應用，應待病情平穩后。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用B受體

10、阻滯劑。以B受體阻滯作用為主的a和B受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用于上述人群.B受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴重心動過緩患者，如心率V55次/分、病態竇房結綜合征、二度或三度房室傳導阻滯。哮喘患者禁用.大劑量應用時對糖脂代謝可能有影響,高心臟選擇性B受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。C:CCB。最常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強,耐受性較好，無絕對禁忌證，適用范圍相對廣,老年單純收縮期高血壓等更適用。最常見的不良反應是頭痛、踝部水腫等。D：利尿劑，噻嗪類利尿劑較為常用。尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者

11、.噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥，且隨著利尿劑使用劑量增加,低鉀血癥發生率也相應增加，因此建議小劑量使用，如氫氯噻嗪12。5mg，每日一次。利尿劑與ACEI或ARB類藥物合用，可抵消或減輕其低鉀的副作用。痛風患者一般禁用噻嗪類利尿劑。嚴重心力衰竭或慢性腎功能不全時，可能需要應用袢利尿劑如呋塞米，同時需補鉀，此時建議轉診至上級醫院進一步診治.近年來由上述五大類藥物組合而成的固定劑量復方制劑，由于服用方便，易于長期堅持，已成為高血壓治療的新模式，推薦使用。其他有明確降壓效果的藥物，包括復方利血平片、復方利血平氨苯蝶啶片等根據患者情況仍可使用。如無禁忌癥必須服用的藥物：適應癥藥物糖尿病（1型）合

12、并蛋白尿心衰單純收縮期高血壓（老年）心肌梗死血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）ACEI，利尿劑利尿劑（優選），鈣離子拮抗劑（長效二氫吡啶類）-受體阻滯劑（無ISA）,ACEI對伴隨癥狀有好處適應癥藥物心絞痛P-受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑房性心動過速和房顫P-受體阻滯劑,鈣離子拮抗劑（非二氫砒碇類）糖尿病（1、2型）合并蛋ACEI（優選），鈣離子拮抗劑白尿糖尿病（2型）小劑量利尿劑脂質代謝障礙a受體阻滯劑原發性房顫B受體阻滯劑心衰卡維地爾（ap受體阻滯劑），氯沙坦（血管緊張素II型受體阻斷劑）甲狀腺機能亢進p受體阻滯劑偏頭痛P受體阻滯劑（非心臟選擇），鈣離子拮抗劑（非二氫砒啶類）心肌梗死鈣離子拮抗

13、劑（非二氫砒啶類）骨質疏松癥噻嗪類術前高血壓p-受體阻滯劑前列腺病a-受體阻滯劑腎功能不全（除外腎血管ACEI性高血壓和肌酐265。2口mol/L或3mg/dl)高血壓長期隨訪管理未達標患者隨訪頻率：每24周,直至血壓達標。隨訪內容:查體（血壓、心率、心律）,生活方式評估及建議，服藥情況,調整治療。已達標患者頻率:每3個月1次.內容：有無再住院的新發合并癥，查體（血壓、心率、心律，超重或肥胖者應監測體重及腰圍），生活方式評估及建議，了解服藥情況，必要時調整治療。年度評估內容：除上述每3個月隨訪事項外，還需再次測量體重、腰圍，并進行必要的輔助檢查，同初診評估,即血常規、尿常規、生化（肌酐、尿酸、

14、谷丙轉氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖.有條件者可選做：動態血壓監測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等。二、心絞痛的診療常規心絞痛（anginapectoris）是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的暫時缺血與缺氧所引起的以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合征。心絞痛是心臟缺血反射到身體表面所感覺的疼痛,特點為前胸陣發性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區與左上肢，勞動或情緒激動時常發生，每次發作持續35分鐘,可數日一次，也可一日數次，休息或用硝酸酯類制劑后消失。本病多見于男性,多數40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環衰

15、竭等為常見誘因。診斷標準1、勞累性心絞痛：疼痛由體力勞累、情緒激動或其它足以增加心肌需氧量的情況所誘發，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。1）穩定型心絞痛指勞累性心絞痛發作的性質在1-3個月內并無改變，即每日和每周疼痛發作次數大致相同,誘發因素、疼痛性質、部位和持續時間均無變化，用硝酸甘油同樣發生療效。2）初發型心絞痛過去未發生過心絞痛或心肌梗死，初次發生勞累性心絞痛時間未到1個月。有過穩定型心絞痛的病人已數月不發生疼痛，現再次發生時間未到1個月,也列入其中。3）惡化型心絞痛原為穩定型心絞痛的病人,在3個月內疼痛的頻率、程度、時限、誘發因素經常變動，進行性惡化。可發展為心肌梗死或猝死，亦可逐漸

16、恢復為穩定型.2、自發性心絞痛：疼痛發作與冠狀動脈血流儲備量減少有關，而與心肌需氧量增加無明顯關系，疼痛程度較重，時限較長、不易為含用硝酸甘油所緩解。1）臥位型心絞痛休息時或熟睡時發生，常在半夜偶在午睡或休息時發作.不易被硝酸甘油所緩解。2）變異型心絞痛臨床表現與臥位型心絞痛相似,但發作時心電圖示有關導聯ST段抬高。為冠狀動脈發生痙攣所致。3）急性冠狀動脈功能不全（中間綜合征）常為心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠時發生，持續時間較長，可達30分鐘到1小時或以上.4）梗塞后心絞痛為急性心梗后一個月內又出現的心絞痛。3、混合性心絞痛：既在心肌需氧量增加時、也可在不增加時發生心肌絞痛。4、不穩定心絞

17、痛：屬穩定型勞累性心絞痛與心肌梗死之間的中間狀態。包括除穩定型心絞痛以外的各種類型心絞痛。冠狀動脈造影顯示不穩定粥樣斑塊。心絞痛嚴重程度分級診斷根據加拿大心血管病學會分為四級:I級：一般體力活動（如步行或登樓）不受限。僅在強、快或長時間勞力時發生心絞痛。II級：一般體力活動輕度受限。快步、飯后、寒冷、精神激動或醒后數小時內步行或登樓；步行兩個街區以上、登樓一層以上和爬山均可引起心絞痛.III級：一般體力活動明顯受限步行12個街區、登樓一層引起心絞痛。W級：一般體力活動均引起不適.靜息時可發生心絞痛。不穩定型心絞痛嚴重程度Braunwald分級級.嚴重的初發心絞痛或惡化型心絞痛，無靜息疼痛；級.

18、亞急性靜息型心絞痛（1個月內發生過,但48小時內無發作）;III級.急性靜息型心絞痛（在48小時內有發作）臨床環境A繼發性心絞痛，在冠狀動脈狹窄基礎上，存在加劇心肌缺血的冠狀動脈以外疾病B原發性心絞痛，無加劇心肌缺血的冠狀動脈以外疾病C心梗后心絞痛（心梗后2周內發生的不穩定型心絞痛）ACSTIMI危險評分包括:（1）年齡65歲；（2）3個或3個以上冠心病危險因素（冠心病家族史、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病或吸煙）；（3）已知有冠心病史;（4）心電圖的ST段改變0.05mV;（5）近24h內有嚴重的心絞痛發作；近7d內有口服阿司匹林史；（7）心肌損傷標志物（cTnl或cTnT）升高存在1個變量時

19、計1分，然后累計其變量的數量和，評分范圍為O7分.根據患者的危險評分值,將其分成低危（02分）組、中危（34分）組與高危（57分）組.心絞痛的鑒別診斷急性心肌梗死;嚴重主動脈瓣關閉不全或狹窄、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚性心肌病等可與原發病鑒別；肋間神經痛；心臟神經官能癥；不典型疼痛還需與食管病變、腸疝、消化性潰瘍、膽管及膽囊病變頸椎病等鑒別.穩定型心絞痛的治療心絞痛的治療應包括以下四個方面。1。冠心病易患因素的糾正如積極治療高血壓；控制體重、停止吸煙、合并糖尿病者需降低升高的血糖。如有貧血、甲亢、心力衰竭或使用任何增加心肌氧耗的藥物均需注意糾正或避免。2。調

20、整生活方式減輕或避免心肌缺血的發作。例如估測患者的體力活動耐量,調整日常生活及工作量。患者應避免突然的勞累動作,尤其在較長時間休息以后，例如對晝夜心絞痛發作規律的研究發現，清晨起來后的短時間內，心絞痛閾較低,因此，起床后活動動作宜慢，必要時須用硝酸甘油作預防.心絞痛的藥物治療藥物是治療冠心病最基本、最重要的方式，不僅可緩解急性發作，還可以預防心絞痛發作，提高病人的生活質量。（1）急性發作時的治療：在心絞痛突然發作時，要立即停止活動并休息。若癥狀仍不緩解，可使用作用較快的硝酸酯類藥物，一般首選硝酸甘油和硝酸異山梨酯。首先舌下含服硝酸甘油：0。30。6mg,因可為唾液所溶解而吸收，12min即開始

21、起效，約半小時后作用消失。對約92的病人有效，其中76在3min內見效。若無效或未充分緩解，可每隔5min再含服0.4mg;15min內可含1。21.5mg，若心絞痛癥狀持續20min,且不為硝酸甘油所緩解可到附近醫療中心就診，以除外急性心肌梗死。硝酸異山梨酯：510mg舌下含服，15min見效，作用維持23h.市場上有這兩種藥物的噴霧劑，比片劑更容易吸收。也可含服一些起效快的中藥制劑，如速效救心丸、復方丹參滴丸等。（2）緩解期的治療：可使用硝酸酯類、B受體阻滯藥、鈣通道拮抗藥及抗血小板藥物。硝酸酯類：臨床常用的硝酸酯類主要是硝酸甘油、硝酸異山梨醇（消心痛）和單硝酸異山梨醇。單硝酸異山梨醇酯：

22、與硝酸異山梨醇（消心痛）相比單硝酸異山梨醇不需要通過肝臟首次代謝，具有100%的生物利用率，其血清半衰期為45h,明顯長于消心痛的血清半衰期，是近年來應用較多的藥物，其中20mg的劑型有長效心痛治、異樂定、魯南欣康和麗珠欣樂作用可持續8h,適合于2次/d給藥。30mg，40mg，50mg，60mg的劑型有依姆多（有30mg及60mg兩種劑型）、德脈寧、長效異樂定，臣功再佳及莫諾確特等，藥效可持續1624h，一般1片/d即可。速效類硝酸甘油和硝酸異山梨醇（消心痛）口腔噴霧劑：是硝酸甘油和消心硝酸異山梨醇（消心痛）的改進劑，噴霧后1530s起效，34min作用達高峰，可維持11.5h。長效硝酸甘油

23、緩釋劑：有2.5mg和6。5mg兩種,口服后，前者28h療效明顯，后者則作用持續時間更長.硝酸異山梨醇（消心痛）皮膚噴霧劑：噴霧皮膚后約3060min起效，藥效可維持12h。硝酸甘油和硝酸異山梨醇（消心痛）的靜脈劑型:適用于急性心肌梗死早期和不穩定性心絞痛的急性發病期硝酸酯類藥物的主要副作用是：頭痛、頭暈、反射性心動過速和直立性低血壓等.鈣通道拮抗藥:常用的有3類：二氫吡啶類:如硝苯地平、氨氯地平（絡活喜）、波依定，拜心同和尼卡地平。因降低血壓作用明顯，適用于冠心病并高血壓的患者。硝苯地平常用量為30120mg/d，分34次口服；氨氯地平（絡活喜）為510mg/d,1次口服;非洛地平（波依定）

24、2.510mg/d,1次口服;硝苯地平（拜心同）30mg/d,1次口服。B。粟堿的衍生物：如維拉帕米，160320mg/d，分34次口服;維拉帕米緩釋劑劑型為240mg/片,1次/d.C.1.5苯噻嗪衍生物：如地爾硫，90240mg/d,分34次口服。主要副作用:二氫吡啶類可使血壓降低、心動過速、頭痛、眩暈、疲乏、胃腸道不適和周圍水腫（以踝關節周圍為常見）。而維拉帕米和地爾硫卓的主要副作用是心動過緩、傳導阻滯、心力衰竭、頭痛和疲乏等。B受體阻滯藥：臨床常用B受體阻滯藥有普萘洛爾（心得安）、阿替洛爾（氨酰心安）、美托洛爾（美多心安）和比索洛爾（康可）；這些B受體阻滯藥均無內源性擬交感活性，除普萘

25、洛爾心得安）外，均是心臟選擇性作用于B受體，故心得普萘洛爾（心得安）近來已較少使用。B受體阻滯藥應用劑量國內明顯低于國外。A。美托洛爾（美多心安）：美托洛爾（美多心安）是脂溶性，主要經肝臟代謝.劑量25200mgd，分23次口服；使用劑量低于100mg/d時有心臟選擇性。阿替洛爾（氨酰心安）和比索洛爾（康可）：為水溶性，主要經腎臟代謝，阿替洛爾（氨酰心安）12.5100mg/d,分12次口服;比索洛爾（康可）2。510mg/d，1次/d口服。比索洛爾（康可）10mg時相當于阿替洛爾（氨酰心安）100mg的療效。血清半衰期阿替洛爾（氨酰心安）為69h，比索洛爾（康可）為1824h。抗心肌缺血藥：

26、在正常無心肌缺血的情況下，心臟活動的能量60%90%來自心肌細胞內的脂肪酸代謝.10%40%由糖酵解和乳酸氧化提供。心肌缺血時，游離脂肪酸動員增加，脂肪酸氧化速度增加，葡萄糖氧化供能（葡萄糖有氧代謝）ATP份額被壓縮了5%10%,ATP生成的速率下降如以1.6碳軟脂酸供能時，每消耗1個氧分子（O2）可產生4。3個ATP的能量;而以葡萄糖氧化時,每消耗1個氧分子可提供6個ATP的能量。可見消耗同樣的氧，葡萄糖供能比游離脂肪酸氧化供能的效能高12%28%。由于糖酵解和乳酸產生增加，導致細胞內pH降低，影響離子泵的正常功能和鈉、鉀離子的跨膜流動，鈣離子在細胞內過載，導致心功能下降。在中等程度心肌缺血

27、時（冠脈血流量僅為正常30%60%）雖然有乳酸堆積，心肌仍以耗氧較多的脂肪酸氧化作為能量的主要來源，丙酮酸轉化為乳酸；使心肌功能進一步受影響。抗血小板的藥物：主要抗血小板的藥物有阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷、雙嘧達莫（潘生丁）、魚油及血小板糖蛋白（GPIIb/IIIa-纖維蛋白原受體）拮抗藥等。：內科介入治療和外科血管重建術（1）.經皮冠狀動脈介入治療（PCI）指一組經皮介入技術，包括經皮球囊冠狀動脈成形術（PTCA）、冠狀動脈支架植入術和粥樣斑塊消蝕技術。冠狀動脈旁路手術手術適應證：冠狀動脈多支血管病變，尤其是合并糖尿病的患者冠狀動脈左主干病變；不適合于行介入治療的患者；心肌梗死后合并室壁瘤

28、，需要進行室壁瘤切除的患者；閉塞段的遠段管腔通暢血管供應區有存活心肌。不穩定性心絞痛的藥物治療一一般內科治療：1、對疑診不穩定性心絞痛者，應迅速作相關檢查預以評估，并盡早開始抗缺血治療.2、臨床確認為不穩定性心絞痛者，絕大多數應住院治療。3、臥床休息、吸氧、鎮靜治療.4、積極治療加重心肌氧耗的因素，如感染、發熱、甲亢、心動過速、心功能不全惡化等。糾正貧血。5、持續心電監測。作心肌酶（TnT或CK-MB等）檢查以排除心肌梗死。二藥物治療：抗血小板治療：阿司匹林為首選藥物，急性期使用劑量應在150300mg/d之間，3天后改為小劑量50-100mg/d維持如存在過敏反應，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替

29、代治療，一旦出現明顯白血球或血小板降低應立即停藥。抗凝血酶治療:靜脈肝素一般用于中危和高危險組的患者.常采用先靜注5000U肝素，然后以1000U/h維持靜脈滴注靜脈肝素治療2-5天為宜，后可改為皮下肝素7500U12h一次,再治療1-2天。可采用低分子量肝素（0.4mlbidIH）替代普通肝素.硝酸酯類藥物：心絞痛發作時應口含硝酸甘油。含1片無效，可在3-5min之內追加1次,若連續含硝酸甘油34片仍不能控制癥狀,需應用鎮痛劑以緩解癥狀，并隨即采用硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜脈靜滴。硝酸甘油的劑量以5ug/min開始，以后每5-10min增加5ug/min，直至癥狀緩解或收縮壓降低10mmHg,

30、最高劑量一般不超過80-100ug/min,維持靜脈滴注的劑量為1030ug/min為宜硝酸甘油持續靜脈滴注2448h即可。口服藥物硝酸異山梨酯（消心痛）和5-單硝酸異山梨酯以每日34次為妥.B受體阻滯劑：美托洛爾常用劑量為2550mg每日2次或每日3次，比索洛爾常用劑量為5-10mg每日1次。鈣拮抗劑：硝苯地平對緩解冠狀動脈痙攣有獨到的效果，為變異性心絞痛的首選用藥。地爾硫卓有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更常用于控制心絞痛發作。對于一些心絞痛反復發作靜脈滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可試用地爾硫卓短期靜脈滴注，使用方法為515ug/kg/min，可持續靜滴至24一48h。（但

31、美國心絞痛治療指南不提倡用硝苯地平，而用異博定和地爾硫卓）他汀類調脂藥：近年來的研究支持近早使用.三、介入治療：對于非ST段抬高的ACS患者進行血管重建的目的是治療反復發作的心肌缺血以防進展為心肌梗死或猝死。造影所示的病變程度和特征將決定有無血管重建的指征和血管重建的首選方式。冠狀動脈造影術:能否實施PCI的前提是冠狀動脈造影，對血液動力學極不穩定的患者（肺水腫、低血壓、致命性惡性心律失常）推薦在IABP支持下進行冠狀動脈造影，并限制冠狀動脈內多次注入造影劑,也不進行左室造影，以免血液動力學狀態惡化，其左室功能可由超聲心動圖評價。除對造影劑有過敏的患者外，其他患者一般無須特殊預防措施。就冠狀動

32、脈造影而言，一般無絕對禁忌證。通常UA/NSTEMI患者有下列情況時應盡早行冠狀動脈造影檢查：（l）UA/NSTEMI患者伴明顯血液動力學不穩定；（2）盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復出現；（3）臨床表現高危，例如：與缺血有關的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常；（4）心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創性檢查顯示左心功能障礙,左室射血分數（LVEF）35%；（5）做過PCI或CABG又再發心肌缺血者.PCI及早期PCI和保守治療的比較：支架置入有助于在病變處通過機械力量穩定已破裂的斑塊這種益處對于高危病變尤其明顯。BENESTENTII試驗對UA患者,特別是亞組分析表明，支架置入術安全可行

33、且6個月再狹窄率低于球囊成形術，攜帶有不同藥物的支架益處更為突出根據SIRIUS和TAXUS試驗,對于單支原發病變，藥物洗脫支架的再狹窄率低于10%。CABG：冠狀動脈多支血管病變，尤其是合并糖尿病的患者；冠狀動脈左主干病變；不適合于行介入治療的患者;心肌梗死后合并室壁瘤，需要進行室壁瘤切除的患者;閉塞段的遠段管腔通暢，血管供應區有存活心肌.四、出院后的治療UA的急性期通常2個月在此期間演變為心肌梗死或再次發生心肌梗死或死亡的危險性最高急性期后13個月，多數患者的臨床過程與慢性穩定性心絞痛者相同,可按慢性穩定性心絞痛指南進行危險分層和治療。UA的平均住院時間應視病情而定一般低危患者可住院觀察治

34、療3-5d，高危患者可能需要延長住院時間。早期PCI可能縮短高危患者的住院時間。出院后患者應堅持住院期間的治療方案,但是必須適合門診治療的特點，同時消除和控制存在的冠心病危險因素。所謂的ABCDE方案（A,阿司匹林，ACEI血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）和抗心絞痛；B,卩受體阻滯劑和控制血壓；C,降低膽固醇和戒煙；D,合理膳食和控制糖尿病；E,給予患者健康教育和指導適當的運動）對于治療有幫助。出院后的藥物治療:出院后藥物治療的目的：改善預后:如阿司匹林、卩受體阻滯劑、調脂藥物（特別是他汀類藥物）、ACEI（特別對LVEF1天門冬酸氨基轉移酶（AST）升高。4）血、尿肌紅蛋白增高，肌鈣蛋白I

35、或T出現或增高.具備第（2）項或心電圖雖無異常Q波，但具ST-T演變過程，并具備第（1）和/或（3）、（4）項均可確診.2、陳舊性心肌梗死：根據既往病史、典型心電圖改變和血清酶的變化或根據心電圖有病理性Q波而無其他原因可解釋者可確診。五、鑒別診斷1、心絞痛：缺血性胸痛相似，但持續時間小于30分鐘。發作時雖有ST-T波改變，但為一過性，不超過24小時，血清心肌酶不增高可助鑒別.2、主動脈夾層：胸痛常為撕裂性，持續不緩解且胸痛開始即達高峰。常放射至背、肋、腰和下肢,可有主動脈瓣關閉不全體征，二維超聲心動圖、CT或磁共振可助鑒別。3、急性肺動脈栓塞：突然胸痛、氣短或休克。常有急性右心室負荷急劇增加表

36、現如P2亢進，右室增大，右心衰體征。心電圖示，電軸右偏順時鐘轉位，肺性P波,SIQIIITIII，右胸及左胸V1-3T波倒置。心電圖改變較心肌梗死迅速而短暫,LDH增高，放射性核素肺通氣灌注掃描可助鑒別。4、急性心包炎：可有嚴重胸痛伴ST段弓背向下抬高，疼痛常常由于深吸氣加重，可伴有發熱可聞及心包摩擦5、急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、膽石癥等均有上腹痛，可能伴休克,但病史、體檢、心電圖、血清酶可助鑒別。六、心梗的并發癥:乳頭肌功能失調或斷裂；心臟破裂；栓塞；心室壁瘤;心肌梗死后綜合征.七、AMI治療（一）監護和一般治療：無并發癥者急性期絕對臥床13天；吸氧;持續心電監護，觀察心率

37、、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時監測肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。無并發癥患者3天后逐步過渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內活動.一般可在2周內出院。有心力衰竭、嚴重心律失常、低血壓等患者臥床時間及出院時間需酌情延長。（二）解除疼痛：杜冷丁50-100mg肌肉注射或嗎啡5一10mg皮下注射，必要時1一2小時后再注射一次。無收縮壓小于90或心率小于50或大于100,可舌下含服硝酸甘油.（三）限制梗死面積（1）。再灌注心肌:再灌注治療是急性心肌梗死最主要的治療措施.在發病12小時內開通閉塞冠狀動脈，恢復血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡.越早使冠狀動脈再通

38、，患者獲益越大.“時間就是心肌，時間就是生命”。因此,對所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。1）.溶解血栓療法：（針對STEMI患者）適應癥：（1）發病12h以內，預期FMC至PCI時間延遲大于120min,無溶栓禁忌證（I,A）；（2）發病1224h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯或肢體導聯ST段抬高0.1mV，或血液動力學不穩定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（IIa,C（3）計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療（HI,A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯ST段抬高）不應采取溶栓治療（IU,B）；（5

39、）STEMI發病超過12h,癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療（IU,C）。絕對禁忌癥：1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結構異常；（3）顱內惡性腫瘤；（4）3個月內缺血性卒中（不包括4。5h內急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質（不包括月經來潮）；（7）3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創傷;（8）2個月內顱內或脊柱內外科手術；（9）嚴重未控制的高血壓收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg，對緊急治療無反應。相對禁忌證：（1）年齡三75歲；（2）3個月前有缺血性卒中；（3）創傷（3周內）或持續10min心肺復蘇；（4）3周內接受過大手術；

40、（5）4周內有內臟出血；（6）近期（2周內）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內病變；（9）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物國際標準化比值（INR）水平越高，出血風險越大。溶栓步驟:溶栓前檢查血常規,血小板記數，出凝血時間及血型及試管法凝血時間.即刻口服水溶性阿斯匹林0。3g,連三天，后改服50100mg,出院后長期服用。a尿激酶（UK）:150萬IU（2.2IU/Kg）用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5%10%葡萄糖液體中，30分鐘內靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時，根據試管法凝血時間或ACT值皮下注射肝素50mg，每12小時一次，持

41、續35天。b鏈激酶（SK）:150萬U用10ml生理鹽水溶解，在加入100ml5%-10%葡萄糖液體中，60分鐘內靜脈滴入.注意:有鏈激酶過敏史,1年內用過SK或rSK者禁用，用前可靜注5mg地塞米松，以防過敏。c重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：用rtPA前先給予肝素40mg靜脈注入.同時按下述方法應用rt-PA：近年來國內試用小劑量法：8mg靜脈推注1一3分鐘，42mg于90分鐘內靜脈滴注.總量為50mg.rtPA滴畢后應用肝素每小時7001000u（100mg肝素+500ml液體，12-18小時滴完）靜脈滴注48小時，監測APTT維持在6080秒或試管法凝血時間在20-25分鐘，以

42、后皮下注射肝素50mg，每12小時一次，持續35天。d葡激酶：用前先給肝素40mg靜推，將葡激酶10mg加入150ml液體中，于30分鐘內滴入，滴畢于肝素每小時700-1000u（100mg肝素+500ml液體,12-18小時滴完），靜脈滴注48小時，監測APTT維持在6080秒或試管法凝血時間在2025分鐘，以后皮下注射肝素50mg,每12小時一次，持續3-5天。監測項目：1。癥狀及體征：經常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度，仔細觀察皮膚、黏膜、咳痰，嘔吐物及尿中有無出血征象。2.心電圖記錄:溶栓前應做18導聯心電圖，溶栓開始后3小時內每半小時復查一次12導聯心電圖，（正后壁，右室梗塞仍做

43、18導聯心電圖），以后定期做全套心電圖導聯，電極位置應嚴格固定.3。用肝素者需要監測凝血時間：可用LeeWhite三管法:正常為412分鐘，或APTT法，正常為35-45秒.4發病后6,8，10，12，16，20小時查CK，CKMB.溶栓療效評價：血管再通的間接判定指標：（1）6090min內心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發病12h內，CK-MB酶峰提前到14h內。（3）2h內胸痛癥狀明顯緩解。（4）23h內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。

44、上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示血管再通,TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續閉塞（TIMI01級）。2）.經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）a直接PTCA：AMI早期（發病12小時內），通過PTCA直接擴張閉塞的相關冠狀動脈.I類推薦（1）發病12h內（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現左束支傳導阻滯的患者（證據水平A）;（2）伴心原性休克或心力衰竭時，即使發病超過12h者（證據水平B）；（3）常規支架置入（證據水平A）；（4）一般患者優先選擇經橈動脈入路（證據水平B），重癥患者可考慮經股動脈入

45、路。Ila類推薦（1）發病1224h內具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據（證據水平B）;（2）除心原性休克或梗死相關動脈PCI后仍有持續性缺血外，應僅對梗死相關動脈病變行直接PCI（證據水平B）；（3）冠狀動脈內血栓負荷大時建議應用導管血栓抽吸（證據水平B）；（4）直接PCI時首選藥物洗脫支架（DES）（證據水平A）。皿類推薦（1）無血液動力學障礙患者，不應對非梗死相關血管進行急診PCI（證據水平C）;（2）發病超過24h、無心肌缺血、血液動力學和心電穩定的患者不宜行直接PCI（證據水平C）;（3）不推薦常規使用主動脈內氣囊反搏泵（IABP）（證據水平A）；（4）不主張常規使用血管遠端保護裝

46、置（證據水平C）。b急救PTCA：在有條件的醫院應首選急診PTCA。c補救性PTCA：發病24小時內，靜脈溶栓治療失敗，胸痛癥狀不緩解時，行補救性PTCA以挽救存活心肌。溶栓后盡早將患者轉運到有PCI條件的醫院，溶栓成功者于324h進行冠狀動脈造影和血運重建治療（Ila,B）；溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI（IIa,B）。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩定者不推薦緊急PCI（UI,C）.3）:冠脈搭橋術（CABG）當STEMI患者出現持續或反復缺血、心原性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI、出現心肌梗死機械并發癥需外科手術修復時可選擇急診CABG。（2）.硝酸甘油：靜滴

47、5一10ug/min開始，每5-10min遞增5-10ug/min.低血壓，低血容量或心動過速時慎用。（3）.B受體阻滯劑：適應癥有竇性心動過速，高血壓而無心力衰竭或支氣管痙攣證據。持續反復缺血性胸痛。快速心律失常，如快速房顫。血清心肌酶再次升高提示有梗死延展。胸痛發作12小時內無論接受溶栓與否，無卩阻滯劑禁忌癥者.（4）.鈣拮抗劑：適應癥有梗死后心絞痛發作與冠狀動脈痙攣有關。非Q波心肌梗死后無用鈣拮抗劑禁忌癥時,可在發病后48小時開始應用。PTCA后,預防冠狀動脈痙攣.（四）抗凝治療:1.肝素:肝素以600-800IU/h靜脈滴注或肝素鈣5070mg皮下注射，每12小時1次。使凝血時間保持在

48、正常對照的2倍左右。2.阿司匹林：無論是否接受溶栓治療，入院時即給予阿司匹林80-300mg/d，能耐受者應長期服用。（五）消除心律失常：見相關章節（六）控制休克：見相關章節（七）治療心力衰竭：見相關章節（八）其他治療:促進心肌代謝藥物：輔酶Q10，果糖等極化液療法：氯化鉀1。5克、普通胰島素8U加入10葡萄糖500ml中，靜脈滴注，1-2次日,714日為一療程.右旋糖苷40或淀粉代血漿250-500ml靜脈滴注，1次日，兩周為一療程。四、心力衰竭的診療常規急性肺水腫定義：指急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負荷加重,造成急性心排血量驟降、肺循環阻力增加,引起肺循環壓力驟然

49、升高、周圍循環阻力增加，引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。分型：急性右心衰即急性肺源性心臟病,大塊肺梗死。急性左心衰以肺水腫和心源性休克為主要表現。主要是心臟解剖功能突發異常，心排血量顯著、急驟降低和肺靜脈壓急驟升高。診斷標準1、突然胸悶,嚴重呼吸困難,端坐呼吸，極度焦慮，大汗淋漓,面色蒼白,口唇青紫。2、咳嗽、咯出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，甚至從口或鼻涌出。重者可因缺氧導致神智模糊3、肺滿布哮鳴音及/或濕羅音.S減弱，HR升高，可聞及S134、X線片肺部血管影增粗或模糊，可有kerleyB線，肺門云霧樣陰影。5、肺毛細血管壓力大于2530m

50、mHg（3。3-4.0kpa）。具備第13項可疑診，兼有第4項或第5項可確診.鑒別診斷:支氣管哮喘和失血性休克治療一般治療體位：取坐位或半臥位,雙腿下垂。減少靜脈回流。吸氧：立即高流量鼻管給氧。或面罩法給氧（10-20ml/min純氧吸入）。嚴重者采用無創呼吸機持續加壓（CPAP）或雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧，）增加肺泡內壓。作用：1.增加肺泡內壓，抗組織液向肺泡內滲透.2。促進氣體交換。藥物治療嗎啡：3-5mg緩慢靜推。必要時每間隔15分鐘重復一次，共2-3次。老年患者減量或者改為肌肉注射。2快速利尿劑：速尿2040mg靜注，于2分鐘內推完，10分鐘起效。4小時后可重復一次。急性心肌梗

51、死伴右心衰竭者慎用.血管擴張劑：1）.硝普鈉：一般劑量為12.5-25ug/min滴入，根據血壓調整用量，維持收縮壓在100mmHg左右。對原有高血壓者血壓降低幅度不超過80mmHg，維持量為50T00ug/min。用藥時間不宜連續超過24小時。2）.硝酸甘油：以10ug/min開始，然后每10分鐘調整一次，每次增加5-10ug以血壓達到上述水平為度。3）.酚妥拉明:靜脈用藥以0。1mg/min開始，每510分鐘調整一次，最大可增至1。5一2。0mg/min，監測血壓同前。洋地黃類藥物:最適合用于心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左室收縮功能不全者。首劑0.40。8mg，2小時后可酌情再

52、給0。2一0。4mg。氨茶堿：0。25mg溶于2040ml葡萄糖液內緩慢靜注，10min推完，繼以0。5mg/kg.h維持。其他:四肢輪流三肢結扎法減少靜脈回心血量。地塞米松10-20mg靜脈注射.心力衰竭分型（1）按起病緩急分為：慢性心力衰竭和急性心力衰竭（2）按部位分：左心衰，右心衰和全心衰（3）按心動周期分：收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭.（1）缺血性心肌損害（2）心肌炎和心肌病（3）心肌代謝障礙性疾病2）心臟負荷過重（1）壓力負荷過重（2）容量負荷過重3）誘因：感染、心律失常、血容量增加、過度勞累、情緒激動、治療不當，原有心臟病加重或伴其他病。臨床表現:左心衰以肺淤血和心排血量降低為主

53、癥狀1。程度不同的呼吸困難1）勞累性呼吸困難2）端坐呼吸3）夜間陣發性呼吸困難4）急性肺水腫咳嗽、咳痰、咳血，可有吞咽困難，音啞乏力、頭暈、心慌少尿腎損害體征1）肺部濕啰音2）心臟體征：交替脈,HR升高，可聞及舒張期奔馬律P2亢進右心衰癥狀1。消化道癥狀:腹脹、惡心、嘔吐2。勞力性呼吸困難體征1）對稱性、凹陷性水腫2）頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流癥陽性，肝大3）右室擴大，三尖瓣關閉不全慢性收縮性心力衰竭定義：除外靜脈回流障礙性疾病由于心肌損害引起心排血量減少不能滿足機體代謝需要的一種綜和癥，臨床上以肺和/或體循環淤血以及組織灌流不足為特征。心功能分級心功能狀態客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活

54、動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A級：無心血管病的客觀證據II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀.B級：有輕度心血管病變客觀證據III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C級:有中度心血管病變客觀證據IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重。D級：有重度心血管病變客觀證據慢性收縮性心力衰竭的治療心力衰竭時利尿劑的應用要點：所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑.NYHA心功能I級患者一般不需應用利尿劑。應用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態穩定,亦不能將利尿劑作為單一治療.一般應與ACE抑制劑和B-受體

55、阻滯劑聯合應用。氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者，如有顯著液體潴留，特別當有腎功能損害時，宜選用袢利尿劑如呋噻米.利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25mg/d,咲噻米20mg/d）逐漸加量，氯噻嗪100mg/d已達最大效應,呋噻米劑量不受限制。一旦病情控制（肺部啰音消失,水腫消退，體重穩定），即可以最小有效量長期維持，一般需無限期應用。在長期維持期間，仍應根據液體潴留情況隨時調整劑量每日體重的變化是最可靠的監測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標.利尿劑用量不當有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACE抑制劑的療效和增加B受體阻滯劑治療

56、的危險.反之，劑量過大引起血容量減少,可增加ACE抑制劑和血管擴張劑的低血壓反應及ACE抑制劑和AngII受體阻滯劑出現腎功能不全的危險。在應用利尿劑的過程中，如出現低血壓和氮質血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿過量,血容量減少所致，應減少利尿劑劑量。如患者有持續液體潴留，則低血壓和氮質血癥很可能是心力衰竭惡化,終末器官灌注不足的表現，應繼續利尿,并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。出現利尿劑抵抗時（常伴有心力衰竭惡化）,可用以下方法：（1）靜脈給予利尿劑，如咲噻米持續靜滴（l-5mg/h）。（2）2種或2種以上利尿劑聯合應用。（3）應用增加腎血流的藥物，如短期應用小劑量的多巴

57、胺或多巴酚丁胺（25ug/kg/min）。ACE抑制劑在心力衰竭的應用要點：全部收縮性心力衰竭患者必須應用ACE抑制劑，包括無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌癥或不能耐受。必須告訴患者：(1)療效在數周或數月后才出現，即使癥狀未見改善,仍可降低疾病進展的危險性.(2)不良反應可能早期就發生，但不妨礙長期應用。ACE抑制劑需無限期、終生應用。ACE抑制劑一般與利尿劑合用，如無液體潴留時亦可單獨應用，一般不需補充鉀鹽。亦可與B-受體阻滯劑和(或)地高辛合用。ACE抑制劑禁忌癥或須慎用的情況：對ACE抑制劑曾有致命性不良反應的患者，如曾有血管神經性水腫、無尿性腎衰竭或妊娠婦女，絕對禁用ACE抑制劑。以下情

58、況須慎用：(1)雙側腎動脈狹窄。(2)血肌酐水平顯著升高225。2umol/L(3mg/dl).(3)高血鉀癥(5.5mmlo/L).(4)低血壓(收縮壓90mmHg):低血壓患者需經其他處理，待血液動力學穩定后再決定是否應用ACE抑制劑.ACE抑制劑的劑量:必須從極小劑量開始，如能耐受則每隔37天劑量加倍.滴定劑量及過程需個體化，起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。起始治療后1-2周內應監測腎功能和血鉀，以后定期復查。根據ATLAS臨床試驗結果，推薦應用大劑量。ACE抑制劑的目標劑量或最大耐受量不根據患者治療反應來決定，只要患者能耐受，可一直增加到最大劑量,一旦達到最大耐受量后，即可長

59、期維持應用.ARB在心力衰竭的應用要點：ARB治療心力衰竭有效，但未證實相當于或是優于ACE抑制劑。未應用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的患者不宜用ARB取代。可用于不能耐受ACE抑制劑的患者。ARB與ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及腎功能損害惡化.心力衰竭患者對B受體阻滯劑有禁忌癥時，可與ACE抑制劑合用.鈣拮抗劑在心力衰竭治療中的作用要點：由于鈣拮抗劑治療心力衰竭療效的證據,該類藥物不宜用于心力衰竭治療。考慮用藥的安全性,即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數的心力衰竭患者應避免使用大多數的鈣拮抗劑。在現有供臨床應用的鈣拮抗劑中，只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗顯示長期用藥的安

60、全性，氨氯地平對生存率無不利影響。卩一受體阻滯劑在心力衰竭的應用要點：所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能II、III級患者，LVEF5mmHg，15mmHg5cmHO，212cmHO2先行液體耐量試驗，如反應良好，可以5001000ml/h靜滴。如無明顯改變而休克仍存，應給予正性肌力藥物。15T8mmHg1216cmHO2可在10分鐘內靜注100ml液體，根據血流動力學監測的情況和臨床狀況決定是否補液。18mmHg16cmHOo不予補液，宜給予血管擴張劑3.血管活性藥物的使用a)兒茶酚胺類藥物：(1)多巴胺：一般用中等劑量210ug/kg.min,此劑量正性肌力作用最強,特別適用于心功能不