1、一、高血壓診療常規(guī)1、定義：高血壓是常見的慢性病，是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”,是我國心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，也是我國心腦血管病死亡的主要原因。我國采用國際上統(tǒng)一的血壓分類和標(biāo)準(zhǔn)，高血壓定義為收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg且可除外繼發(fā)性高血壓。2、高血壓分級(jí)診斷：收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）1級(jí)高血壓（輕度）14015990-99亞組：臨界高血壓140-14990942級(jí)高血壓（中度）160-1791001093級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090臨界收縮期高血壓140149903、高血壓危險(xiǎn)度的分層診斷：低危組:高血壓1級(jí),不伴有

2、下列危險(xiǎn)因素（見注），治療以改善生活方式為主，如6個(gè)月后無效，再給藥物治療。中危組:咼血壓1級(jí)伴1-2個(gè)危險(xiǎn)因素或咼血壓2級(jí)不伴或伴有不超過2個(gè)危險(xiǎn)因素者治療除改善生活方式外，給予藥物治療。高危組：咼血壓1-2級(jí)伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素者，必須藥物治療，或咼血壓3級(jí)病人，但無其他危險(xiǎn)因素。極高危咼血壓3級(jí)或咼血壓1-2級(jí)伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病者（包括糖尿組：病），必須盡快給予強(qiáng)化治療.注：心血管疾病危險(xiǎn)因素包括:高血壓水平（13級(jí)），男性（大于55歲），女性（大于65），吸煙，高脂血癥，糖尿病，糖耐量異常，心血管病家族史，肥胖，纖維蛋白原升高，靶器官損害伴隨的臨床情況。4、癥狀、體征：大多數(shù)起

3、病緩慢，一般缺乏臨床表現(xiàn)。常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續(xù)性;在緊張或勞累后加重，不一定與血壓水平有關(guān)，多數(shù)可自行緩解。也可以出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。約五分之一患者無癥狀，僅在測(cè)量血壓時(shí)或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn).體檢時(shí)聽診可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，少數(shù)患者在頸部或腹部可聽到血管雜音。腦部表現(xiàn)：短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓腦病、腦出血、腦血栓形成。心臟表現(xiàn):高血壓性心臟病、合并冠心病。腎臟表現(xiàn):腎功減退早期可表現(xiàn)為夜尿、多尿、蛋白尿、管型和紅細(xì)胞尿,晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和尿毒癥.眼底改變：視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、變細(xì)；視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈

4、交叉壓迫；眼底出血或棉絮狀滲出;視乳頭水腫.5、入院常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖（識(shí)別有無左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動(dòng)等）。有條件者可選做：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等。6、特殊檢查：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，踝/臂血壓比值，心率變異，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度,動(dòng)脈彈性功能測(cè)定，血漿腎素活性。7、診斷與鑒別診斷：高血壓診斷主要根據(jù)診所血壓，測(cè)靜息上臂肱動(dòng)脈部位血壓，以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得平均值為依據(jù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、以診室血壓測(cè)量結(jié)果為主要診斷依據(jù)：首診發(fā)現(xiàn)收縮壓三1

5、40mmHg和/或舒張壓三90mmHg1,建議在4周內(nèi)復(fù)查兩次，非同日3次測(cè)量均達(dá)到上述診斷界值,即可確診；若首診收縮壓三180mmHg和/或舒張壓三110mmHg,伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復(fù)測(cè)仍達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，即可確診，建議立即給予藥物治療。2、診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件的可結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓輔助診斷。3、特殊定義白大衣高血壓:反復(fù)出現(xiàn)的診室血壓升高，而診室外的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓正常。單純性收縮期高血壓：收縮壓三140mmHg和舒張壓V90mmHg.需與繼發(fā)性高血壓鑒別.腎實(shí)質(zhì)性高血壓；腎血管性高血壓；原發(fā)性醛固酮

6、增多癥；嗜鉻細(xì)胞瘤；皮質(zhì)醇增多癥等。8、高血壓的治療：治療原則高血壓治療三原則:達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此：首先要降壓達(dá)標(biāo)。不論采用何種治療,將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本.其次是平穩(wěn)降壓.告知患者長期堅(jiān)持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血壓長期平穩(wěn)至關(guān)重要；此外,長效制劑有利于每日血壓的平穩(wěn)控制，對(duì)減少心血管并發(fā)癥有益，推薦使用.第三，對(duì)高血壓患者應(yīng)進(jìn)行綜合干預(yù)管理.選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮其伴隨合并癥情況；此外，對(duì)于已患心血管疾病患者及具有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予抗血小板及調(diào)脂治療，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。降壓目標(biāo)：高血壓患

7、者的降壓目標(biāo)是:收縮壓v140mmHg且舒張壓V90mmHg。年齡三80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標(biāo)為:收縮壓V150mmHg且舒張壓V90mmHg。一般治療如果超重則減輕體重限制每日的酒精攝入量，應(yīng)少于每日1盎司（30ml）的酒精例如，24盎司（720ml）的啤酒，10盎司（300ml）的葡萄酒或2盎司（60ml）的威士忌對(duì)于女性或輕體重者，酒精攝入量每日應(yīng)少于0.5盎司（15ml）增加有氧體力活動(dòng)（一周大約每天3045分鐘）限制鈉鹽攝入少于每天6g保證攝入足夠的鉀（大約每天90mmol）保證攝入足夠的鈣和鎂戒煙，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入以保證全面的心血管健康抗高血壓藥

8、物治療（一）啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時(shí)立即啟動(dòng)藥物治療.僅收縮壓V160mmHg且舒張壓V100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預(yù)最多3個(gè)月，若仍未達(dá)標(biāo)，再啟動(dòng)藥物治療。（二）降壓藥物選擇盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即ACEI、ARB、B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑，為便于記憶，下文根據(jù)英文單詞的首字母，分別以A、B、C、D簡稱。A:ACEI和ARB。兩類藥物降壓作用明確,尤其適用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾

9、病患者，有充足證據(jù)證明可改善預(yù)后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護(hù)作用，但雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、肌酐（Cr）三3mg/dl（265Mmol/L）的嚴(yán)重腎功能不全及高血鉀的患者禁用妊娠或計(jì)劃妊娠患者禁用。ACEI類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用ARB兩類藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能，但少見。B：B受體阻滯劑可降低心率，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后超早期應(yīng)慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應(yīng)用，應(yīng)待病情平穩(wěn)后。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用B受體

10、阻滯劑。以B受體阻滯作用為主的a和B受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用于上述人群.B受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴(yán)重心動(dòng)過緩患者，如心率V55次/分、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。哮喘患者禁用.大劑量應(yīng)用時(shí)對(duì)糖脂代謝可能有影響,高心臟選擇性B受體阻滯劑對(duì)糖脂代謝影響不大。C:CCB。最常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強(qiáng),耐受性較好，無絕對(duì)禁忌證，適用范圍相對(duì)廣,老年單純收縮期高血壓等更適用。最常見的不良反應(yīng)是頭痛、踝部水腫等。D：利尿劑，噻嗪類利尿劑較為常用。尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者

11、.噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥，且隨著利尿劑使用劑量增加,低鉀血癥發(fā)生率也相應(yīng)增加，因此建議小劑量使用，如氫氯噻嗪12。5mg，每日一次。利尿劑與ACEI或ARB類藥物合用，可抵消或減輕其低鉀的副作用。痛風(fēng)患者一般禁用噻嗪類利尿劑。嚴(yán)重心力衰竭或慢性腎功能不全時(shí)，可能需要應(yīng)用袢利尿劑如呋塞米，同時(shí)需補(bǔ)鉀，此時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治.近年來由上述五大類藥物組合而成的固定劑量復(fù)方制劑，由于服用方便，易于長期堅(jiān)持，已成為高血壓治療的新模式，推薦使用。其他有明確降壓效果的藥物，包括復(fù)方利血平片、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等根據(jù)患者情況仍可使用。如無禁忌癥必須服用的藥物：適應(yīng)癥藥物糖尿病（1型）合

12、并蛋白尿心衰單純收縮期高血壓（老年）心肌梗死血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）ACEI，利尿劑利尿劑（優(yōu)選），鈣離子拮抗劑（長效二氫吡啶類）-受體阻滯劑（無ISA）,ACEI對(duì)伴隨癥狀有好處適應(yīng)癥藥物心絞痛P-受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑房性心動(dòng)過速和房顫P-受體阻滯劑,鈣離子拮抗劑（非二氫砒碇類）糖尿病（1、2型）合并蛋ACEI（優(yōu)選），鈣離子拮抗劑白尿糖尿病（2型）小劑量利尿劑脂質(zhì)代謝障礙a受體阻滯劑原發(fā)性房顫B受體阻滯劑心衰卡維地爾（ap受體阻滯劑），氯沙坦（血管緊張素II型受體阻斷劑）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)p受體阻滯劑偏頭痛P受體阻滯劑（非心臟選擇），鈣離子拮抗劑（非二氫砒啶類）心肌梗死鈣離子拮抗

13、劑（非二氫砒啶類）骨質(zhì)疏松癥噻嗪類術(shù)前高血壓p-受體阻滯劑前列腺病a-受體阻滯劑腎功能不全（除外腎血管ACEI性高血壓和肌酐265。2口mol/L或3mg/dl)高血壓長期隨訪管理未達(dá)標(biāo)患者隨訪頻率：每24周,直至血壓達(dá)標(biāo)。隨訪內(nèi)容:查體（血壓、心率、心律）,生活方式評(píng)估及建議，服藥情況,調(diào)整治療。已達(dá)標(biāo)患者頻率:每3個(gè)月1次.內(nèi)容：有無再住院的新發(fā)合并癥，查體（血壓、心率、心律，超重或肥胖者應(yīng)監(jiān)測(cè)體重及腰圍），生活方式評(píng)估及建議，了解服藥情況，必要時(shí)調(diào)整治療。年度評(píng)估內(nèi)容：除上述每3個(gè)月隨訪事項(xiàng)外，還需再次測(cè)量體重、腰圍，并進(jìn)行必要的輔助檢查，同初診評(píng)估,即血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、

14、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖.有條件者可選做：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等。二、心絞痛的診療常規(guī)心絞痛（anginapectoris）是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。心絞痛是心臟缺血反射到身體表面所感覺的疼痛,特點(diǎn)為前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)常發(fā)生，每次發(fā)作持續(xù)35分鐘,可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次，休息或用硝酸酯類制劑后消失。本病多見于男性,多數(shù)40歲以上，勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰

15、竭等為常見誘因。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、勞累性心絞痛：疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其它足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。1）穩(wěn)定型心絞痛指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3個(gè)月內(nèi)并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同,誘發(fā)因素、疼痛性質(zhì)、部位和持續(xù)時(shí)間均無變化，用硝酸甘油同樣發(fā)生療效。2）初發(fā)型心絞痛過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時(shí)間未到1個(gè)月。有過穩(wěn)定型心絞痛的病人已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生時(shí)間未到1個(gè)月,也列入其中。3）惡化型心絞痛原為穩(wěn)定型心絞痛的病人,在3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化。可發(fā)展為心肌梗死或猝死，亦可逐漸

16、恢復(fù)為穩(wěn)定型.2、自發(fā)性心絞痛：疼痛發(fā)作與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備量減少有關(guān)，而與心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，疼痛程度較重，時(shí)限較長、不易為含用硝酸甘油所緩解。1）臥位型心絞痛休息時(shí)或熟睡時(shí)發(fā)生，常在半夜偶在午睡或休息時(shí)發(fā)作.不易被硝酸甘油所緩解。2）變異型心絞痛臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似,但發(fā)作時(shí)心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。為冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣所致。3）急性冠狀動(dòng)脈功能不全（中間綜合征）常為心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)30分鐘到1小時(shí)或以上.4）梗塞后心絞痛為急性心梗后一個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。3、混合性心絞痛：既在心肌需氧量增加時(shí)、也可在不增加時(shí)發(fā)生心肌絞痛。4、不穩(wěn)定心絞

17、痛：屬穩(wěn)定型勞累性心絞痛與心肌梗死之間的中間狀態(tài)。包括除穩(wěn)定型心絞痛以外的各種類型心絞痛。冠狀動(dòng)脈造影顯示不穩(wěn)定粥樣斑塊。心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)診斷根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分為四級(jí):I級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行或登樓）不受限。僅在強(qiáng)、快或長時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。II級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限。快步、飯后、寒冷、精神激動(dòng)或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓；步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山均可引起心絞痛.III級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限步行12個(gè)街區(qū)、登樓一層引起心絞痛。W級(jí)：一般體力活動(dòng)均引起不適.靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度Braunwald分級(jí)級(jí).嚴(yán)重的初發(fā)心絞痛或惡化型心絞痛，無靜息疼痛；級(jí).

18、亞急性靜息型心絞痛（1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過,但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作）;III級(jí).急性靜息型心絞痛（在48小時(shí)內(nèi)有發(fā)作）臨床環(huán)境A繼發(fā)性心絞痛，在冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，存在加劇心肌缺血的冠狀動(dòng)脈以外疾病B原發(fā)性心絞痛，無加劇心肌缺血的冠狀動(dòng)脈以外疾病C心梗后心絞痛（心梗后2周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛）ACSTIMI危險(xiǎn)評(píng)分包括:（1）年齡65歲；（2）3個(gè)或3個(gè)以上冠心病危險(xiǎn)因素（冠心病家族史、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病或吸煙）；（3）已知有冠心病史;（4）心電圖的ST段改變0.05mV;（5）近24h內(nèi)有嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作；近7d內(nèi)有口服阿司匹林史；（7）心肌損傷標(biāo)志物（cTnl或cTnT）升高存在1個(gè)變量時(shí)

19、計(jì)1分，然后累計(jì)其變量的數(shù)量和，評(píng)分范圍為O7分.根據(jù)患者的危險(xiǎn)評(píng)分值,將其分成低危（02分）組、中危（34分）組與高危（57分）組.心絞痛的鑒別診斷急性心肌梗死;嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚性心肌病等可與原發(fā)病鑒別；肋間神經(jīng)痛；心臟神經(jīng)官能癥；不典型疼痛還需與食管病變、腸疝、消化性潰瘍、膽管及膽囊病變頸椎病等鑒別.穩(wěn)定型心絞痛的治療心絞痛的治療應(yīng)包括以下四個(gè)方面。1。冠心病易患因素的糾正如積極治療高血壓；控制體重、停止吸煙、合并糖尿病者需降低升高的血糖。如有貧血、甲亢、心力衰竭或使用任何增加心肌氧耗的藥物均需注意糾正或避免。2。調(diào)

20、整生活方式減輕或避免心肌缺血的發(fā)作。例如估測(cè)患者的體力活動(dòng)耐量,調(diào)整日常生活及工作量。患者應(yīng)避免突然的勞累動(dòng)作,尤其在較長時(shí)間休息以后，例如對(duì)晝夜心絞痛發(fā)作規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，清晨起來后的短時(shí)間內(nèi)，心絞痛閾較低,因此，起床后活動(dòng)動(dòng)作宜慢，必要時(shí)須用硝酸甘油作預(yù)防.心絞痛的藥物治療藥物是治療冠心病最基本、最重要的方式，不僅可緩解急性發(fā)作，還可以預(yù)防心絞痛發(fā)作，提高病人的生活質(zhì)量。（1）急性發(fā)作時(shí)的治療：在心絞痛突然發(fā)作時(shí)，要立即停止活動(dòng)并休息。若癥狀仍不緩解，可使用作用較快的硝酸酯類藥物，一般首選硝酸甘油和硝酸異山梨酯。首先舌下含服硝酸甘油：0。30。6mg,因可為唾液所溶解而吸收，12min即開始

21、起效，約半小時(shí)后作用消失。對(duì)約92的病人有效，其中76在3min內(nèi)見效。若無效或未充分緩解，可每隔5min再含服0.4mg;15min內(nèi)可含1。21.5mg，若心絞痛癥狀持續(xù)20min,且不為硝酸甘油所緩解可到附近醫(yī)療中心就診，以除外急性心肌梗死。硝酸異山梨酯：510mg舌下含服，15min見效，作用維持23h.市場(chǎng)上有這兩種藥物的噴霧劑，比片劑更容易吸收。也可含服一些起效快的中藥制劑，如速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸等。（2）緩解期的治療：可使用硝酸酯類、B受體阻滯藥、鈣通道拮抗藥及抗血小板藥物。硝酸酯類：臨床常用的硝酸酯類主要是硝酸甘油、硝酸異山梨醇（消心痛）和單硝酸異山梨醇。單硝酸異山梨醇酯：

22、與硝酸異山梨醇（消心痛）相比單硝酸異山梨醇不需要通過肝臟首次代謝，具有100%的生物利用率，其血清半衰期為45h,明顯長于消心痛的血清半衰期，是近年來應(yīng)用較多的藥物，其中20mg的劑型有長效心痛治、異樂定、魯南欣康和麗珠欣樂作用可持續(xù)8h,適合于2次/d給藥。30mg，40mg，50mg，60mg的劑型有依姆多（有30mg及60mg兩種劑型）、德脈寧、長效異樂定，臣功再佳及莫諾確特等，藥效可持續(xù)1624h，一般1片/d即可。速效類硝酸甘油和硝酸異山梨醇（消心痛）口腔噴霧劑：是硝酸甘油和消心硝酸異山梨醇（消心痛）的改進(jìn)劑，噴霧后1530s起效，34min作用達(dá)高峰，可維持11.5h。長效硝酸甘油

23、緩釋劑：有2.5mg和6。5mg兩種,口服后，前者28h療效明顯，后者則作用持續(xù)時(shí)間更長.硝酸異山梨醇（消心痛）皮膚噴霧劑：噴霧皮膚后約3060min起效，藥效可維持12h。硝酸甘油和硝酸異山梨醇（消心痛）的靜脈劑型:適用于急性心肌梗死早期和不穩(wěn)定性心絞痛的急性發(fā)病期硝酸酯類藥物的主要副作用是：頭痛、頭暈、反射性心動(dòng)過速和直立性低血壓等.鈣通道拮抗藥:常用的有3類：二氫吡啶類:如硝苯地平、氨氯地平（絡(luò)活喜）、波依定，拜心同和尼卡地平。因降低血壓作用明顯，適用于冠心病并高血壓的患者。硝苯地平常用量為30120mg/d，分34次口服；氨氯地平（絡(luò)活喜）為510mg/d,1次口服;非洛地平（波依定）

24、2.510mg/d,1次口服;硝苯地平（拜心同）30mg/d,1次口服。B。粟堿的衍生物：如維拉帕米，160320mg/d，分34次口服;維拉帕米緩釋劑劑型為240mg/片,1次/d.C.1.5苯噻嗪衍生物：如地爾硫，90240mg/d,分34次口服。主要副作用:二氫吡啶類可使血壓降低、心動(dòng)過速、頭痛、眩暈、疲乏、胃腸道不適和周圍水腫（以踝關(guān)節(jié)周圍為常見）。而維拉帕米和地爾硫卓的主要副作用是心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、頭痛和疲乏等。B受體阻滯藥：臨床常用B受體阻滯藥有普萘洛爾（心得安）、阿替洛爾（氨酰心安）、美托洛爾（美多心安）和比索洛爾（康可）；這些B受體阻滯藥均無內(nèi)源性擬交感活性，除普萘

25、洛爾心得安）外，均是心臟選擇性作用于B受體，故心得普萘洛爾（心得安）近來已較少使用。B受體阻滯藥應(yīng)用劑量國內(nèi)明顯低于國外。A。美托洛爾（美多心安）：美托洛爾（美多心安）是脂溶性，主要經(jīng)肝臟代謝.劑量25200mgd，分23次口服；使用劑量低于100mg/d時(shí)有心臟選擇性。阿替洛爾（氨酰心安）和比索洛爾（康可）：為水溶性，主要經(jīng)腎臟代謝，阿替洛爾（氨酰心安）12.5100mg/d,分12次口服;比索洛爾（康可）2。510mg/d，1次/d口服。比索洛爾（康可）10mg時(shí)相當(dāng)于阿替洛爾（氨酰心安）100mg的療效。血清半衰期阿替洛爾（氨酰心安）為69h，比索洛爾（康可）為1824h。抗心肌缺血藥：

26、在正常無心肌缺血的情況下，心臟活動(dòng)的能量60%90%來自心肌細(xì)胞內(nèi)的脂肪酸代謝.10%40%由糖酵解和乳酸氧化提供。心肌缺血時(shí)，游離脂肪酸動(dòng)員增加，脂肪酸氧化速度增加，葡萄糖氧化供能（葡萄糖有氧代謝）ATP份額被壓縮了5%10%,ATP生成的速率下降如以1.6碳軟脂酸供能時(shí)，每消耗1個(gè)氧分子（O2）可產(chǎn)生4。3個(gè)ATP的能量;而以葡萄糖氧化時(shí),每消耗1個(gè)氧分子可提供6個(gè)ATP的能量。可見消耗同樣的氧，葡萄糖供能比游離脂肪酸氧化供能的效能高12%28%。由于糖酵解和乳酸產(chǎn)生增加，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)pH降低，影響離子泵的正常功能和鈉、鉀離子的跨膜流動(dòng)，鈣離子在細(xì)胞內(nèi)過載，導(dǎo)致心功能下降。在中等程度心肌缺血

27、時(shí)（冠脈血流量僅為正常30%60%）雖然有乳酸堆積，心肌仍以耗氧較多的脂肪酸氧化作為能量的主要來源，丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸；使心肌功能進(jìn)一步受影響。抗血小板的藥物：主要抗血小板的藥物有阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫（潘生丁）、魚油及血小板糖蛋白（GPIIb/IIIa-纖維蛋白原受體）拮抗藥等。：內(nèi)科介入治療和外科血管重建術(shù)（1）.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）指一組經(jīng)皮介入技術(shù)，包括經(jīng)皮球囊冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)和粥樣斑塊消蝕技術(shù)。冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：冠狀動(dòng)脈多支血管病變，尤其是合并糖尿病的患者冠狀動(dòng)脈左主干病變；不適合于行介入治療的患者；心肌梗死后合并室壁瘤

28、，需要進(jìn)行室壁瘤切除的患者；閉塞段的遠(yuǎn)段管腔通暢血管供應(yīng)區(qū)有存活心肌。不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療一一般內(nèi)科治療：1、對(duì)疑診不穩(wěn)定性心絞痛者，應(yīng)迅速作相關(guān)檢查預(yù)以評(píng)估，并盡早開始抗缺血治療.2、臨床確認(rèn)為不穩(wěn)定性心絞痛者，絕大多數(shù)應(yīng)住院治療。3、臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜治療.4、積極治療加重心肌氧耗的因素，如感染、發(fā)熱、甲亢、心動(dòng)過速、心功能不全惡化等。糾正貧血。5、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。作心肌酶（TnT或CK-MB等）檢查以排除心肌梗死。二藥物治療：抗血小板治療：阿司匹林為首選藥物，急性期使用劑量應(yīng)在150300mg/d之間，3天后改為小劑量50-100mg/d維持如存在過敏反應(yīng)，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替

29、代治療，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應(yīng)立即停藥。抗凝血酶治療:靜脈肝素一般用于中危和高危險(xiǎn)組的患者.常采用先靜注5000U肝素，然后以1000U/h維持靜脈滴注靜脈肝素治療2-5天為宜，后可改為皮下肝素7500U12h一次,再治療1-2天。可采用低分子量肝素（0.4mlbidIH）替代普通肝素.硝酸酯類藥物：心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)口含硝酸甘油。含1片無效，可在3-5min之內(nèi)追加1次,若連續(xù)含硝酸甘油34片仍不能控制癥狀,需應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑以緩解癥狀，并隨即采用硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜脈靜滴。硝酸甘油的劑量以5ug/min開始，以后每5-10min增加5ug/min，直至癥狀緩解或收縮壓降低10mmHg,

30、最高劑量一般不超過80-100ug/min,維持靜脈滴注的劑量為1030ug/min為宜硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注2448h即可。口服藥物硝酸異山梨酯（消心痛）和5-單硝酸異山梨酯以每日34次為妥.B受體阻滯劑：美托洛爾常用劑量為2550mg每日2次或每日3次，比索洛爾常用劑量為5-10mg每日1次。鈣拮抗劑：硝苯地平對(duì)緩解冠狀動(dòng)脈痙攣有獨(dú)到的效果，為變異性心絞痛的首選用藥。地爾硫卓有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更常用于控制心絞痛發(fā)作。對(duì)于一些心絞痛反復(fù)發(fā)作靜脈滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可試用地爾硫卓短期靜脈滴注，使用方法為515ug/kg/min，可持續(xù)靜滴至24一48h。（但

31、美國心絞痛治療指南不提倡用硝苯地平，而用異博定和地爾硫卓）他汀類調(diào)脂藥：近年來的研究支持近早使用.三、介入治療：對(duì)于非ST段抬高的ACS患者進(jìn)行血管重建的目的是治療反復(fù)發(fā)作的心肌缺血以防進(jìn)展為心肌梗死或猝死。造影所示的病變程度和特征將決定有無血管重建的指征和血管重建的首選方式。冠狀動(dòng)脈造影術(shù):能否實(shí)施PCI的前提是冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的患者（肺水腫、低血壓、致命性惡性心律失常）推薦在IABP支持下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，并限制冠狀動(dòng)脈內(nèi)多次注入造影劑,也不進(jìn)行左室造影，以免血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，其左室功能可由超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)。除對(duì)造影劑有過敏的患者外，其他患者一般無須特殊預(yù)防措施。就冠狀動(dòng)

32、脈造影而言，一般無絕對(duì)禁忌證。通常UA/NSTEMI患者有下列情況時(shí)應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查：（l）UA/NSTEMI患者伴明顯血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（2）盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)；（3）臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常；（4）心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙,左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%；（5）做過PCI或CABG又再發(fā)心肌缺血者.PCI及早期PCI和保守治療的比較：支架置入有助于在病變處通過機(jī)械力量穩(wěn)定已破裂的斑塊這種益處對(duì)于高危病變尤其明顯。BENESTENTII試驗(yàn)對(duì)UA患者,特別是亞組分析表明，支架置入術(shù)安全可行

33、且6個(gè)月再狹窄率低于球囊成形術(shù)，攜帶有不同藥物的支架益處更為突出根據(jù)SIRIUS和TAXUS試驗(yàn),對(duì)于單支原發(fā)病變，藥物洗脫支架的再狹窄率低于10%。CABG：冠狀動(dòng)脈多支血管病變，尤其是合并糖尿病的患者；冠狀動(dòng)脈左主干病變；不適合于行介入治療的患者;心肌梗死后合并室壁瘤，需要進(jìn)行室壁瘤切除的患者;閉塞段的遠(yuǎn)段管腔通暢，血管供應(yīng)區(qū)有存活心肌.四、出院后的治療UA的急性期通常2個(gè)月在此期間演變?yōu)樾募」Ｋ阑蛟俅伟l(fā)生心肌梗死或死亡的危險(xiǎn)性最高急性期后13個(gè)月，多數(shù)患者的臨床過程與慢性穩(wěn)定性心絞痛者相同,可按慢性穩(wěn)定性心絞痛指南進(jìn)行危險(xiǎn)分層和治療。UA的平均住院時(shí)間應(yīng)視病情而定一般低危患者可住院觀察治

34、療3-5d，高危患者可能需要延長住院時(shí)間。早期PCI可能縮短高危患者的住院時(shí)間。出院后患者應(yīng)堅(jiān)持住院期間的治療方案,但是必須適合門診治療的特點(diǎn)，同時(shí)消除和控制存在的冠心病危險(xiǎn)因素。所謂的ABCDE方案（A,阿司匹林，ACEI血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）和抗心絞痛；B,卩受體阻滯劑和控制血壓；C,降低膽固醇和戒煙；D,合理膳食和控制糖尿病；E,給予患者健康教育和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)）對(duì)于治療有幫助。出院后的藥物治療:出院后藥物治療的目的：改善預(yù)后:如阿司匹林、卩受體阻滯劑、調(diào)脂藥物（特別是他汀類藥物）、ACEI（特別對(duì)LVEF1天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高。4）血、尿肌紅蛋白增高，肌鈣蛋白I

35、或T出現(xiàn)或增高.具備第（2）項(xiàng)或心電圖雖無異常Q波，但具ST-T演變過程，并具備第（1）和/或（3）、（4）項(xiàng)均可確診.2、陳舊性心肌梗死：根據(jù)既往病史、典型心電圖改變和血清酶的變化或根據(jù)心電圖有病理性Q波而無其他原因可解釋者可確診。五、鑒別診斷1、心絞痛：缺血性胸痛相似，但持續(xù)時(shí)間小于30分鐘。發(fā)作時(shí)雖有ST-T波改變，但為一過性，不超過24小時(shí)，血清心肌酶不增高可助鑒別.2、主動(dòng)脈夾層：胸痛常為撕裂性，持續(xù)不緩解且胸痛開始即達(dá)高峰。常放射至背、肋、腰和下肢,可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全體征，二維超聲心動(dòng)圖、CT或磁共振可助鑒別。3、急性肺動(dòng)脈栓塞：突然胸痛、氣短或休克。常有急性右心室負(fù)荷急劇增加表

36、現(xiàn)如P2亢進(jìn)，右室增大，右心衰體征。心電圖示，電軸右偏順時(shí)鐘轉(zhuǎn)位，肺性P波,SIQIIITIII，右胸及左胸V1-3T波倒置。心電圖改變較心肌梗死迅速而短暫,LDH增高，放射性核素肺通氣灌注掃描可助鑒別。4、急性心包炎：可有嚴(yán)重胸痛伴ST段弓背向下抬高，疼痛常常由于深吸氣加重，可伴有發(fā)熱可聞及心包摩擦5、急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、膽石癥等均有上腹痛，可能伴休克,但病史、體檢、心電圖、血清酶可助鑒別。六、心梗的并發(fā)癥:乳頭肌功能失調(diào)或斷裂；心臟破裂；栓塞；心室壁瘤;心肌梗死后綜合征.七、AMI治療（一）監(jiān)護(hù)和一般治療：無并發(fā)癥者急性期絕對(duì)臥床13天；吸氧;持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率

37、、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。無并發(fā)癥患者3天后逐步過渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內(nèi)活動(dòng).一般可在2周內(nèi)出院。有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、低血壓等患者臥床時(shí)間及出院時(shí)間需酌情延長。（二）解除疼痛：杜冷丁50-100mg肌肉注射或嗎啡5一10mg皮下注射，必要時(shí)1一2小時(shí)后再注射一次。無收縮壓小于90或心率小于50或大于100,可舌下含服硝酸甘油.（三）限制梗死面積（1）。再灌注心肌:再灌注治療是急性心肌梗死最主要的治療措施.在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)開通閉塞冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡.越早使冠狀動(dòng)脈再通

38、，患者獲益越大.“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。因此,對(duì)所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。1）.溶解血栓療法：（針對(duì)STEMI患者）適應(yīng)癥：（1）發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min,無溶栓禁忌證（I,A）；（2）發(fā)病1224h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（IIa,C（3）計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（HI,A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（IU,B）；（5

39、）STEMI發(fā)病超過12h,癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（IU,C）。絕對(duì)禁忌癥：1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4。5h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動(dòng)脈夾層；（6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；（7）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷;（8）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg，對(duì)緊急治療無反應(yīng)。相對(duì)禁忌證：（1）年齡三75歲；（2）3個(gè)月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)10min心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)；

40、（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動(dòng)性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。溶栓步驟:溶栓前檢查血常規(guī),血小板記數(shù)，出凝血時(shí)間及血型及試管法凝血時(shí)間.即刻口服水溶性阿斯匹林0。3g,連三天，后改服50100mg,出院后長期服用。a尿激酶（UK）:150萬IU（2.2IU/Kg）用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5%10%葡萄糖液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時(shí)，根據(jù)試管法凝血時(shí)間或ACT值皮下注射肝素50mg，每12小時(shí)一次，持

41、續(xù)35天。b鏈激酶（SK）:150萬U用10ml生理鹽水溶解，在加入100ml5%-10%葡萄糖液體中，60分鐘內(nèi)靜脈滴入.注意:有鏈激酶過敏史,1年內(nèi)用過SK或rSK者禁用，用前可靜注5mg地塞米松，以防過敏。c重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：用rtPA前先給予肝素40mg靜脈注入.同時(shí)按下述方法應(yīng)用rt-PA：近年來國內(nèi)試用小劑量法：8mg靜脈推注1一3分鐘，42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注.總量為50mg.rtPA滴畢后應(yīng)用肝素每小時(shí)7001000u（100mg肝素+500ml液體，12-18小時(shí)滴完）靜脈滴注48小時(shí)，監(jiān)測(cè)APTT維持在6080秒或試管法凝血時(shí)間在20-25分鐘，以

42、后皮下注射肝素50mg，每12小時(shí)一次，持續(xù)35天。d葡激酶：用前先給肝素40mg靜推，將葡激酶10mg加入150ml液體中，于30分鐘內(nèi)滴入，滴畢于肝素每小時(shí)700-1000u（100mg肝素+500ml液體,12-18小時(shí)滴完），靜脈滴注48小時(shí)，監(jiān)測(cè)APTT維持在6080秒或試管法凝血時(shí)間在2025分鐘，以后皮下注射肝素50mg,每12小時(shí)一次，持續(xù)3-5天。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：1。癥狀及體征：經(jīng)常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度，仔細(xì)觀察皮膚、黏膜、咳痰，嘔吐物及尿中有無出血征象。2.心電圖記錄:溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，溶栓開始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖，（正后壁，右室梗塞仍做

43、18導(dǎo)聯(lián)心電圖），以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)，電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定.3。用肝素者需要監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間：可用LeeWhite三管法:正常為412分鐘，或APTT法，正常為35-45秒.4發(fā)病后6,8，10，12，16，20小時(shí)查CK，CKMB.溶栓療效評(píng)價(jià)：血管再通的間接判定指標(biāo)：（1）6090min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。（3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）23h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。

44、上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級(jí)血流表示血管再通,TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI01級(jí)）。2）.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）a直接PTCA：AMI早期（發(fā)病12小時(shí)內(nèi)），通過PTCA直接擴(kuò)張閉塞的相關(guān)冠狀動(dòng)脈.I類推薦（1）發(fā)病12h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平A）;（2）伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過12h者（證據(jù)水平B）；（3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）；（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路（證據(jù)水平B），重癥患者可考慮經(jīng)股動(dòng)脈入

45、路。Ila類推薦（1）發(fā)病1224h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平B）;（2）除心原性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCI（證據(jù)水平B）；（3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸（證據(jù)水平B）；（4）直接PCI時(shí)首選藥物洗脫支架（DES）（證據(jù)水平A）。皿類推薦（1）無血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI（證據(jù)水平C）;（2）發(fā)病超過24h、無心肌缺血、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI（證據(jù)水平C）;（3）不推薦常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）（證據(jù)水平A）；（4）不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝

46、置（證據(jù)水平C）。b急救PTCA：在有條件的醫(yī)院應(yīng)首選急診PTCA。c補(bǔ)救性PTCA：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，靜脈溶栓治療失敗，胸痛癥狀不緩解時(shí)，行補(bǔ)救性PTCA以挽救存活心肌。溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于324h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療（Ila,B）；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI（IIa,B）。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（UI,C）.3）:冠脈搭橋術(shù)（CABG）當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI、出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG。（2）.硝酸甘油：靜滴

47、5一10ug/min開始，每5-10min遞增5-10ug/min.低血壓，低血容量或心動(dòng)過速時(shí)慎用。（3）.B受體阻滯劑：適應(yīng)癥有竇性心動(dòng)過速，高血壓而無心力衰竭或支氣管痙攣?zhàn)C據(jù)。持續(xù)反復(fù)缺血性胸痛。快速心律失常，如快速房顫。血清心肌酶再次升高提示有梗死延展。胸痛發(fā)作12小時(shí)內(nèi)無論接受溶栓與否，無卩阻滯劑禁忌癥者.（4）.鈣拮抗劑：適應(yīng)癥有梗死后心絞痛發(fā)作與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)。非Q波心肌梗死后無用鈣拮抗劑禁忌癥時(shí),可在發(fā)病后48小時(shí)開始應(yīng)用。PTCA后,預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣.（四）抗凝治療:1.肝素:肝素以600-800IU/h靜脈滴注或肝素鈣5070mg皮下注射，每12小時(shí)1次。使凝血時(shí)間保持在

48、正常對(duì)照的2倍左右。2.阿司匹林：無論是否接受溶栓治療，入院時(shí)即給予阿司匹林80-300mg/d，能耐受者應(yīng)長期服用。（五）消除心律失常：見相關(guān)章節(jié)（六）控制休克：見相關(guān)章節(jié)（七）治療心力衰竭：見相關(guān)章節(jié)（八）其他治療:促進(jìn)心肌代謝藥物：輔酶Q10，果糖等極化液療法：氯化鉀1。5克、普通胰島素8U加入10葡萄糖500ml中，靜脈滴注，1-2次日,714日為一療程.右旋糖苷40或淀粉代血漿250-500ml靜脈滴注，1次日，兩周為一療程。四、心力衰竭的診療常規(guī)急性肺水腫定義：指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重,造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)阻力增加,引起肺循環(huán)壓力驟然

49、升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。分型：急性右心衰即急性肺源性心臟病,大塊肺梗死。急性左心衰以肺水腫和心源性休克為主要表現(xiàn)。主要是心臟解剖功能突發(fā)異常，心排血量顯著、急驟降低和肺靜脈壓急驟升高。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、突然胸悶,嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸，極度焦慮，大汗淋漓,面色蒼白,口唇青紫。2、咳嗽、咯出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，甚至從口或鼻涌出。重者可因缺氧導(dǎo)致神智模糊3、肺滿布哮鳴音及/或濕羅音.S減弱，HR升高，可聞及S134、X線片肺部血管影增粗或模糊，可有kerleyB線，肺門云霧樣陰影。5、肺毛細(xì)血管壓力大于2530m

50、mHg（3。3-4.0kpa）。具備第13項(xiàng)可疑診，兼有第4項(xiàng)或第5項(xiàng)可確診.鑒別診斷:支氣管哮喘和失血性休克治療一般治療體位：取坐位或半臥位,雙腿下垂。減少靜脈回流。吸氧：立即高流量鼻管給氧。或面罩法給氧（10-20ml/min純氧吸入）。嚴(yán)重者采用無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)加壓（CPAP）或雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧，）增加肺泡內(nèi)壓。作用：1.增加肺泡內(nèi)壓，抗組織液向肺泡內(nèi)滲透.2。促進(jìn)氣體交換。藥物治療嗎啡：3-5mg緩慢靜推。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2-3次。老年患者減量或者改為肌肉注射。2快速利尿劑：速尿2040mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效。4小時(shí)后可重復(fù)一次。急性心肌梗

51、死伴右心衰竭者慎用.血管擴(kuò)張劑：1）.硝普鈉：一般劑量為12.5-25ug/min滴入，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右。對(duì)原有高血壓者血壓降低幅度不超過80mmHg，維持量為50T00ug/min。用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過24小時(shí)。2）.硝酸甘油：以10ug/min開始，然后每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5-10ug以血壓達(dá)到上述水平為度。3）.酚妥拉明:靜脈用藥以0。1mg/min開始，每510分鐘調(diào)整一次，最大可增至1。5一2。0mg/min，監(jiān)測(cè)血壓同前。洋地黃類藥物:最適合用于心房顫動(dòng)伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左室收縮功能不全者。首劑0.40。8mg，2小時(shí)后可酌情再

52、給0。2一0。4mg。氨茶堿：0。25mg溶于2040ml葡萄糖液內(nèi)緩慢靜注，10min推完，繼以0。5mg/kg.h維持。其他:四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量。地塞米松10-20mg靜脈注射.心力衰竭分型（1）按起病緩急分為：慢性心力衰竭和急性心力衰竭（2）按部位分：左心衰，右心衰和全心衰（3）按心動(dòng)周期分：收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭.（1）缺血性心肌損害（2）心肌炎和心肌病（3）心肌代謝障礙性疾病2）心臟負(fù)荷過重（1）壓力負(fù)荷過重（2）容量負(fù)荷過重3）誘因：感染、心律失常、血容量增加、過度勞累、情緒激動(dòng)、治療不當(dāng)，原有心臟病加重或伴其他病。臨床表現(xiàn):左心衰以肺淤血和心排血量降低為主

53、癥狀1。程度不同的呼吸困難1）勞累性呼吸困難2）端坐呼吸3）夜間陣發(fā)性呼吸困難4）急性肺水腫咳嗽、咳痰、咳血，可有吞咽困難，音啞乏力、頭暈、心慌少尿腎損害體征1）肺部濕啰音2）心臟體征：交替脈,HR升高，可聞及舒張期奔馬律P2亢進(jìn)右心衰癥狀1。消化道癥狀:腹脹、惡心、嘔吐2。勞力性呼吸困難體征1）對(duì)稱性、凹陷性水腫2）頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流癥陽性，肝大3）右室擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全慢性收縮性心力衰竭定義：除外靜脈回流障礙性疾病由于心肌損害引起心排血量減少不能滿足機(jī)體代謝需要的一種綜和癥，臨床上以肺和/或體循環(huán)淤血以及組織灌流不足為特征。心功能分級(jí)心功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活

54、動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A級(jí)：無心血管病的客觀證據(jù)II體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀.B級(jí)：有輕度心血管病變客觀證據(jù)III體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C級(jí):有中度心血管病變客觀證據(jù)IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重。D級(jí)：有重度心血管病變客觀證據(jù)慢性收縮性心力衰竭的治療心力衰竭時(shí)利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)：所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑.NYHA心功能I級(jí)患者一般不需應(yīng)用利尿劑。應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定,亦不能將利尿劑作為單一治療.一般應(yīng)與ACE抑制劑和B-受體

55、阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者，如有顯著液體潴留，特別當(dāng)有腎功能損害時(shí)，宜選用袢利尿劑如呋噻米.利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25mg/d,咲噻米20mg/d）逐漸加量，氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng),呋噻米劑量不受限制。一旦病情控制（肺部啰音消失,水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以最小有效量長期維持，一般需無限期應(yīng)用。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo).利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應(yīng)。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACE抑制劑的療效和增加B受體阻滯劑治療

56、的危險(xiǎn).反之，劑量過大引起血容量減少,可增加ACE抑制劑和血管擴(kuò)張劑的低血壓反應(yīng)及ACE抑制劑和AngII受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險(xiǎn)。在應(yīng)用利尿劑的過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿過量,血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化,終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿,并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)（常伴有心力衰竭惡化）,可用以下方法：（1）靜脈給予利尿劑，如咲噻米持續(xù)靜滴（l-5mg/h）。（2）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。（3）應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴

57、胺或多巴酚丁胺（25ug/kg/min）。ACE抑制劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)：全部收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACE抑制劑，包括無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌癥或不能耐受。必須告訴患者：(1)療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善,仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性.(2)不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生，但不妨礙長期應(yīng)用。ACE抑制劑需無限期、終生應(yīng)用。ACE抑制劑一般與利尿劑合用，如無液體潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽。亦可與B-受體阻滯劑和(或)地高辛合用。ACE抑制劑禁忌癥或須慎用的情況：對(duì)ACE抑制劑曾有致命性不良反應(yīng)的患者，如曾有血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭或妊娠婦女，絕對(duì)禁用ACE抑制劑。以下情

58、況須慎用：(1)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。(2)血肌酐水平顯著升高225。2umol/L(3mg/dl).(3)高血鉀癥(5.5mmlo/L).(4)低血壓(收縮壓90mmHg):低血壓患者需經(jīng)其他處理，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACE抑制劑.ACE抑制劑的劑量:必須從極小劑量開始，如能耐受則每隔37天劑量加倍.滴定劑量及過程需個(gè)體化，起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。起始治療后1-2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。根據(jù)ATLAS臨床試驗(yàn)結(jié)果，推薦應(yīng)用大劑量。ACE抑制劑的目標(biāo)劑量或最大耐受量不根據(jù)患者治療反應(yīng)來決定，只要患者能耐受，可一直增加到最大劑量,一旦達(dá)到最大耐受量后，即可長

59、期維持應(yīng)用.ARB在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)：ARB治療心力衰竭有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或是優(yōu)于ACE抑制劑。未應(yīng)用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的患者不宜用ARB取代。可用于不能耐受ACE抑制劑的患者。ARB與ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及腎功能損害惡化.心力衰竭患者對(duì)B受體阻滯劑有禁忌癥時(shí)，可與ACE抑制劑合用.鈣拮抗劑在心力衰竭治療中的作用要點(diǎn)：由于鈣拮抗劑治療心力衰竭療效的證據(jù),該類藥物不宜用于心力衰竭治療。考慮用藥的安全性,即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心力衰竭患者應(yīng)避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑。在現(xiàn)有供臨床應(yīng)用的鈣拮抗劑中，只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示長期用藥的安

60、全性，氨氯地平對(duì)生存率無不利影響。卩一受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)：所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能II、III級(jí)患者，LVEF5mmHg，15mmHg5cmHO，212cmHO2先行液體耐量試驗(yàn)，如反應(yīng)良好，可以5001000ml/h靜滴。如無明顯改變而休克仍存，應(yīng)給予正性肌力藥物。15T8mmHg1216cmHO2可在10分鐘內(nèi)靜注100ml液體，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的情況和臨床狀況決定是否補(bǔ)液。18mmHg16cmHOo不予補(bǔ)液，宜給予血管擴(kuò)張劑3.血管活性藥物的使用a)兒茶酚胺類藥物：(1)多巴胺：一般用中等劑量210ug/kg.min,此劑量正性肌力作用最強(qiáng),特別適用于心功能不