1、關于慢性病健康管理培訓第一張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月 一、培訓目的第二張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月了解目前我國城鄉居民尤其是所在社區主要慢性病（高血壓、糖尿病等）的流行水平，以及改變慢性病行為危險因素的干預策略和措施；熟悉慢性病社區干預管理需要面向三類人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重運用三種手段（健康促進、健康管理和疾病管理）以及重點關注三個環節（危險因素控制、早診早治和規范化管理）；掌握慢性病社區干預技能與技巧。針對主要慢性病及其行為危險因素，開展社區防治、健康教育與促進的工作技巧與適宜技術，并借助慢性病管理信息系統開展疾病風險評估、促進合理膳食、適量

2、運動、控制體重、心理平衡、戒煙限酒以及控油限鹽、規范用藥等隨訪指導管理。 第三張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月二、我國城鄉居民主要慢性病及其危險因素流行情況 第四張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月城鄉居民的生活方式悄然改變第五張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月健康危險因素日積月累 年齡性別基因吸煙、酗酒不健康飲食身體活動不足心理壓力不可改變的危險因素行為危險因素生物危險因素血壓高血糖高血脂高超重肥胖健康結局冠心病腦卒中周圍血管疾病腫瘤慢性呼吸系統疾病腎功能衰竭社會 經濟文化 環境第六張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月行為危險因素處于失控狀態吸煙和二手煙暴露(3

3、.5億煙民,5.4億被動吸煙)；健康飲食（10.6億人食鹽攝入過多,8.5億人油脂攝入過多等）； 缺乏身體活動（城市中70%以上的人身體活動不足,3億成年人超重或肥胖, 20%城市7-17歲兒童超重；10個肥胖兒童中4人患高血壓 ）；高血壓、高血糖、高血脂(1.6億成年人患高血壓,1.6億人血脂異常; 2346萬糖尿病患者,1715萬空腹血糖受損等)； 心理壓力過大。第七張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月城鄉居民慢病危險因素第八張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月生活方式相關慢性病快速上升第九張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月 第十張，PPT共六十四頁，創作于2022年6

4、月目前危害人類健康的三大疾病 生活方式病：肥胖癥、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管病和癌癥等 心理障礙性疾病：神經官能癥、精神抑郁癥、精神分裂癥、自殺等 性傳播疾病：性病（淋病、梅毒）、艾滋病第十一張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月我國慢性病預防控制策略第十二張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月目前我國慢性病防控的“4.4.4重心”，即4 個重點疾病、4個重點行為危險因素和4個重點生物危險因素。近年我國慢性病防控的“3.3.3手段”,即 面向3類人群：一般人群、慢病高危人群和患者 關注3個環節：控制危險因素、早診早治和規范管理 運用3種手段：健康促進、健康管理和疾病管理 第十三

5、張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月 預防慢性病的關鍵領域第十四張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月吃動兩平衡的科學證據第十五張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月吃動兩平衡-膳食平衡 11.熱能平衡 我國1998-2000年24萬人群隊列研究: 體重正常成人在11年內成為超重者 90%的人年增加體重1.8公斤，折算成每天 平均多攝入熱能81千卡（男）和 61 千卡 （女） 11年來維持正常體重者 90%的人年增加體重0.9公斤，折算成每天平均多 攝入熱能為35千卡（男）和 30 千卡（女）翟風英等 （2005):第十六張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月如果每個人每天都

6、少攝入45千卡熱能估計有90%的人可維持健康體重少吃一兩口，或多動15分第十七張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月吃動兩平衡-膳食平衡 22.增加谷類，減少油脂-膳食結構平衡 2002年營養與健康調查的數據： 膳食中谷類減少是高血壓、高血脂的危險 因素- 攝入由每天200克增至400克可降低慢病 風險 - 高血壓 12%，高膽固醇血癥 25%， 高甘油三酯血癥 9% 膳食脂肪增加是超重肥胖、糖尿病和高 膽固醇血癥的危險因素-攝入脂肪熱能比由20% 增至25-30%可增加風險- 超重肥胖 37% 糖尿病 10%，高膽固醇血癥 31% 第十八張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月如果略增

7、加谷類食物，減少烹調油高血壓、糖尿病、高脂血癥的風險可以降低10-30%加多少？減多少？糧食七八兩，油脂減兩成第十九張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月吃動兩平衡-膳食平衡 33. 增加蔬菜、豆類和乳類營養素平衡 2002年營養與健康調查的數據： 我國膳食中微量營養素不足 維生素A，B族攝入量為推薦的攝入量的 60-70% 膳食鈣的攝入僅為推薦攝入量的50%左右；膳食 鐵和鋅由于吸收率低，攝入量遠遠不足身體 需要 第二十張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月如果增加蔬菜水果，豆類和乳類保證基本健康需要吃多少？蔬菜八兩好，奶豆天天有第二十一張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月第二

8、十二張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月持之以恒做，健康體重得第二十三張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月身體活動有益的科學證據第二十四張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月科學證據：中等強度的活動-每周5-7天，每天累計3千步 或30分鐘以上快走 就足以產生保護健康的作用， 而增加活動量，這些有益作用也會隨之增強。 第二十五張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月 三、慢性病健康管理工作流程第二十六張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月對目標人群健康篩查、有登記、造冊、建檔，并將相關健康信息錄入管理系統；利用慢性病管理信息系統對管理人群進行慢性病風險評估與人群分類，即按

9、標準分為一般人群、高危人群和慢性病患者；利用慢性病管理信息系統開展全人群慢性病管理，即健康教育與促進、健康管理與疾病管理。健康管理主要通過體重管理和血壓管理，以控制慢性病行為危險因素，達到平衡膳食、適量運動，并維持健康體重和控制血壓、血糖、血脂達標為預期目的。第二十七張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月（一）管理對象1本轄區35歲及以上常住居民。（全人群）通過建立居民健康檔案，或在臨床上已明確診斷為原發性高血壓和2型糖尿病患者。 （患者）按標準被判定為慢性病高危個體，均需納入管理。（高危人群）第二十八張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月（一）管理對象2若發現有以下情況之一者，均屬于

10、需納入管理的慢性病高危人群，即超重且中心性肥胖者 （BMI24kg/m2且腰圍男性90cm，女性85cm）；正常高值血壓者 （SBP：130139mmHg或DBP:8589mmHg）；血脂異常者 （血總膽固醇TC邊緣升高5.18mmol/L(200mg/dl) 或血甘油三酯TG升高2.26mmol/L(200mg/dl)）；空腹血糖受損者 （空腹血漿葡萄糖范圍：6.17.0mmol/L或110126mg/dl）。正在吸煙者*第二十九張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月（二）提供規范的健康管理1健康篩查 重點開展轄區35歲及以上居民高血壓和2型糖尿病健康篩查。 篩查方式可以通過首診測血壓、

11、診療過程測量血壓，或健康體檢及高危人群篩查測量血壓、血糖，或通過社區健康教育活動、居民建檔活動中，居民主動測血壓、血糖等形式。 第三十張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月（二）提供規范的健康管理2建立慢性病（專病）管理信息系統對已診斷的原發性高血壓患者或2型糖尿病患者，應登記造冊設立專病管理；重點收集患者的日常膳食、身體活動、飲酒、尼古丁成癮性等信息，測量身高、體重、腰圍和血壓，檢測空腹血糖、血總膽固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇等指標；通過慢性病信息系統進行風險評估與人群分類管理。第三十一張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月（二）提供規范的健康管理3高血壓、

12、糖尿病患者健康管理面對面隨訪。每年至少4次，每次隨訪要詢問病情、體格檢查和健康指導（如膳食、身體活動、用藥以及心理等）。評估是否存在危急情況，必要時需轉診。若出現危急情況，如出現收縮壓180mmHg、舒張壓110mmHg、或血糖明顯改變，或意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐等癥狀時，經緊急處理后轉診，2周內主動隨訪轉診情況。第三十二張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月（二）提供規范的健康管理4高血壓、糖尿病患者規范管理（1）高血壓危險分層 對進入管理的高血壓患者按照高血壓危險分層標準進行分級，并進行危險分層，將其分為低危、中危、高危和很高危4個等級。 第三十三張，PPT共六十四頁，創作于

13、2022年6月（二）提供規范的健康管理4高血壓、糖尿病患者的規范管理（2）監測空腹血糖、血壓，并評估是否存在危急癥狀 重點測量患者的血糖、血壓，評估患者上次就診到此次就診期間主要癥狀和其它情況，如并存的臨床癥狀、最近一次各項輔助檢查結果、足背動脈搏動以及服藥情況等。 第三十四張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月（二）提供規范的健康管理4高血壓、糖尿病患者的規范管理（3）生活方式行為干預。考慮到患者的實際情況和特殊情況，應重點關注： 膳食指導原則。 身體活動指導原則。 戒煙限（或禁）酒指導原則。 緩解精神壓力指導原則。 第三十五張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月（二）提供規范的健康

14、管理5高血壓、糖尿病患者的規范管理 （4 ）藥物治療高血壓患者按照中國高血壓防治指南（2005年修訂版）及相關臨床技術規范執行；糖尿病患者按照中國2型糖尿病防治指南(2007年版）及相關臨床技術規范執行。 第三十六張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月（二）提供規范的健康管理6高血壓、糖尿病患者的規范管理 （5）定期隨訪（高血壓） 要求定期完成高血壓患者的隨訪，并填寫高血壓隨訪表，按照隨訪服務記錄表內容進行并做好記錄 ； 若連續2次隨訪血壓控制不滿意，或連續2次隨訪藥物不良反應沒有改善，或有新的并發癥出現或原有并發癥加重者，應建議其轉診，2周內主動隨訪轉診情況。第三十七張，PPT共六十四頁

15、，創作于2022年6月（二）提供規范的健康管理6高血壓、糖尿病患者的規范管理 （5）定期隨訪（糖尿病）對已納入管理的糖尿病患者，要求每季度隨訪至少1次。隨訪要按照隨訪服務記錄表進行并做好記錄。對連續2次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制，以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。第三十八張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月（二）提供規范的健康管理7高血壓、糖尿病患者的規范管理 （6）健康檢查（高血壓）納入管理的原發性高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，內容主要包括血壓、體重、腰圍、空腹血糖以及一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般

16、檢查；建議有條件的地區可增加尿常規、血脂、血肌酐、眼底、心電圖等檢查。將檢查結果錄入慢性病管理信息系統。第三十九張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月（二）提供規范的健康管理7高血壓、糖尿病患者的規范管理 （6）健康檢查（糖尿病）納入管理的所有患者每年至少進行一次健康檢查，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查；建議有條件地區增加糖化血紅蛋白、尿常規、血脂、眼底、心電圖等檢查。將檢查結果錄入慢性病管理信息系統。第四十張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月第四十一張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月高血壓分級管理內容 第四十二張，PPT共

17、六十四頁，創作于2022年6月第四十三張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月第四十四張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月第四十五張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月第四十六張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月第四十七張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月第四十八張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月（二）提供規范的健康管理8慢性病高危人群管理體重管理管理對象：在管理人群中，將超重且中心性肥胖者（BMI24kg/m2且腰圍男性90cm，女性85cm）作為體重管理對象。管理主要內容： 身體活動指導 平衡膳食指導 隨訪管理 應對其體重、腰圍進行測量，判斷體重的變化情況。

18、體重管理的隨訪的間隔時間原則上不要超過2周。原則上慢病高危人群的隨訪每半年至少1次。第四十九張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月信息采集（身高、體重、腰圍）篩查表新的一周膳食指導、身體活動指導隨訪管理調整指導方案體重正常人群超重/肥胖人群體重分類“體重管理”個人體重評估報告維持“健康體重”體重管理報告（膳食、體力活動指導方案）個人信息管理 （膳食、身體活動情況）身體活動評估報告膳食評估報告體重監測記錄表 體重管理流程圖第五十張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月體重正常平衡膳食積極參加各種身體活動監測體重健康生活方式（戒煙、限酒、控油、限鹽）定期檢查與肥胖有關疾病的危險指標盡早發現高

19、血壓、血脂異常、冠心病和糖尿病等隱患腰圍超標？是否存在危險因素？ 腰圍不超標無危險因素 腰圍超標有肥胖傾向者肥胖家族史、有肥胖相關疾病、膳食不合理、體力活動少等腰圍超標管理流程第五十一張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月 四、督查考核第五十二張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月（一）組織與管理各級衛生行政部門要將慢性病健康管理作為年度目標考核重點項目，納入基層醫療機構的績效考核內容。考核結果與各單位年度考核評優和基本公共衛生服務補助資金拔付額度直接掛鉤，并實行獎懲制度。督查考核具體由各市、縣（區）級衛生行政部門組織，各級疾病預防控制機構、婦幼保健機構、公立醫院等積極配合。縣（市、區

20、）級每年考核不少于2次，自治區、市級每年不少于1次。第五十三張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月（二）考核方式聽取匯報（控制在20分鐘內）現場考核（包括查閱健康檔案電子及紙質資料）座談或訪談（分開進行，訪談35人）電話核實（5個人，掌握項目工作真實性、滿意度等）督查結果反饋（控制在50分鐘內） 第五十四張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月（三）考核主要內容項目實施計劃制定、組織管理人員培訓、經費使用與管理服務數量、服務質量信息化管理、管理效果居民滿意度第五十五張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月（四）考核指標1工作指標明確慢性病項目管理的組織保障、技術保障和經費保障，制訂有年

21、度工作計劃、工作總結以及月報、季報、年報制度；落實慢性病項目管理工作制度，安排專職管理人員負責，并明確人員的分工及職責；開展相關人員技術培訓，人員培訓合格率95%；慢性病患者健康信息電子化管理及其運行情況第五十六張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月（四）考核指標2技術指標1、健康篩查。 指標要求：高血壓篩查2000人/萬居民.年，糖尿病篩查500人/萬居民.年。2、高血壓患者健康管理率。指年內已管理的高血壓患者人數/年內轄區內35歲及以上高血壓患者總人數100% 指標要求：高血壓患者健康管理率應30% 注：年內轄區內35歲及以上高血壓患者總人數可按年末本轄區總人口數45%25%估算（這里45%為廣西2010年城鄉35歲及以上的常住居民人口構成比例，25%為城鄉35歲及以上居民高血壓患病率）第五十七張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月（四）考核指標2技術指標3、高血壓患者規范管理率。指按照要求已進行高血壓規范管 理的人數/年內納入管理的高血壓患者人數100% 指標要求：高血壓患者規范管理率應60%4、糖尿病患者健康管理率。指年內已管理的2型糖尿病患者人數/年內轄區內35歲及以上糖尿病患者總人數100% 指標要求：糖尿病患者健康管理率應30% 注：年內轄區內35歲及以上2型糖尿病患者總人數可按年末本