1、第PAGE4頁共NUMPAGES4頁2022年疼痛科質(zhì)量與安全管理制度在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。針對我科情況，特制定以下制度：1.門診醫(yī)師制度(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。(6)鎮(zhèn)痛藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)

2、積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達。(9)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應建議請上級醫(yī)師確診或收住院。(10)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應收其住院，患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。2.病區(qū)監(jiān)控制度：(1)病人入院_分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人_小時、危重病人_小時內(nèi)完成；首次病程記錄_小時完成，急診病人術(shù)前完成)。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(5)_小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。(6)按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對所

3、管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄)。(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告(11)病人出院須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3.三級醫(yī)師審核制度：(1)高級醫(yī)師及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。(2)新入院的普通病人要在_小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有診斷及

4、診斷依據(jù)必要的鑒別診斷治療原則診治中的注意事項。(3)新入院的急重癥病人隨時檢查處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。(5)入院_天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6)待診病人在入院_周內(nèi)仍診斷不明時，應向科主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。(8)微創(chuàng)介入治療、功能神經(jīng)外科手術(shù)或脊柱手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，_小時完成手術(shù)記錄。(9)術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10)對于在

5、微創(chuàng)介入治療、脊柱手術(shù)或神經(jīng)毀損手術(shù)治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例，應及時報告上級醫(yī)師與科主任，并爭取時間積極正確地實施搶救預案，將損害減輕到最小程度，盡力挽回不良后果。4.疑難病例討論制度：(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療指南和技術(shù)操作常規(guī)。(2)指導下級醫(yī)師做好疼痛醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求_小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房_次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房_次。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有診斷及其診斷依據(jù)鑒別診斷治療原則有關(guān)方面的新進展；未確診病人應有鑒別診斷明確的診斷思

6、路和方法擬定相應的治療措施；危重病人應有當前主要問題解決的方法。(5)疑難病例或入院_周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確使用各類抗生素和鎮(zhèn)痛用藥。(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科與出院病歷。2022年疼痛科質(zhì)量與安全管理制度（二）一、總務科負責對全中心的安全防火工作進行監(jiān)督、檢查，做好義務消防隊的組織建設和業(yè)務訓練，開展經(jīng)常性防火宣傳。二、消防器材的更換、維修和配置，由總務科統(tǒng)一負責，任何單位和個人不得擅自調(diào)換。三、每個科室要有兩名消防安全員，負責本部門的日常安全防火檢查。如發(fā)現(xiàn)隱患要及時向主管領(lǐng)導和總務科匯報，采取相應措施妥善處理。并要指定一名義務消防員，負責保管好配發(fā)給本部門各種消防器材，并保持良好性能。四、防火工作人人有責。各級領(lǐng)導有義務對職工定期進行安全防火教育，積極帶領(lǐng)廣大職工做好防火工作。五、存放、使用易燃、易爆物品的部門，嚴禁使用明火、電爐。電器設備的安裝和使用必須符合防火規(guī)定。六、物資、藥品、醫(yī)療設備倉庫內(nèi)，嚴禁吸煙和使用火種。七、搬運、使用易燃、易爆物品，要嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。違者所造成的后果，由當事人承擔，并視情節(jié)輕重給予經(jīng)濟處罰或