1、PAGE 江蘇省建設項目水資源論證報告申 請 書編號：水資源論證（ ）字申 第 號申請單位（個人）： （蓋章）申請日期： 年 月 日江蘇省水利廳印制- 7 -填 表 說 明一、本書根據國務院對確需保留的行政審批項目設定行政許可的決定（中華人民共和國國務院令第412號）和建設項目水資源論證管理辦法（水利部、國家發改委第15號令）的規定，適用本省境內建設項目水資源論證報告申請審批工作。二、本表由審批機關統一編號。（）中填審批地區； 中填審批年份；第 號為審批項目的編號。三、“申請單位”，由一個單位申請取用水資源的，填寫該單位的名稱；由幾個單位聯合取用水資源的，填寫其協商推舉的代表單位名稱；單位與個

2、人聯合興辦的，填寫單位名稱。推舉的代表應提交有關聯合興辦單位出具的書面證明。四、“單位性質”欄中應分別填寫“國有”、“集體”、“私營”或“外商獨資”、“中外合資”、“中外合作”等。五、“申請取用水理由”欄中除填寫取用水理由外，還應填寫申請取用水標的或用水總量。六、“取用水水源”欄中填寫取用水水源類型，即地表水（江河、湖泊）、地下水，以及市政自來水、再生水或其它非傳統水源。七、“取用水方式”欄中填寫鑿井、提水、引水及其他利用水工程或機械取用水設施取水、取用市政自來水等各類取用水形式。八、“其他需要說明的事項”欄中填寫表中未盡事宜而又必須強調的問題。如取用水對其他取水或河道工程有不利影響，應在該欄

3、說明。九、本申請書一式六份。一份留省水行政主管部門作為監督檢查的依據；一份送省水利廳行政審批服務中心；一份送項目審批部門作為審批項目依據；一份送建設項目實施所在地市水行政主管部門；一份送建設項目實施所在地縣（市、區）水行政主管部門；一份留本單位（個人）作為實施依據。十、申請人對審查意見有爭議的，可依法申請行政復議或者提起行政訴訟。申請單位法定代表人職 務單位性質行業類別通訊地址郵政編碼聯系人工作部門職務、職稱聯系電話傳真電話電子信箱報告書編制單位法定代表人職務、職稱項目負責人職務、職稱論證資質證書編號（如有則填寫）發證單位通訊地址郵政編碼聯系人聯系電話及傳真申請取用水理由一、基本概況項目名稱建

4、設項目性質建設規模項目位置所屬行業建設項目的審批機關業主的用水需求論證工作等級水平年（現狀-規劃）二、分析范圍內總量指標情況取用水總量控制指標（億m3）實際取用水總量（億m3）用水效率控制指標（萬元工業增加值用水量）萬元工業增加值的實際用水量退水水域所在水功能區限制納污總量指標（萬m3）退水水域所在水功能區實際排污總量（萬m3）三、取用水方案取用水水源取用水方式申請年取用水量（萬m3）地表水核定年取用水量（萬m3）地表水地下水地下水自來水自來水（其他水源）（其他水源）合計合計最大取用水流量（m3/s）日最大取用水量（m3/d）取水口位置用水保證率（%）取水口所在水功能區取水水質要求核定后的用水定額水循環利用率（%）四、退水方案核定的年退水量(m3)主要污染物排放量(m3) 及排放濃度退水口位置及其所在水功能區排放方式五、水資源及水生態保護措施工程措施節水和管理措施其他非工程措施其它需要說明的事項法定代表人 申請單位 （簽字） （蓋章） 年 月 日審查機關審查時