1、重慶民族地區防止返貧監測和幫扶機制研究調查問卷一、基本情況調查 單選題 *1.您的農戶類型：已脫貧戶（您的脫貧年度是: 年） _非貧困戶貧困戶2.您屬于重慶市哪個民族地區 單選題 *酉陽土家族苗族自治縣秀山土家族苗族自治縣石柱土家族自治縣彭水苗族土家族自治縣萬州區恒合土家族鄉云陽縣清水土家族鄉忠縣磨子土家族鄉巫山縣洪椿土家鄉鄧家土家族鄉奉節縣云霧土家族鄉龍橋土家族鄉長安土家族鄉黔江區3.您與戶主關系: 單選題 *戶主配偶子女父母孫子女其他（親屬、鄰居、村組干部）4.您的性別是: 單選題 *男女5.您的年齡是: 單選題 *20歲以下20-30歲30-40歲40-50歲50-60歲60歲以上6.您

2、的民族是: 族 填空題_7.您家庭的人口數是: 單選題 *3人及以下4-6人5-7人8人及以上8.您的家人中60歲以上老年人數量: 單選題 *0人1人2人3人及以上9. 您是否曾經外出打工: 單選題 *是（您外出打工年數） _否10.您的家庭主要收入來源是哪些人? 多選題 *丈夫妻子兒女父親母親爺爺奶奶二、家庭收入情況 單選題 *1.您的家庭主要收入來源是什么:種殖業、畜牧業、養殖業收入外出務工自主經營土地流轉、股息和利息子女供養或親友贈予養老金低保金或扶貧資金其他2.您的家庭開支主要用于: 單選題 *吃穿等日常開支教育醫療住房生產投入贍養老人人情開支投資理財與保險其他3.2019年、2020

3、年、2021年您的家庭每年平均收入是: 單選題 *5000元以下5001-10000元10001-30000元30001-50000元50001-100000元100000元以上4.近年來，您的家庭收入是否有變化: 單選題 *有顯著提高有提高，但提高不多無提高降低5.2019年、2020年、2021年您的家庭每年平均食品支出是: 單選題 *2000元以下2001-5000元5001-8000元8001-10000元10001-30000元30000元以上6.您的家庭負債情況: 單選題 *無負債負債1萬及以下負債1-5萬負債5-10萬負債10萬及以上三、醫療保障情況 多選題 *1.您的家庭參加了

4、哪些醫療保障:職工醫療保險大病保險商業醫療保險其他2.您家成員中是否有下列人員: 多選題 *重病病人慢性病病人遺傳病病人殘疾人均無3. 您的家庭主要收入來源人口的健康狀況 單選題 *好良好一般較差差4.2021年，您的家庭醫療支出占家庭消費總比例大約為: 單選題 *10%30%30%50%50%60%60%以上5.您覺得看病難嗎: 單選題 *很難有點難不難不確定6.您認為造成“看病難”的主要原因有哪些: 多選題 *鄉鎮醫院好醫生少(全科醫生、專家少）鄉鎮醫院條件差(設備差）城里大醫院掛號、住院難進城就醫路途遙遠去醫院不知道要掛什么科無人陪伴其它7.您覺得您接受的醫療保障服務如何: 單選題 *醫

5、療支出無法得到醫保報銷或者是在基本醫保、大病保險和商業補充保險報銷后，依然難以承擔剩余醫療支出醫保報銷后，能夠負擔得起剩余醫療費用，但會影響到正常生活開支醫保報銷后，醫療支出基本不影響正常生活不清楚四、家庭受教育情況 單選題 *1.您的文化程度是:小學及以下初中高中/中專/技校/職高大專本科及以上2.您的家庭成年成員最高的受教育程度: 單選題 *小學及以下初中高中/中專/技校/職高大專本科及以上3.2021年，您的家庭教育支出占家庭消費總比例為: 單選題 *10%以下10%30%30%50%50%60%60%以上4.您的家庭中正在上學讀書的人口數是: 單選題 *0人1人2人3人及以上五、內生動

6、力情況 單選題 *1.在您享受政府或企業扶持之前，您能否通過自身能力解決困難:沒有想過靠政府補助就挺好等政府提供有力支持，政府幫扶想過但沒有做過試圖提高自身能力，靠自己解決2.您對現有生存技能（如種植業、養殖業、畜牧業、電工、鉗工、焊接工或創業經商等）的掌握情況如何: 單選題 *都不會會某一項或幾項技能，但不熟練熟練掌握某一項或幾項技能，但不能以此獲取收入熟練某一項或幾項技能，并能憑此技能賺取收入3.您對煙和酒的態度是: 單選題 *經常抽煙酗酒經常抽煙經常酗酒偶爾抽煙或者喝酒不抽煙也不喝酒4. 您是否有打牌、買彩票等習慣: 單選題 *經常打牌買彩票經常打牌經常買彩票偶爾打牌或者買彩票不打牌也不

7、買彩票5.您的家庭轉移性收入（農保、低保、五保、殘疾補貼、優撫補貼、計劃生育獎勵扶助、高齡補貼、離職村干部補貼、耕地地力保護補貼、退耕還林補貼、定期定量補助、贍養費、撫養費、扶養費等）占家庭總收入百分比: 單選題 *10%以下10%30%30%40%40%60%60%以上6.您認為在多少年后，您的家庭即使沒有政府補貼也能負擔得起正常生活開支: 單選題 *現在就能一年以內五年以內十年以內十年以后7.您認為當前扶持工作存在哪些問題: 多選題 *扶持資金投入少資金監管不到位基層群眾參與度低建設性項目后期缺乏管理未能提高自身增加收入致富能力未能解決家庭實際困難其他8.您認為幫扶干部的工作能力如何: 單

8、選題 *能力強，能夠勝任幫扶工作能力一般能力不足，僅僅是上傳下達的工具人9.返貧是指貧困人口在脫貧之后又重新陷入了貧困的現象。請問您認為您的家庭目前是否存在返貧的風險: 單選題 *是；原因 _否10. 如果出現返貧現象，您認為自己應該如何應對: 排序題，請在中括號內依次填入數字 * 求助政府 外出打工 減少消費 尋求親友幫助 向銀行借貸 動用儲蓄 出售資產 其他11.在您看來，哪些方式會更加有利于從根本上推動幫扶問題解決: 多選題 *產業發展轉移就業教育扶持健康扶持生態保護扶持社會扶持兜底低保其他六、發展就業情況 單選題 *1.您的家庭務工務農總人數:0人1人2人3人及以上2. 您的家庭失業人

9、員（有就業能力但沒有工作）: 單選題 *0人1人2人3人及以上3.您目前的工作是否穩定: 單選題 *臨時工有長期穩定的工作沒有工作其它4.您認為目前就業困難嗎: 單選題 *找不到工作能找到工作但需要很長時間能找到工作但需要一些時間很容易找到工作不確定5.您認為影響您的就業的主要因素有哪些: 多選題 *文化水平或技術水平低年齡或健康狀況的限制沒有適合的崗位獲得就業信息難工資低就業途徑少其它七、自然災害情況 多選題 *1.您家鄉常見的自然災害有哪些:（多選）極端天氣澇災旱災火災農林病蟲害其他2.您生活的地方發生自然災害的頻率如何: 單選題 *經常（每年都有）偶爾（3-5年發生一次）可能性很小（近5

10、年沒有）沒有3.請評估疫情對您工作、學習和日常生活的影響情況: 單選題 *對工作、學習和日常生活都產生巨大沖擊并且尚未恢復對工作、學習和日常生活有一定的影響，但該影響在逐漸減弱對工作、學習和日常生活有較小的影響無影響4.您生活的地方是否存在土地荒漠化、土地鹽堿化、地下水礦化、森林破壞、工業污染嚴重或水資源短缺的情況，其對您工作和生活的影響如何: 單選題 *存在且其嚴重影響到工作（耕作或其他工作）與生活存在且其對工作（耕作或其他工作）與生活造成了一定的影響存在但其對工作（耕作或其他工作）與生活造成的影響較小不存在八、公共資源環境 多選題 *1.您所在村莊的公共資源設施有:（多選）圖書館學校衛生室公路或鐵路公園路燈橋梁其它2.您所在家鄉基礎設施（能源、水電、交通、醫療、環保、防災等）欠缺如何: 單選題 *較多，無法滿足基本的生活需求一般，可以維持正常生活需求較少，生活可以得到很好的滿足3.您日常的生活