1、阿片類藥物不良反應的處理1為什么要重視阿片類鎮痛藥的不良反應？影響臨床合理、安全、有效地使用阿片類鎮痛藥制定合理的個體化治療方案最大限度地發揮鎮痛藥或藥物組合的藥理作用防治不良反應與鎮痛同樣重要，鎮痛治療計劃的重要內容之一2阿片類鎮痛藥物不良反應的特點主要發生在用藥初期而非阿片類鎮痛藥的不良反應常發生于 長期持續用藥過程中暫時性或可耐受便秘可長期持續存在3阿片類鎮痛藥不良反應處理原則最大化使用非阿片類藥物和非藥物治療進行鎮痛以減少阿片類藥物的劑量，并治療阿片類藥物的不良反應 如果不良反應持續存在，可考慮阿片類藥物更替有必要進行多系統評估不良反應可能來自其他治療或癌癥本身4阿片類鎮痛藥的常見不良

2、反應 惡心嘔吐 呼吸抑制 瘙癢 過度鎮靜 譫妄 眩暈 運動和認知受損 尿潴留 5便 秘往往出現在用藥初期，可持續整個用藥過程出現惡心嘔吐時尤其應注意是否 合并便秘注意預防措施6便 秘 的 預 防刺激性瀉藥大便軟化劑（如，番瀉葉多庫酯鈉，每日晨起2片；每天最多812片）。可考慮選擇中醫藥預防便秘。阿片類藥物加量時，瀉藥劑量也應增加維持足夠液體攝入維持足夠膳食纖維攝入。適當參加鍛煉7便 秘 的 治 療如果出現便秘評估便秘原因和嚴重程度除外梗阻治療其他病因根據需要調整大便軟化劑或瀉藥劑量，以保證每12天1次腸道非強制通便考慮輔助鎮痛治療以減少阿片類藥物的用量8持續性便秘的處理（1）重新評估便秘的原因

3、和嚴重程度檢查是否存在腸梗阻或糞便嵌塞考慮增加其他藥物， 如氫氧化鎂，3060 mL，qd； 比沙可啶，23片，po，qd，或每日1次直腸栓劑； 乳果糖，3060 mL，po，qd； 山梨醇，30 mL，每2小時3，然后按需口服； 聚乙烯乙二醇口服，bid。9持續性便秘的處理（2）磷酸鈉溶液、生理鹽水或肥皂水灌腸考慮使用胃腸動力藥物 如甲氧氯普胺，1020 mg，po，qid如果晚期患者使用阿片類藥物出現便秘，瀉藥療效不佳， 考慮：甲基納曲酮0.15 mg/kg，ih，最多qd考慮神經軸索鎮痛或神經毀損術盡可能降低阿片類藥物劑量10惡 心發生率約為30%一般發生在用藥初期，大多在4-7天緩解注

4、意排除引起嘔吐的其他原因 便秘 腦轉移 放療、化療 高鈣血癥對于既往使用阿片類藥物出現惡心的患者， 強烈推薦預防性使用止吐藥物11惡 心 的 治 療 （1）評估惡心的其他原因（例如，便秘、CNS病變、化療、放療、高鈣血癥等）考慮使用： 氯丙嗪，10 mg，po，q6h按需給藥； 硫乙哌丙嗪，10 mg，po，q6h每6小時按需給藥； 氟哌啶醇，0.51.0 mg，po，q6h-q8h； 甲氧氯普胺，1020 mg，po，q6h按需給藥可考慮地塞米松12惡 心 的 治 療 （2）可加用5-羥色胺拮抗劑，可引起便秘，謹慎使用 格拉司瓊，2 mg，po，qd， 昂丹司瓊，8 mg，po，tid， 多

5、拉司瓊100200 mg，po， 帕洛諾司瓊300 ug/kg，ivdrip 如果按需給藥方案時惡心無好轉，則應按時給止吐藥，1周后改為按需給藥13惡 心 的 治 療 （3）如果惡心持續1周以上重新評估惡心的原因和嚴重程度考慮阿片類藥物更替如果采取上述措施后，惡心仍然存在重新評估惡心的原因和嚴重程度考慮通過神經軸索鎮痛或神經損毀術，盡可能減少阿片類藥物劑量14瘙 癢發生率低于1%皮脂腺萎縮者，老年患者， 皮膚干燥，黃疸， 糖尿病患者容易發生15瘙 癢 的 預 防 皮膚護理、潤膚霜、凡士林 避免刺激、搔抓 貼身衣物選棉織，松軟16瘙 癢 的 治 療（1）評估瘙癢的其他原因考慮使用抗組胺藥物 苯海

6、拉明，2550 mg，iv或po，q6h， 異丙嗪， 2.525 mg，po，q6h。17瘙 癢 的 治 療（2）如果瘙癢持續存在癥狀無法控制，考慮更換為另一種阿片類藥物考慮在鎮痛方案中增加：小劑量混合激動-拮抗劑，納布啡0.51 mg，按需每6小時靜脈給藥考慮持續滴注納洛酮每小時0.25 g/kg，最大可調整至每小時1 g/kg，以減輕瘙癢且不減弱鎮痛效果18譫 妄評估譫妄的其他原因（如，高鈣血癥、CNS病變、腫瘤轉移、其他藥物作用等） 考慮更換阿片類藥物 考慮使用非阿片類鎮痛藥以減少阿片類藥物的劑量考慮使用 氟哌啶醇0.52 mg，po，q4-6h， 奧氮平2.55 mg，口服或舌下含服，

7、q6-8h； 利培酮0.250.5 mg，qd-bid19運動和認知受損 穩定劑量的阿片類藥物（2周）不太可能對精神運動和認知功能產生影響，但是在鎮痛和滴定過程中應監測這些功能。20呼 吸 抑 制疼痛本身是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸等不良反應的天然拮抗劑。當用藥劑量不當，尤其是 合并腎功能不全時， 可能出現呼吸抑制21呼 吸 抑 制臨床表現呼吸次數減少 ( 8 次分 ) 和或潮氣量減少、潮式呼吸紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷有時可出現心動過緩和低血壓嚴重時可出現呼吸暫停、深昏迷、循環衰竭、心臟停搏、死亡22呼 吸 抑 制 的 處 理建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣；

8、阿片拮抗劑： 納洛酮 0.4mg 加入 10ml NS中，緩慢iv，必要時每 2 分鐘增加 0.1mg 。嚴重呼吸抑制時每 2 3 分鐘重復給藥，或將納洛酮 2mg 加入 500ml NS或 5 GS中 ( 0.004mg ml ) ivdrip。輸液速度根據病情決定，嚴密監測，直到患者恢復自主呼吸。應注意阿片類控釋片可在體內持續釋放口服用藥中毒者必要時洗胃23過 度 鎮 靜（1）初次使用阿片類藥物發生過度鎮靜，并持續1周評估導致過度鎮靜的其他原因（例如，CNS病變、其他藥物作用、高鈣血癥、脫水、敗血癥、缺氧等）考慮在合適范圍內減低阿片藥物劑量考慮更換阿片類藥物考慮使用非阿片類藥物以減少阿片藥

9、物劑量24過 度 鎮 靜（2）考慮減少每次給藥劑量、增加給藥頻率，以降低阿片類藥物峰濃度考慮使用以下藥物 咖啡因，100200 mg，口服，q6h； 哌醋甲酯，510 mg，qd-tid； 右旋安非他明，510 mg，po，qd-tid； 莫達非尼每日100200 mgCNS興奮劑應在早晨和午后使用，避免夜間失眠25過 度 鎮 靜（3）如果已采取上述措施，過度鎮靜仍然存在重新評估過度鎮靜的原因和嚴重程度考慮通過神經軸索鎮痛或神經損毀術來盡可能減少阿片類藥物劑量26眩 暈（1）發生率約6%，老年、虛弱、晚期、貧血者多見多發生在用藥初期，輕度眩暈在用藥數日后可 自行緩解初次使用劑量不宜太高27眩 暈（2）中重度眩暈酌情減低阿片類藥物的用量可使用抗組胺藥物、抗膽堿藥物或催眠鎮靜藥物 如：苯海拉明，25mg，po 美克洛嗪，25mg，po28尿 潴 留發生率