1、標(biāo)準(zhǔn)化處方格式和書(shū)寫(xiě)介紹增福廟鄉(xiāng)衛(wèi)生院2012 年6月 1第一部分：處方概述第二部分：處方格式介紹第三部分：特殊處方的特點(diǎn)2第一部分 處方概述一.處方概念二.關(guān)于處方權(quán)限三.關(guān)于處方顏色四.關(guān)于處方時(shí)限五.關(guān)于處方用量3第一部分 處方概述一 處方概念 處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的，由取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。 4第一部分 處方概述 二 處方權(quán)限處方管理辦法第八條至第十三條醫(yī)師處方權(quán)處方管理辦法第二十九條至第三十一條藥師調(diào)劑權(quán)5第一部分 處方概述二 處方權(quán)限經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)

2、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專(zhuān)用簽章備案后，方可開(kāi)具處方。6第一部分 處方概述 三 處方顏色普通處方及中藥飲片處方（上海特色）印刷用紙為白色；急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”；兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科”；麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右 上角標(biāo)注“麻、精一”；第二類(lèi)精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精 二”。7第一部分 處方概述 三 處方顏色設(shè)計(jì)不同處方用紙的顏色有什么意義？ 是安全用藥的重要措施，可以防止或減少用藥錯(cuò)誤。891011四 處方時(shí)限處方開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超

3、過(guò)3天。第一部分 處方概述12第一部分 處方概述五 處方用量西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。13第一部分 處方概述五 處方用量開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行。每張?zhí)幏絻?nèi)所開(kāi)具的全部藥品，包括該處方內(nèi)的各種口服液和注射劑，也包括大輸液，或加于大輸液內(nèi)的小針劑。一張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。14第一部分 處方概述為什么要求每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品？在我國(guó)輸液的不合理使用相當(dāng)嚴(yán)重，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至把輸液治療作為治療常規(guī)

4、，一般發(fā)熱、腹瀉、感冒也常用輸液治療；住院患者輸液治療超過(guò)87，且多數(shù)為每日2次；輸液治療加小針劑約達(dá)90，最多的達(dá)90，最多的達(dá)7種，平均約種。據(jù)有關(guān)的資料報(bào)道，7種藥聯(lián)合使用從理論上分析，其相互作用發(fā)生率高達(dá)；我國(guó)輸液治療比國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家高出約倍，所以必須控制用藥品種和用藥量，控制大處方。對(duì)少數(shù)患者有多種疾病，或個(gè)別危重患者等特殊情況超過(guò)5種者，醫(yī)師應(yīng)注明原因，并再次簽名即可。15第二部分：處方格式介紹處方前記正文后記包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡等。以RP或R標(biāo)示，分列藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。包括醫(yī)師簽名或加蓋專(zhuān)用章、藥品金額、藥師簽名或加蓋專(zhuān)用章。16第二部分

5、：處方格式介紹前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等。可添列特殊要求的項(xiàng)目。 麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫(xiě)）標(biāo)示，分列藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章。17181920第二部分：處方格式介紹開(kāi)具處方應(yīng)用鋼筆，毛筆或不褪色的圓珠筆書(shū)寫(xiě)，能在3年內(nèi)保持字跡完整清晰；但不得用紅筆或鉛筆書(shū)寫(xiě)。處方應(yīng)整齊清潔，減少處方的失誤，提高處方質(zhì)

6、量，促進(jìn)合理用藥，維護(hù)處方的嚴(yán)肅性和法律性。21第二部分：處方格式介紹一 前記聯(lián)系 為了增加藥物使用安全性，保證能夠順利聯(lián)系到患者，增加了患者聯(lián)系 一欄。可能有部分患者出于隱私權(quán)的考慮不愿意透露，但應(yīng)該由醫(yī)生告知聯(lián)系的目的和意義，然后由患者自行決定。22第二部分：處方格式介紹一 前記處方中的費(fèi)別一欄填寫(xiě)的目的：“表明藥費(fèi)的支付者,是醫(yī)保部門(mén)支付還是個(gè)人支付等,對(duì)此,并可評(píng)價(jià)醫(yī)師處方的合理性和用藥的公平性.”23第二部分：處方格式介紹一 前記每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯；颊咭话闱闆r、臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載一致。患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重。字

7、跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。 24第二部分：處方格式介紹一 前記？處方上可不注明臨床診斷的“特殊情況”是指什么？ 所謂個(gè)別“特殊情況”主要是指注明臨床診斷對(duì)個(gè)別患者治療造成不利的；對(duì)某些患者暫不能確診的，可在臨床診斷處寫(xiě)上某癥狀待查。有些醫(yī)院或科室有特殊情況，例如精神衛(wèi)生中心的精神疾病患者出于治療需要的目的，不能在其處方上寫(xiě)明確的診斷，而用ICD代碼表示。對(duì)這種情況也是允許的。但是調(diào)劑審核的藥劑人員必須能夠識(shí)別代碼，從而順利完成處方的審核工作。25第二部分：處方格式介紹 一 前記對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師需要注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)

8、果的判定；從而判斷是否可以進(jìn)行調(diào)劑。具體到藥品是否需要做皮膚敏感試驗(yàn)，請(qǐng)參照藥品說(shuō)明書(shū)和官方的藥物治療指南。鑒于各藥品生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)不同而對(duì)皮膚試驗(yàn)的要求不一，在用藥前宜仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)。 26中國(guó)藥典臨床用藥須知（2005年版）中規(guī)定必須做皮膚敏感試驗(yàn)的藥物細(xì)胞色素C注射劑 降纖酶注射液 門(mén)冬酰胺酶注射液 青霉素鉀注射液 青霉素鈉注射液 青霉素V鉀片普魯卡因青霉素注射劑青霉素 普魯卡因青霉素注射劑普魯卡因芐星青霉素注射劑 抑肽酶注射劑 胸腺素注射劑白喉抗毒素注射劑 破傷風(fēng)抗毒素注射劑多價(jià)氣性壞疽抗毒素注射劑 抗蛇毒血清注射劑抗炭疽血清注射劑 抗狂犬病毒血清注射劑肉毒抗毒素注射劑 玻璃酸

9、酶注射劑-糜蛋白酶注射劑 魚(yú)肝油酸鈉注射劑27第二部分：處方格式介紹二 正文醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。開(kāi)具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定藥品處方集。 28第二部分：處方格式介紹二 正文藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)。由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱(chēng)；新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)；復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)；經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核、藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的名稱(chēng)；醫(yī)師開(kāi)具院內(nèi)制劑處方

10、時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核、藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的名稱(chēng)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱(chēng)或者使用代號(hào)。29常用藥品通用名消心痛硝酸異山梨酯洛活喜氨氯地平654-2山莨菪堿安定地西泮安體舒通螺內(nèi)酯D860甲苯磺丁脲他巴唑甲巰咪唑碘必樂(lè)碘帕醇TAT破傷風(fēng)免疫球蛋白施他寧生長(zhǎng)抑素消炎痛吲哚美辛撲爾敏馬來(lái)酸氯苯那敏30第二部分：處方格式介紹二 正文 ？書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)有何要求？開(kāi)具處方時(shí)用5%或10GS等縮寫(xiě)可以嗎？31第二部分：處方格式介紹二 正文藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定使用，藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范：藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單

11、位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(g)、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升(ml)為單位；國(guó)際單位(IU)、單位(U)；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以克(g) 劑為單位；等等。 當(dāng)劑量規(guī)格小于1用小數(shù)點(diǎn)表示時(shí)，應(yīng)在小數(shù)點(diǎn)前加0（如），避免寫(xiě)成.5mg，小數(shù)點(diǎn)后也不應(yīng)出現(xiàn)拖尾的0(如5.0 mg)，因?yàn)槿菀卓村e(cuò)。藥品用法不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。32第二部分：處方格式介紹二 正文 ？有醫(yī)院?jiǎn)枺骸伴_(kāi)一

12、個(gè)藥共28粒，是7粒/盒，規(guī)格是寫(xiě)7粒4盒，還是可以直接寫(xiě)28粒？” 為了讓患者清楚知道自己拿到的包裝的數(shù)量，建議應(yīng)該寫(xiě)成7粒規(guī)格4盒33第二部分：處方格式介紹二 正文中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱(chēng)之前寫(xiě)明。34第二部分：處方格式介紹二 正文開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開(kāi)具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫(xiě)處方一致。35第二部分：處方格式介紹二 正文凡與處方書(shū)寫(xiě)規(guī)則不符的必須修改或重新開(kāi)具，否則當(dāng)視為無(wú)效處

13、方。開(kāi)具的處方要求與患者病歷記錄相一致。要求患者看病、開(kāi)具處方必須先掛號(hào)，醫(yī)師開(kāi)具處方的治療藥物要有病歷記錄，以保證作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)處方的完整性與嚴(yán)肅性。36第二部分：處方格式介紹二正文？規(guī)范處方書(shū)寫(xiě)的原因是什么？規(guī)范處方藥品名稱(chēng)，有利于醫(yī)師和藥師選用藥品，避免因一藥多名引起重復(fù)用藥和藥物相互作用造成對(duì)藥品安全使用的影響，防止用藥錯(cuò)誤。規(guī)范臨床藥物治療需要的藥品劑型與劑量規(guī)格，促進(jìn)醫(yī)藥資源的合理使用。保證醫(yī)療文書(shū)的可追溯性。推廣使用藥品通用名有利于國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流。有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員自律，糾正醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)藥不規(guī)范現(xiàn)象；有利于規(guī)范醫(yī)藥市場(chǎng)，抵制商業(yè)賄賂和藥品價(jià)格虛高；有利于整治醫(yī)藥流

14、通領(lǐng)域的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，抵制一藥多名，一藥多企業(yè)低水平重復(fù)生產(chǎn)和質(zhì)量低劣的藥品。37第二部分：處方格式介紹三 后記處方醫(yī)師的簽名式樣和專(zhuān)用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門(mén)留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。打印的紙質(zhì)處方亦須簽名或者加蓋簽章后才有效。38第二部分：處方格式介紹三 后記藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，并簽名或蓋簽章人員取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作；藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得處方調(diào)劑資格；藥師簽名或者專(zhuān)用簽章式樣應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)留樣備查；一般調(diào)劑宜設(shè)三個(gè)崗位：審核處方、調(diào)配處方和核對(duì)與發(fā)藥，其中調(diào)配允許藥士執(zhí)行，而其他兩項(xiàng)工作要求藥師或以上職稱(chēng)的人員執(zhí)

15、行；藥品調(diào)劑工作，二級(jí)以上醫(yī)院不準(zhǔn)采用從收方審核到調(diào)配、發(fā)藥均由一人操作完成的工作模式。39第二部分：處方格式介紹三 后記藥師審核處方藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書(shū)寫(xiě)是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性；規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開(kāi)具處方； 當(dāng)藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄

16、，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。40第二部分：處方格式介紹三 后記藥師調(diào)配處方準(zhǔn)確調(diào)配藥品正確書(shū)寫(xiě)藥袋或粘貼標(biāo)簽：注明患者姓名和藥品名稱(chēng)、用法、用量，包裝41第二部分：處方格式介紹三 后記核對(duì)與發(fā)藥向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說(shuō)明書(shū)或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。調(diào)劑規(guī)定的操作程序完成后藥學(xué)人員應(yīng)簽名或蓋簽章；簽名應(yīng)是全名，不得只寫(xiě)姓或?qū)懽跃幋?hào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本機(jī)構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄內(nèi)同類(lèi)藥品相關(guān)信息告知患者。除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門(mén)診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購(gòu)藥。42第二部分：處方格式介紹四查十對(duì) 查處方：對(duì)科別、姓名

17、、年齡 查藥品：對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量 查配伍禁忌：對(duì)藥品性狀、用法用量 查用藥合理：對(duì)臨床診斷43第二部分：處方格式介紹三 后記 ？許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映目前藥師人員配備不足，遇到急診或夜班是一人當(dāng)班，如何操作？ 一方面要不斷提高藥劑科工作人員的素質(zhì)；一人值班時(shí)，應(yīng)按兩人值班模式和操作程序進(jìn)行工作，實(shí)行雙簽名制或蓋雙簽章，審方與調(diào)配完成后，應(yīng)第一次簽名或蓋簽章；然后再重新審核處方和核對(duì)調(diào)配，正確無(wú)誤后，將藥品發(fā)給患者，并作明確的用藥交待與安全用藥指導(dǎo)，在發(fā)藥處再次簽名或加蓋簽章以示負(fù)責(zé)。44第三部分：特殊處方的特點(diǎn)一 急診處方 淡黃色紙黑字，右上角標(biāo)注“急” 需要注意的是急診處方用量的問(wèn)題：一般

18、不得超過(guò)3日用量45第三部分：特殊處方的特點(diǎn)二 兒科處方淡綠色紙黑字，右上角標(biāo)注“兒科”兒科處方對(duì)于年齡要求高于普通處方。患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重。新生兒 期從胎兒分娩出結(jié)扎臍帶時(shí)開(kāi)始，至出生后足28天；嬰兒期或稱(chēng)為乳兒期指出生后至滿1周歲的年齡階段幼兒期出生后的第二和第三年為幼兒期。46第三部分：特殊處方的特點(diǎn)三 麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品要具有處方權(quán)的醫(yī)師醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的處方權(quán)。醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開(kāi)具麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方，但不得為自己開(kāi)具該類(lèi)藥品處方。應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方。47第三部分：特殊處方的特點(diǎn)三 麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品使用專(zhuān)用處方淡紅色紙黑字，右上角標(biāo)注“麻，精一”，無(wú)皮試一欄。“麻，精一”方編號(hào)與其他處方不同。藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號(hào)。48第三部分：特殊處方的特點(diǎn)三 麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方麻醉、I類(lèi)精神藥品、II類(lèi)精神藥品處方用