1、關于胸科手術的麻醉第一張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月目錄剖胸和側臥位對呼吸、循環的影響麻醉前評估和準備胸科手術麻醉的基本要求胸科手術的麻醉的選擇單肺通氣第二張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月剖胸和側臥位對呼吸循環的影響 胸科手術時多需剖開一側胸腔和采取側臥體位，在自主呼吸的情況下將出現一系列呼吸、循環方面的嚴重病理生理改變，這也是施行胸科手術麻醉時首先需要加以妥善解決的問題。第三張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月 剖胸對呼吸的影響一、剖胸所引起的病理生理改變 1、肺萎陷（lung collapse） 一側胸腔被剖開后，如仍任病人自主呼吸，則由于大氣壓力的作用空氣進人

2、該側胸腔，胸腔內負壓消失，肺的彈性回縮使該側肺部分萎縮致肺的通氣和氣體交換面積急劇減少，可達正常面積的50左右。從而使V /Q比值降低，肺靜脈血摻雜，肺內分流增加。第四張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月開胸后肺萎陷第五張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月HPV肺萎陷和缺氧可導致缺氧性肺血管收縮(hy-poxic pulmonary vasoconstriction, HPV )HPV是指肺泡氧分壓下降后，機體自身肺血管收縮、肺血管阻力增加的一種保護性代償反應。HPV可使V /Q失調減輕，肺內分流減少，單肺通氣時HPV在減少肺萎陷血流中起重要作用。第六張，PPT共二十九頁，創作于2

3、022年6月 2、反常呼吸(paradoxical respiration) 剖胸側肺的膨脹與回縮動作與正常呼吸時完全相反，稱為“反常呼吸”。 第七張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月反常呼吸第八張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月反常呼吸過程中往返于兩側肺之間的氣體則稱為“擺動氣”。擺動氣是未能與大氣進行交換的，相當于無效腔氣體，可導致嚴重缺氧和二氧化碳蓄積。擺動氣體量與胸壁開口大小成正比。第九張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月反常呼吸的嚴重程度與擺動氣量及氣道阻力成正比，例如上呼吸道梗阻使反常呼吸加重，如氣管內插管所用導管內徑大于剖胸側總支氣管內徑則反常呼吸可減輕。保持

4、呼吸道通暢對減輕反常呼吸極為重要。第十張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月3、縱膈擺動（mediastinal shift）大氣壓力除使開胸側肺萎陷外，并將壓力傳向縱隔及對側肺使之受壓而體積縮小，縱隔則在大氣壓力的作用下被推向對側，造成縱隔位移，在吸氣時健側的負壓增大，縱隔移向健側；在呼吸時健側肺內壓力為正壓，胸內壓的負壓值也減小，縱隔又推向剖胸側。如此左右來回擺動稱為“縱隔擺動”。呼吸動作愈劇烈則縱隔擺動愈明顯，對循環的影響也越大第十一張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月縱膈擺動第十二張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月剖胸對循環的影響主要表現為心排出量降低原因包括： 1腔

5、靜脈的回心血量減少； 2 流向左心房的肺靜脈血量減少； 3 縱隔擺動特別是劇烈的擺動時使上、下腔靜脈隨心臟的擺動而來回扭曲，致使其靜脈回流間歇性地受阻，造成回心血量減少。 第十三張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月剖胸對循環的影響 4 縱隔擺動時對縱隔部位神經的刺激也易引起反射性血流動力學改變，嚴重時可致心臟停搏。 5 剖胸后通氣功能的紊亂、通氣血流（V/Q）比值失調，均可誘發心律失常。.第十四張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月側臥位對呼吸生理的影響 在清醒狀態下:仰臥時血流分布到左肺和右肺的流量分別為45和55%。側臥位時，臥側肺血流量平均為60%，對側肺血流量平均為40%。與

6、仰臥位時相比，側臥位時的肺通氣血流比值（V/Q）基本上無明顯變化。第十五張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月側臥位對呼吸生理的影響 實施全麻后在仰臥位全麻誘導后FRC可進一步減少約20%。改側臥位后，上肺通氣良好，血流不足，V/Q上升，下肺通氣不良，血流灌注良好，V/Q下降，通氣效能下降，無效通氣增加。第十六張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月側臥位對呼吸生理的影響 在控制呼吸下剖開胸腔，正壓通氣使氣體更易于向阻力較小的剖胸側肺分布，使該側肺膨脹，使其V/Q比值進一步增大，而臥側肺V/Q比值進一步減小而造成肺內分流，肺內分流使動脈血氧分壓下降出現低氧血癥。 第十七張，PPT共二十九

7、頁，創作于2022年6月麻醉前評估一、麻醉前評估（一）一般情況評估。（二）臨床病史及體征： 1、有無呼吸困難，2、有無哮喘，其發作及治療情況；3、有無咳嗽，4、有無咯痰，5、有無胸痛，6、有無吞咽困難。第十八張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月麻醉前評估（三）肺功能測定及動脈血氣分析： 1、 對胸科手術患者術前靜息狀態下動脈血氣分析很有必要，可以對患者對麻醉和手術的耐受程度作出估計。 2、單肺通氣后20min動脈血氣分析測定PaO2對預防和指導治療低氧血癥十分有幫助，PaO2 67.570mmHg是可以接受的低限。 第十九張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月麻醉前評估 3、近年認為

8、測定運動時的最大氧攝取量（VO2max, )，能較正確判斷術后是否出現并發癥。 20ml/(kg .min)則術后多平順； 20ml/(kg .min)；如果患者能爬2段樓梯，則VO2max 12ml/(kg .min）。第二十張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月麻醉前準備 對胸科手術的病人，除一般的麻醉前準備外，重點應放在改善肺功能或心肺功能方面： 1、停止吸煙； 2、控制氣道感染 3、保持氣道通暢 4、鍛煉呼吸功能 5、糾正低濃度氧 6注意對并存的心血管方面情況的處理。第二十一張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月胸科手術麻醉基本要求消除或者減輕縱膈擺動與反常呼吸避免肺內物質的擴

9、散 保持Pa02和PaC02于基本正常水平減輕循環障礙：維持和補充丟失為主，首個24h不超過20ml/kg。保持體熱：剖開胸腔后，體熱散失較腹腔手術多，注意保溫。第二十二張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月胸科手術麻醉的選擇以氣管插管全身麻醉為主，近年來一個主要趨勢是胸段硬膜外聯合全身麻醉應用于開胸手術。麻醉藥物的選擇，靜脈麻醉藥物對HPV沒有抑制作用；吸入性麻醉藥物均程劑量依賴性的抑制HPV，但現代吸入性麻醉藥物（七氟烷、異氟烷和地氟烷）低于或等于1MAC時，對于HPV的抑制較弱，已表明在單肺通氣期間全憑靜脈麻醉與1MAC現代吸入性麻醉的氧和相比，在臨床上無明顯差異。第二十三張，PPT

10、共二十九頁，創作于2022年6月單肺通氣 單肺通氣指胸科手術病人在剖開胸腔后經支氣管導管只利用一側肺（非手術側）進行通氣的方法。第二十四張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月單肺通氣一、單肺通氣的生理變化非通氣側肺完全萎陷，但仍接受部分來自右心室的心排出量，產生肺內分流。通氣側肺則由于重力作用而接受大部分的肺血流并接受全部的通氣量。由于體位等影響，通氣側肺也可能仍有部分肺組織VQ比值失調。肺內分流和V/Q失調可產生低氧血癥第二十五張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月單肺通氣二、單肺通氣呼吸管理（保護性肺通氣）：（一）術前呼吸功能鍛煉（二）選擇對HPV干擾較小的麻醉方法和用藥（三）雙腔導管的準確定位（四）麻醉開始即實施肺保護： 1、盡可能采用雙肺通氣， 2、在由雙肺通氣改為單肺通氣時，應先進行手法通氣以使機體迅速適應肺順應性的變化并觀察肺隔離的效果。在已明確肺的順應性情況和潮氣量并觀察到術側肺已萎陷后，可再進行機械通氣。第二十六張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月單肺通氣3適宜的機械通氣設定： 雙肺通氣的潮氣量為68ml/kg，呼吸頻率1214次/分，氣道峰壓宜20cmH20； 單側肺通氣潮氣量和呼吸頻率可不變，但氣道峰壓宜25cmH20，有通氣功能障礙者，氣道峰壓宜3