1、穿刺術第三人民醫院 急診、ICU 徐文鵬四大穿刺1.胸腔穿刺2.腰椎穿刺3.腹腔穿刺4.骨髓穿刺胸腔穿刺胸膜腔：在肺和胸廓之間存在的密閉的潛在 的腔隙。特點：1.密閉不含空氣 2.正常胸腔有3-15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用 胸腔積液圖示胸腔積液X圖示右側肺野一致性密度增高影上緣呈外高內低的弧形影氣胸圖示氣胸X圖示胸腔穿刺目的 診斷性穿刺 治療性穿刺胸腔積液的性質判斷 解除大量氣及疾病分期等 體或液體對 呼吸的壓迫， 胸腔藥物治療 胸腔穿刺適應癥與禁忌癥適應癥：診斷性穿刺：胸腔積液性質不明者減壓：大量胸液或氣體壓迫肺臟，導致呼吸循環障礙者促進液體吸收：結核性胸膜炎、膿胸、膿氣胸、復雜型肺

2、炎旁胸腔積液、外傷性血氣胸患者等；穿刺給藥：膿胸或惡性胸液需胸腔內注入藥物者。禁忌癥： （1）不合作的病人 （2）未糾正的凝血疾病 （3）對麻醉藥過敏 （4）病情危重（心肺功能不全等） （5）穿刺部位皮膚感染相對禁忌證：機械通氣和肺大皰患者.準備工作1.無菌胸腔穿刺包、消毒用具（安爾碘、消毒棉枝、紗塊）、標本送檢用試管 2.藥品：2%利多卡因5ml X 2、安定10mg X 1、0.1%腎上腺素1mg X 13.術者準備無菌手套、戴無菌帽、口罩。 胸穿方法1.囑患者取坐位面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能起床者可取半臥位，患側前臂上舉抱于枕部。穿刺部位選叩診為實音及

3、呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第79肋間，也可在腋中線第56肋間穿刺?，F多作B型超聲檢查確定穿刺點及進針深度，并應注意參照X線檢查結果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及B型超聲檢查標記定位后穿刺或超聲引導下穿刺。2. 氣胸穿刺點多在鎖骨中線外側第2肋間或腋前線4 5肋間。進針部位為下一肋間的上緣。包裹性積液可結合X線或超聲檢查確定，穿刺點用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標記。 3、常規消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。4.用2利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。 5.術者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，先將針座后連接的膠皮管

4、用血管鉗夾住，然后垂直胸壁進行穿刺，進入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗（這時用止血鉗固定穿刺針），抽吸胸腔內積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，而后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。 6.抽液結束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。 7.術后2小時內由操作者或助手完成操作記錄。胸腔穿刺注意事項：1.操作前應向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術前適量應用鎮靜藥。2. 術前囑咐患者在穿刺過程中切勿咳嗽、深呼吸，不要說話。3.穿刺點常用B超定位，但進行操作前一定要常規進行聽診和叩診進一步證實穿刺部位。4.進針深度要做到心中有數，不要太深。如果麻醉針抽不

5、出液體，最好重新定位，不要盲目進穿刺針。5.操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應；或出現連續性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現象時，立即停止抽液，并皮下注射 腎上腺素 ，或進行其他對癥處理。 6.一次抽液不應過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。 7嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。8應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。9.術后應攝X線胸片。胸腔穿刺并發癥1.氣胸：通過穿刺針氣體逸漏或穿刺針刺破肺產生；2.出血：穿刺針損傷肋下血管；3.

6、胸膜反應：血管迷走神經性暈厥或單純暈厥；4.快速排液1L所致的復張性肺水腫；5.感染；6.進針過低或過深導致的脾或肝刺傷；7.空氣栓塞(罕見,但災難性) .胸穿穿刺液結果判定漏出液：非炎性積液（慢性心衰、肝硬化、腎病綜合征、絲蟲病、腫瘤、重度營養不良 ）滲出液：炎性積液（細菌感染、外傷、腫瘤）胸腔穿刺液結果判定一般性狀：外觀、透明度、比重、凝固性細胞計數：漏出液500u/l。生化檢查：（1）粘蛋白定性（Rivalta試驗）：滲出液為陽性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：滲出液30g/l，比值。（3）葡萄糖測定：滲出液常低于血糖。區別漏出液和滲出液漏出液滲出液外觀清澈透時、不凝固透明或混濁或

7、血性，可自行凝固比重1.0181.018蛋白質30g/L30g/L細胞數500106/L500106/L胸腔積液/血清蛋白0.50.5胸腔積液/血清LDH0.60.6LDH200U/L或小于血清正常值200U/L或大于血清正常值高限的2/3高限的2/3胸腔閉式引流術適應征外傷性血氣胸，影響呼吸、循環功能者。 氣胸壓迫呼吸者（一般單側氣胸肺壓縮在50以上時）。 切開胸膜腔者。禁忌證 結核性膿胸則禁忌。 拔管時機和方法時機引流管一般放置2472小時。原則上是胸腔已無積氣或積液，或術后引流液為少量淡黃色血清樣滲液，肺膨脹良好。拔管前應常規胸透或拍攝胸片。方法將無菌凡士林紗布56層置于紗布及棉墊上，消

8、毒創口，拆除縫線，囑病人深吸氣后，屏氣，迅速將引流管拔出，創口立即以準備好的敷料覆蓋包扎，24小時內應嚴防敷料移位和脫落，拔管前后應常規聽診肺部呼吸音。腰椎穿刺 腰椎穿刺術常用于檢查腦積液的性質，對診斷腦炎、腦血管病變、腦瘤等有重要意義；亦可測定顱內壓力，了解蛛網膜是否阻塞;實行脊髓腔或腦室造影。有時用于鞘內注射藥物治療等 。腰椎穿刺1.適應癥、禁忌癥2.準備工作3.操作方法4.注意事項適應癥（一）1.中樞神經系統炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷：包括化膿性、結核性、病毒性和霉菌性腦膜炎，乙型腦炎;2腦血管意外的診斷與鑒別診斷：包括腦溢血、腦梗塞、蛛網膜下腔出血;3顱內壓過低患者椎管內注射生理鹽水;

9、適應癥（二）4腫瘤性疾病診斷與治療：用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內注射化療藥物治療腦膜白血病;5腰麻;6. 做腦或脊髓造影;7. 早期顱內高壓的診斷；8. 蛛網膜下腔出血放出少量腦脊液以緩解癥狀;禁忌癥1.顱內占位病變，尤其是后顱窩占位病變。2.腦疝或疑腦疝者。3.腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。4.休克，衰竭或瀕危病人。5.高位頸椎外傷者。6.已診斷明確者。準備工作器具準備： 腰椎穿刺包、手套、閉式測壓表或玻璃測壓管、治療盤(碘伏、棉簽、膠布、2%利多卡因)，需作培養者準備培養基。填寫特殊檢查同意書，必要時查出凝血時間，血常規，心電圖等。心理準備：減輕病人壓力。操作方法囑病人側臥于硬板

10、床上，背部與床板垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝使其緊貼腹部，使軀干程弓形；或由助手在術者對面用一手挽住病人頭部，另一手挽住兩下肢腘窩處并用力抱緊，是脊椎盡量后突以增寬脊椎間隙，便于進針。穿刺點一般以髂后上棘連線與后正中線的交會處最適宜，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。操作方法（二）常規消毒皮膚，戴無菌手套、鋪洞巾，用1-2%普魯卡因（先作皮試）或2%的利多可因自皮膚至椎間韌帶作局部麻醉，抽吸后注藥以防注入血管內。術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以與脊柱垂直的方向緩慢刺入。成人進針深度約為4-6，兒童則為2-4。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失。 操作方法（三）此時可將針芯慢慢

11、抽出（以防腦脊液迅速流出），即可見腦脊液流出。若無腦脊液流出，輕輕捻動穿刺針柄或稍改變方向及深度即可。在放液前先接上測壓器測量壓力，正常側臥位腦脊液的壓力為0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O)或40-50滴/分鐘。操作方法（四）移去測壓器，收集腦脊液2-5ml送檢，如需作培養時，應采用無菌操作留取標本。檢查完畢，將針芯插入，并一起拔出穿刺針，局部按壓1-2min,覆蓋消毒紗布，用膠布固定。術后病人去枕平臥4-6h，以免引起術后頭痛。注意事項（1）嚴格掌握禁忌癥，下列情況禁忌穿刺： 顱內明顯高壓； 病人處于休克、衰竭或瀕危狀態； 穿刺局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥

12、狀者 。注意事項（2）凡疑有顱內壓升高者必須做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。必要時先行脫水療法，降低顱內壓后再做腰椎穿刺術，以免發生腦疝 。注意事項（3）針頭刺入皮下組織后進針要緩慢，以免用力過猛時刺傷馬尾神經或血管，以致產生下肢疼痛或使腦脊液混入血液影響結果的判斷。如系外傷出血，須待5-7天后重新檢查。鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再注入藥物。腹膜腔穿刺術1.適應癥、禁忌癥2.準備工作3.操作方法4.注意事項適應癥抽液檢查腹水的性質與病原，以協助診斷。大量腹水引起呼吸困難、行穿刺放液可減輕癥狀。腹腔內給藥。行人工氣腹作為診斷和治療手段。進行診斷性穿刺，以明確腹腔

13、內有無積膿、積血 禁忌癥嚴重腸脹氣。妊娠。因既往手術或炎癥腹腔內有廣泛粘連者。躁動、不能合作或肝性腦病先兆。巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。準備工作器械準備：腹腔穿刺包、手套、治療盤（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥，2%利多卡因等）送檢器具，痰盂等。 監測生命體征，腹圍，腹帶。穿刺前須排空尿液以免穿刺時損傷膀胱。填寫特殊檢查同意書，腹部超聲檢查，必要時查出凝血時間，血常規，心電圖等。操作方法（一）1. 穿刺前須排空尿液以免穿刺時損傷膀胱。2. 病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半臥位，平臥位或側臥位，盡量使其舒適。操作方法（二）3. 選擇適宜的穿刺點（1）左下腹部臍與髂前上棘連線的中1/3與外1/

14、3的相交點，此處可避開腹壁動脈。（2）側位穿刺點在臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處，常用于診斷性穿刺。（3）坐位可取臍與恥骨聯合連線中點上方1.0cm,稍偏左或偏右處，避開腹白線，此穿刺點無重要器官且易愈合。（4）積液量少或有包裹分隔時，須經B超檢查定位。操作方法（三）4. 穿刺部位常規消毒，戴無菌手套及鋪消毒洞巾，以2%利多卡因或1%-2%普魯卡因（先做皮試），自皮膚至腹膜壁層作局部麻醉。操作方法（四）5. 術者先將連接在穿刺針上的膠皮管折起或夾住，用左手固定穿刺部皮膚，右手持針，經麻醉處垂直刺入腹壁，待感到針鋒抵抗感突然消失時，表示針頭已穿過腹膜壁層，此時，接注射器，松開血管鉗，即可抽取腹

15、水，并將抽出液放入消毒試管中以備送檢。作診斷性穿刺時，可直接用20ml或50ml注射器及適當的針頭進行。如需大量放液，一般可用9號針頭，并在針座接一橡皮管，再用輸液夾調整速度。將腹水引入容器中以備計量及做實驗檢查。在整個過程中，助手應用止血鉗固定穿刺針，防止針頭過深或脫出。操作方法（五）6. 放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用手壓迫片刻，再用膠布固定，大量放液后 則需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內臟血管擴張引起休克。注意事項（一）1. 放液前后均測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征等，以便觀察病情變化。2. 術中密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等。術后囑其平臥，并使穿刺孔位于上方，以免腹水繼續漏出。

16、注意事項（二）穿刺點選擇視病情而定。少量腹水行診斷性穿刺，應讓病人側臥于擬穿刺側，約5分鐘。急腹癥時，穿刺點宜選擇在 壓痛點及肌緊張最明顯的部位。放液不可過多、過快，特別時肝硬化病人，一般每次不超過3000mI,一次放液量過多，可導致水鹽代謝失調、大量蛋白丟失并誘發肝性腦病。注意事項（三）有肝性腦病先兆、結核性腹膜炎腹腔內廣泛粘連、包蟲病或巨大卵巢囊腫者禁忌穿刺。 放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或變換體位。骨髓穿刺骨髓穿刺術是采取骨髓液的一種常用診斷技術。骨髓液檢查的內容包括細胞學、寄生蟲和細菌學檢查等，以協助診斷、觀察療效及判斷預后 骨髓穿刺1.適應癥、禁忌癥2.準備工作3.操作方法

17、4.注意事項適應癥1.各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。2.不明原因的紅細胞、白細胞、血小板數量增多或減少及形態學異常。3.不明原因的發熱的診斷與鑒別診斷，可做骨髓培養，骨髓涂片找寄生蟲等。4.骨髓移植。禁忌癥及準備工作禁忌癥：血友病準備工作：器具準備：骨髓穿刺包，手套，治療盤（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥2%利多卡因等），需做細菌培養者準備細菌培養基。術前應作出、凝血時間檢查操作方法（一）1. 選擇穿刺部位 （1）髂前上棘穿刺點，位于髂前上棘后12 cm，此部位骨面較平，易于固定，操作方便，病人取仰臥位；（2）髂后上棘穿刺點，位于骶椎兩側，臀部上方突出的部位病人取側臥位；（3）胸骨穿刺點

18、，在胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間隙的位置，胸骨較?。s為1.0 cm）胸骨后為心房和大血管，嚴防穿通胸骨發生意外。但由于胸骨骨髓液 含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需作骨髓穿刺。（4）腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處，及少應用，病人取坐位。操作方法（二）2. 胸骨或髂前上棘穿刺時取仰臥位；行髂后上棘穿刺時應取側臥位；棘突穿刺時，可取坐位或側臥位。3. 常規消毒局部皮膚，術者帶無菌手套，鋪無菌洞巾，用1%2%普羅卡因（先做皮試）或2%利多卡因作皮試、皮下及骨膜麻醉。操作方法（三）4. 將骨髓穿刺針的固定器固定在適當的長度上（髂骨穿刺約1.5 cm，胸骨穿刺約1.0 cm）用左手的拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入（若為胸骨穿刺則應與骨面成30度40度），當針尖接觸骨質后，則將穿刺針左右旋轉，向前推進緩緩鉆刺骨質，當感到阻力消失、且穿刺針已固定在骨質內時，表示已進入骨髓腔。若穿刺針不固定，則應再鉆入少許達到能夠固定為止。操作