1、呼吸道感染病毒檢查方法和防治原則 呼吸道感染病毒是指一大類侵犯呼吸道粘膜上皮細胞引起呼吸道局部病變，或僅以呼吸道為入侵門戶，主要引起呼吸道以外組織器官病變的病毒。包括：正粘病毒科 (Orthomyxoviridae): 流感病毒 副粘病毒科 (Paramyxoviridae): 副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、呼吸道合胞病毒、間質性肺炎病毒； 其它病毒科: 腺病毒、風疹病毒、鼻病毒、冠狀病毒和SARS。可引起90%以上的急性呼吸道感染。 引起人類疾病的病毒 流行性感冒病毒 (Influenza Virus)致病性和免疫性嬰兒濕疹微生物學檢查法流感病毒的生物學性狀禽流感病毒 主要內容防治原則流

2、行性感冒病毒19181919年第一次世界大戰期間，全世界流感大流行：美國（）歐洲（法國）意大利西班牙德國等歐洲國家非洲、亞洲印度英國俄羅斯、亞洲中國、菲律賓、大洋洲至新西蘭澳大利亞（）；全世界人口（當時20億）的40%被感染，死亡人數4000萬，超過一戰中死亡人數的總和（1000萬）。1947、1957、1968和1977年都發生過甲型流感的世界大流行: 均起源于亞洲；1957年以來的三次世界性大流行均起源于我國。 流行性感冒病毒流感病毒有三種類型:甲型（A）:感染哺乳動物以及鳥類；乙型（B）:感染人和豬，較甲型病毒溫和；丙型（C）:只感染人類，不引起嚴重的疾病。甲型流感病毒是造成人類流感反復

3、流行最為頻繁和引起真正全球流行的重要病原體。生物學性狀 形態與結構: 球形(80-120nm) 或絲狀(4000nm); 甲型流感病毒（21400） 核心: -RNA(總長13600bp,片段長890-2341bp) 甲、乙型分8個片段, 丙型分7個片段 RNA多聚酶(PA,PB1,PB2)核衣殼：RNA與核蛋白(NP)組成核衣殼(RNP)，呈螺旋對稱 NP為可溶蛋白, 抗原性穩定, 具有型特異性。 NP抗體，無保護作用，用于診斷和病毒型的鑒定由于病毒分節段復制，成熟時再重新裝配于子代病毒體中，所以病毒在復制過程中極易發生基因重配，抗原變異而導致新病毒株的出現。 生物學性狀 甲型流感病毒體結構

4、圖PA,PB1,PB2:多聚酶HA：血凝素NP：核蛋白，衣殼成分NA：神經氨酸酶M1: 基質蛋白，與嬰兒濕疹病毒包裝、 出芽與形態有關M2: 有離子通道功能，啟動脫殼NS1抑制細胞mRNA翻譯NS2功能不詳生物學性狀1-3 4 5 6 7 8 內層：基質蛋白M1，抗原性穩定，有型特異性 可保護核心，維持病毒形態，促進病毒裝配。外層：來自宿主細胞的脂質雙層膜，M2嵌于包 膜的膜蛋白，形成膜通道，利于脫殼。刺突：血凝素(HA)和神經氨酸酶(NA)，病毒基因編碼的糖蛋白，兩者數量之比約為51；是劃分亞型的依據，抗原性極易變異。包膜：雙層結構 + 兩種刺突 流感病毒（H刺突和N刺突）血凝素 (Hema

5、gglutinin,HA) 占病毒蛋白25%，與病毒吸附和穿入宿主細胞有關。呈柱狀，由 3 條糖蛋白鏈以非共價鍵形式連接成三聚體。HA主要功能：凝集人和動物紅細胞（血凝）；吸附宿主細胞，感染第一步；具有抗原性，產生保護性抗體，中和病毒。能抑制血凝現象，稱為血凝抑制抗體。流感病毒血凝素空間結構圖 每個亞單位由一條重鏈（HA1）和一條輕鏈（HA2）經精氨酸和二硫鍵連接而成HA裂解精氨酸，活化為由二硫鍵連接的HA1和HA2后才具有感染力HA1可與上皮細胞表面唾液酸受體結合；HA2疏水端具有膜融合性，可促進病毒包膜與細胞膜融合，釋放核衣殼。神經氨酸酶(Neuraminidase,NA)為糖蛋白，占病毒

6、蛋白5%，呈蘑菇狀，由4個立體亞單位組成四聚體，具有酶活性，抗原性易發生變異。NA亞單位頭部含有酶活性中心和抗原位點。NA主要功能：參與病毒釋放：水解宿主細胞表面糖蛋白末端N-乙酰神經氨酸; 促進病毒擴散；具有抗原性，其抗體能抑制酶水解，不能中和病毒。 :/流感病毒神經氨酸酶空間結構圖分型、命名與變異根據NP和M1蛋白抗原性不同，將其分為甲(A)、乙 (B)、丙(C)三型；根據HA和NA抗原性不同，將甲型分為16個HA亞型(H1H16)和9個NA亞型(N1N9)。人間流行只有H1、H2、H3和N1、N2。乙和丙型未發現亞型。 1980年WHO命名法: 型別/宿主/分離地點/病毒株/分離年代（H

7、A與NA亞型號）如:A/HongKong/1/68(H3N2)變 異流感病毒HA和NA易發生變異，HA變異更快抗原變異形式: 抗原漂移 抗原轉變 抗原漂移 (antigenic drift)變異幅度小或連續變異，即亞型內變異；抗原漂移可引起HA和/或NA的次要抗原變化；抗原漂移是由編碼HA和/或NA蛋白的基因發生點突變引起的，屬量變，引起甲型流感周期性的局部中小流行。抗原轉變 (antigenic shift)抗原轉變可引起HA和/或NA的主要抗原變化。當宿主細胞被兩種不同的流感病毒感染時，病毒基因組8個RNA片段發生基因重組，有可能產生256種遺傳學上不同的子代病毒。來自不同宿主的病毒也易發

8、生基因置換。 點突變： 幅度小，量變 抗原漂移 小流行 基因重組： 幅度大，質變 抗原轉變 大流行 每25年出現一個新的變異株，由于人群完全沒有免疫力，新亞型可引起世界大流行，隨后該亞型進入抗原漂移階段，直到出現新亞型。 甲型流感病毒抗原變異情況1977年H1N1感染者均為30歲以下青年人，表明過去感染有保護力；H1N1、H3N2同時流行。1998年甲3亞型（A3，H3N2）國際代表株變異（武漢株悉尼株），造成該株在亞洲部分地區和次年在西歐等地的暴發流行。 :/ 所有哺乳動物的流感病毒均來源于禽類 （鴨）；是流感病毒的天然儲存庫。 豬對人、哺乳動物和禽類流感病毒均敏 感，各亞型病毒可在豬中進行

9、基因重組。種系變異學說H5N1H3N2 H1N1基因重組禽人 ( H5N1 具人體接受器 )超級病毒豬 培養特性：在雞胚和培養細胞（無明顯CPE）中增殖。 血凝: 4 流感受體(粘蛋白)RBC凝集; 37,NA(水解粘蛋白受體)流感V,RBC解離 可作為病毒生長的指標 血凝抑制: HA抗HARBC不凝集 用于血清學診斷抵抗力: 較弱; 對熱、干燥、日光和脂溶劑敏感。生物學性狀 致病性與免疫性傳染源為患者、隱性感染者或動物；經飛沫傳播；潛伏期為1-4天，流行季節為冬季。流感V(HA)柱狀纖毛上皮細胞粘蛋白受體結合NA介導進入細胞，核內復制出芽釋放;流感V(NA)水解粘蛋白受體末端N-乙酰神經氨酸

10、，利于病毒擴散;流感V僅在局部增殖，不引起病毒血癥；傳染性強，重者可致病毒性肺炎。發病率高，死亡率低（多見于細菌性感染等并發癥）。免 疫 性產生針對HA、NA、NP和M1的特異性細胞和體液免疫。CD4+和CD8+T細胞為主（亞型交叉免疫）抗HA中和抗體(IgG、IgM):幾個月-幾年; S-IgA:抵抗再感染，幾個月。 微生物學檢查法 用于鑒別診斷和分型，監測新變異株的出 現、預測流行趨勢和提出疫苗預防建議。 1.病毒分離與鑒定: 咽拭子/咽漱液雞胚培養 2.血清學診斷: 雙份血清, 血凝抑制試驗 3.免疫學檢查: 免疫熒光、酶免疫測定抗原 4.核酸檢查：核酸雜交、PCR或測序流感病毒雞胚接種

11、羊膜尿囊 防治原則疫情監測：世界各地建有流感監測站 在中國，每年秋末至第二年的初春，都會有將近1/10的人遭受到流感病毒的因擾，50萬以上的人會因感染流感病毒而去醫院就診，其中約1/3的人需要住院治療。 1988年以來，世界衛生組織（WHO）每年公布的流感疫苗病毒株多來自中國。 中國已經成為世界流感監測的前哨！ 疫苗接種：三價滅活疫苗(甲型2個亞型和1個乙型); 病毒顆粒亞單位和表面抗原(HA和NA)疫苗 藥物治療：瑞士豪夫邁羅氏開發的奧斯他韋（達 菲），抑制神經氨酸酶。能有效治療和預防甲型和乙型流感，對成人和兒童均有效。公共場所消毒：每100m3空間2-4ml乳酸+10倍水混勻，加熱熏蒸，能

12、滅活空氣中的流感病毒。 防治原則禽流感禽流感（AvianInfluenza AI）是指由禽流感病毒引起的一種人、禽共患的急性傳染病。主要發生在雞、鴨、鵝、鴿子等禽類，引起從呼吸系統到嚴重全身敗血癥等多種癥狀。根據國際獸疫局(OIE) 制定的標準，分為不發病、輕型和高致病性三種。高致病性AIV被OIE列為I類烈性傳染病，我國為一類動物疫病。病毒變異病毒復制是通過依賴RNA的RNA聚合酶完成的，該聚合酶缺乏校正功能，所以流感病毒基因突變的發生頻率高病毒基因組呈節段分布，且每段5和3均具有相同的核苷酸序列，從而導致流感病毒容易發生重排的重要原因。 病毒在不同物種間變異人類馴養豬、雞等動物的過程中,由

13、于人畜接觸頻繁,來自不同宿主的病毒也易發生基因置換，獲得對人的致病性以及在人群中傳播的能力。豬作為中間宿主禽流感病毒傳到人的原因高致病性禽流感病毒（HPAI）HA切割位點上游含多個堿性氨基酸，增強了病毒對組織的廣泛嗜性。決定宿主范圍的重要因子PB2發生基因突變，由禽的Glu627變為人的Lys627HPAI引起細胞因子和趨化因子種類和數量的提高，是導致急性呼吸衰竭和多器官衰竭的重要原因。病毒抵抗力對乙醚、氯仿、丙酮等敏感，常用消毒劑如福爾馬林、過氧乙酸等能迅速破壞其傳染性對熱敏感，56 30、100 2可使病毒喪失活性對紫外線敏感，直射陽光下40-48h，可滅活病毒pH或 pH時即失感染力 對

14、低溫抵抗力較強， 4可保存數周，耐冷凍在干燥塵埃中可存活2周存在于口腔和糞便的禽流感病毒由于受到有機物的保護具有極強的抵抗力；在有甘油保護的情況下可保持活性1年以上分離禽流感病毒應在P3實驗室進行傳染源病禽和表面健康帶病毒禽：雞、鴨、鵝等家禽，特別是雞不排除其他禽類或豬成為傳染源的可能病人：家庭成員同時患病的幾率較大傳播途徑呼吸道（為主）：雞舍、豬圈等處的病毒以氣溶膠的形式存在，在空氣中傳播直接接觸：通過皮膚接觸，糞便、羽毛、分泌物中的病毒進入人體消化道：進食未加熱的病禽或帶毒禽肉、蛋或病毒污染的食物遠距離傳播：鞋、車輛、候鳥 候鳥遷徙路線圖人群易感性普遍易感，但12歲以下兒童發病率較高，病情

15、較重。與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接觸人員為高危人群。病后可獲得同型與同株的免疫力。禽流感血清亞型多，世界各地的禽流感主要由高致病性的H5和H7兩種亞型引起，而人對其中的H1和H3亞型易感。流行特征突然暴發，發病率高，病死率高，全年均可發生，多爆發于冬、春季節，來源常不明。禽感染在先，人感染在后臨床表現病雞死亡之前常表現出無毛處皮膚呈青紫色、極度消瘦、下痢、身體蜷縮、共濟失調、驚厥等中樞神經系統和全身中毒癥狀。臨床表現病雞腿部肌肉出血，有出血點或出血斑。首次暴發1879年，意大利大量雞群死亡1955年，證實其致病病毒為甲型流感病毒，更名為禽流感最嚴重的暴發1997年3月，香

16、港病原為H5N1型禽流感病毒首例禽流感病毒引起的人類病例1997年5月9日，香港3歲男童體內分離出一株A型流感病毒，同年8月確診為H5N1至當年底，香港共發生18例確診病例，其中死亡6例。波及最廣的暴發2003年3月1日，荷蘭6個農場中發現了禽流感H7N7 ；3月3日，13個農場；幾周內，共有約900個農場內的，1800多萬只病雞被宰殺80人感染，其中57歲的荷蘭獸醫感染死亡WHO統計，2003-2008年全球高致病性禽流感已造成385人感染，243人死亡，平均死亡率63%。 日本、韓國越南、泰國、柬埔寨、印尼、老撾巴基斯坦韓 國 2003年12月12日，漢城附近，在飼養著萬只雞的養雞場中，有

17、萬只雞已死亡。12月13日東南部慶尚南道梁山地區一家養雞場有9000只雞死于禽流感。越 南64個省市中的57個省市已發現了禽流感疫情，至少2400萬只家禽被感染致死。此外，全國已有22個省市發現了禽流感患者及疑似患者。 感染人數：137死亡人數：27全國已有約470萬只雞死亡，其中40被證實同時感染了禽流感病毒和紐卡斯爾病毒印尼臨床表現潛伏期一般為1-7天，平均1-3天早期癥狀與其它流感相似，急性起病發熱：大多38以上，熱程3-4天，也可達7天鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛、咽痛、全身肌肉痛部分患者可有惡心、腹瀉、腹痛、稀水樣便等消化道癥半數患者肺部有單側或雙側肺炎有些患者可見眼結膜炎重癥患者患者抵抗

18、力低、病毒毒力強病情進展快出血征象，表現為口腔粘膜淤點、淤斑，四肢及胸腹部出血點、淤斑；咳嗽、痰中帶血；血尿或血便血壓下降、休克，肺部炎癥進行性加重，血氧飽和度、氧分壓下降肺出血、反應性胸腔積液、全血細胞減少、腎衰、敗血癥休克、多臟器衰竭病毒分離鑒定標本采集與處理：取患者鼻拭子、鼻咽喉拭子、氣管分泌物、痰、糞便、腦脊液、眼結膜拭子。分離培養：鼻拭子, 咽漱液抗生物處理低溫保存，快速送檢雞胚培養(BSL-3)實驗室檢查抗原檢測：免疫熒光或酶聯免疫， 核蛋白(NP)及HA抗原抗體檢測：血凝抑制實驗（HI）， 抗體中和試驗(BSL-3)核酸檢測：RT-PCR (BSL-2)病毒分離：金標準診 斷流行

19、病學史，曾到過疫點，或與被感染禽類分泌物、排泄物有密切接觸或實驗室工作人員7天內出現流感樣癥狀血清A型流感病毒抗體、抗原陽性呼吸道分泌物、咽試子、痰液RT-PCR確認 有禽流感病毒RNA存在或分離出病毒符合1-3為疑似病例符合1-4為確診病例醫學觀察病例與人禽流感患者有密切接觸史，一周內出現臨床表現鑒別診斷普通感冒，其他流感肺炎，SARS傳染性單核細胞增多癥巨細胞病毒感染軍團菌肺炎衣原體、支原體肺炎預后病死率30%治愈后不留后遺癥影響預后的因素病毒的亞型：H5N1型較重，H9N2和H7N7型較輕治療是否及時白細胞降低及淋巴細胞減少體溫年齡并發癥基礎病治療原則一般治療: 注意休息、多飲水、增加營養，給易于消化的飲食。密切觀察、監測并預防并發癥。隔離治療對癥、支持治療: 對出現呼吸功能障礙著給予吸氧及其他呼吸支持。抗病毒治療1.離子通道M2阻滯劑金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）。抑制病毒穿入和脫殼。早期應用可阻止病情發展、減輕病情、改善預后。劑量：成人每日100200mg，兒童5mg/kg，分2次口服，療程5天。注意中樞神經系統和胃腸道副作用。腎功能受損者酌減劑量。有癲癇病史者忌用。抗病毒治療抗病毒治療 2.神經氨酸酶抑制劑奧司他韋（oselt