1、揭開超聲新的一頁第1頁，共75頁。對于可疑性肝臟局灶性病變（FLL），超聲診斷是一種首選的檢查方法，尤其在肝臟腫瘤高風險病人監測中更是扮演了至關重要的角色。與其他影像技術 （如CECT、MRI） 相比，常規超聲（包括彩超）檢查診斷占位性病變的敏感性和特異性均較低。當前現狀第2頁，共75頁。CT進展MRI進展常規B型超聲和彩色多普勒超聲的局限性：病變組織與其周圍實質的聲學特征較為相似多普勒信號不夠敏感患者的個體差異和操作者間的主觀判斷差異US更大臨床價值在哪里 ？對比增強顯示組織灌注，為臨床提供有價值的診斷信息。目前狀況第3頁，共75頁。超聲造影給超聲醫生帶來了一個全新的精彩影像世界，引發了超聲

2、的第三次革命。在肝臟應用上超聲造影與CECT或MRI有著很好的診斷一致性。解決方案超聲造影第4頁，共75頁。以上數據來源于歐洲9中心臨床研究：BRA-007以上數據來源于德國臨床研究：DEGUM59543489肝臟局灶性病變定性診斷常規超聲（包括彩超）不確診率高達4359，而超聲造影僅有59也就是說：超聲造影極大提高了FLL診斷確診率，幅度達3454第5頁，共75頁。clinical study BBG-006國內部分醫院臨床數據：醫院敏感性特異性準確性北京大學附屬腫瘤醫院87.5%中山大學附屬中山一院95.7%86.0%92.3%復旦大學附屬中山醫院94%89%92%中山大學附屬中山二院96

3、%90.7%93.8%第三軍醫大學附屬西南醫院89.0%96.4%92.2%解放軍總醫院超聲科96.2%92.3%94.9%浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院95.83%86.67%92.30%以上數據均來自于公開發表的相關論著第6頁，共75頁。什么是超聲造影（CEUS）？在常規超聲檢查的基礎上，通過靜脈注射超聲造影劑（UCA），來增強人體的血流散射信號，實時動態地觀察組織的微血管灌注信息，以提高病變的檢出率并對病變的良惡性進行鑒別。整個檢查過程相當短暫，約58分鐘左右即可完成，是一項無創、無電離輻射的新型影像學技術。第7頁，共75頁。超聲造影與CECT/CEMRI有何區別？超聲造影的特點在于它的實

4、時動態顯示，可觀察到病灶的整個血流灌注過程，這有助于醫生對病灶進行鑒別診斷以及發現更多更小的病灶（尤其亞厘米級的腫瘤病灶）。超聲造影因無X射線輻射，術中能即刻檢查且在短期內可重復多次，且超聲引導經皮穿刺治療快速、簡便，實時性強，因此它在評估肝臟等臟器的消融介入療效方面與CT相比更具實用性。第8頁，共75頁。超聲造影臨床應用特點1、實時動態灌注顯像，避免時間取樣誤差和呼吸影響動脈相 時間晚期相信號強度門脈相無須像CT事先設定固定掃描時間，全程動態觀察病灶增強過程，避免信息遺漏，減少了病灶的誤診和漏診，腫瘤定性更準確。病人就診當天即可作出明確診斷 。7 s8 s10 s第9頁，共75頁。2、空間分

5、辨力高，探測更多病灶提高微小病灶（尤其是1cm的腫瘤）的顯示率，最小顯示病灶只為0.3cm，這對于肝硬化或既往有惡性腫瘤病史的患者尤為重要，可以早期確診病變從而及時爭取最佳的治療時機，并為手術指導最佳可行性治療方案，極大地提高手術治愈率。第10頁，共75頁。after 1st treatmentafter 2nd teatment3、操作簡便，可重復性好（介入手術）術中快速有效評估腫瘤介入療效，如有無腫瘤殘留、復發等，具有很高的實用性，且不必擔心X線輻射對于TACE超聲造影因不受碘油濃度的干擾，敏感性更佳 第11頁，共75頁。4、真正的純血池造影，顯示組織微循環灌注目前能夠實時顯示組織微循環血

6、流的最佳、最靈敏影像學技術第12頁，共75頁。5、明顯增強多普勒信號信噪比 無創血管成像大約20患者存在顱骨聲窗不好的問題。而使用聲諾維后，97的大腦中動脈血流清晰顯示第13頁，共75頁。6、使用劑量小，無須皮試，無X線輻射和肝腎毒性，安全可靠，特別適用于肝、腎功能不全者以及肝腎器官移植或急性胰腺炎患者等NO第14頁，共75頁。超聲造影劑發展史一、代前產品無外殼： 例如：生理鹽水或平衡液振蕩、雙氧水、吲哚菁綠等游離微氣泡二、商業第一代產品厚硬外殼： 例如：LevovistTM三、商業第二代產品薄而具彈性外殼： 例如：SonoVueTM第15頁，共75頁。 藥品名：注射用六氟化硫微泡 商品名：聲

7、諾維（SonoVue） 規格：SF6氣體59mg；凍干粉（磷脂類）25mg 包裝：1瓶/盒 藥品簡介第16頁，共75頁。1 mm內腔外殼Frequency散射截面無外殼有薄的彈性外殼有厚硬外殼有彈性外殼的氣泡穩定性稍差，但能產生強回聲和諧波信號。SF6Sonovue TM硬的外殼很穩定，但散射超聲波和產生諧波的能力很弱。QuantisonTM微泡的物理學特性第17頁，共75頁。微泡的物理學特性微泡的結構單層磷脂SF6SF6SF6SF6疏水鏈 親水端聲諾維 是一個純血池造影劑，它不會外滲到血管外間隙；聲諾維 微泡（平均直徑2.5微米)可以通過肺泡微循環屏障，因此能進入動脈血管結構；聲諾維微泡在很

8、低的聲壓下產生明顯的非線性效應，利用超聲造影專用成像軟件去除和/或分離組織的線性信號，并接收微氣泡產生的非線性回波信號，從而顯示組織的微循環血流灌注。 Rf : M.Schneider, M.Arditi, M.B.Barrau, J.Brochot, A.Broillet, R.Ventrone, and F.Yan. BR1: A new ultrasonographic contrast agent based on sulfur hexafluoride-filled microbubbles. Investigative Radiology 1995 ; 30 (8) : 451-4

9、57. M.Schneider. Characteristics of SonoVue. Echocardiography 1999; 16 (7) Part 2: 743-746. SF6 SF6 SF6 SF6 SF6 SF6 第18頁，共75頁。微泡的物理學特性親水極 微泡的結構 磷脂 SF6SF6SF6SF6 疏水鏈 SonoVue 是一種純血池造影劑,水中溶解度低,它不會進入組織間隙中.SonoVue 微泡 (直徑 2,5 微米) 能通過肺循環出現在動脈中.Ref : M. Schneider, M. Arditi, M. B. Barrau, J. Brochot, A. Broi

10、llet, R. Ventrone, and F. Yan. BR1: A new ultrasonographic contrast agent based on sulfur hexafluoride-filled microbubbles. Investigative Radiology 1995 ; 30 (8) : 451-457. M. Schneider. Characteristics of SonoVue. Echocardiography 1999; 16 (7) Part 2: 743-746. SF6 SF6 SF6 SF6 SF6 SF6 SF6 SF6 SF6 SF

11、6 SF6 第19頁，共75頁。主要特性 濃度: 1 to 5*108 / ml微泡平均直徑: 2.5 mm90% 的微泡直徑范圍: 6 mm被包裹的SF6 容量: 8 ml / ml在2.4ml劑量中SF6的含量:0.02 ml滲透壓:287 mOs / kg粘滯度:2 mPa*spH:4.5 to 7.5 制備后穩定性: 6 hours第20頁，共75頁。微泡尺寸較小（90%直徑6mm），靜脈注射后聲諾維氣泡可通過肺循環系統而進入動脈系統參與全身血液循環。六氟化硫在水中溶解度極低，外殼單層磷脂使其更穩定，微氣泡穩定性高、彈性好、抗壓能力強，在低聲壓下能產生特殊的非線性效應而不破裂。聲諾維是

12、一種純血池造影劑，不會進入細胞外間隙。聲諾維微氣泡的氣相是無毒惰性氣體六氟化硫，故它具有很好的安全性。性能穩定，配置后無需特殊保存條件即可放置6小時。特性歸納 第21頁，共75頁。微泡聲學特性012345678910012345678910頻率 MHz微泡大小范圍 mmRef: M. Schneider, M. Arditi, M. B. Barrau, J. Brochot, A. Broillet, R. Ventrone, and F. Yan. BR1: A new ultrasonographic contrast agent based on sulfur hexafluoride

13、-filled microbubbles. Investigative Radiology 1995 ; 30 (8) : 451-457. M. Schneider. Characteristics of SonoVue. Echocardiography 1999; 16 (7) Part 2: 743-746. 第22頁，共75頁。 六氟化硫（SF6）是聲諾維的活性成分，它能很快地經肺循環排出體外。它的平均消除半衰期為12分鐘，注射劑量的4050在注射后1min內被排除，15分鐘后幾乎所有的六氟化硫氣體都已排除。聲諾維的清除與劑量和性別均無關。臨床藥代動力學第23頁，共75頁。目前已知聲

14、諾維所有成分均是無毒的，不良反應發生率極低，使用前無須進行過敏試驗或肝腎功能測定。總的來講，它的不良反應是輕微、短暫且可以自行恢復并無遺留效應的（0.012% ）。 （X線造影劑：0.04 - 2.90%；MRI 造影劑：0.3%）臨床試驗中，最常見的不良反應是頭痛（2.3）、及注射部位疼痛（1.4）和注射部位反應（1.7%），包括注射部位青腫、灼熱和感覺異樣。心電圖、血壓和一些實驗室檢查值有變化，但無臨床意義。不良反應第24頁，共75頁。許可適應癥血管顯影劑量: 2.4 ml (如果有必要,可注射第二次2.4ml)“SonoVue通過增強多普勒信噪比從而提高了對大腦動脈,顱外頸動脈或外周動脈

15、的探查或排除異常的精確性. SonoVue 的使用能大大提高超聲檢查的診斷率. 如果不使用造影增強的超聲檢查,可能有相當比例的檢查無法得到肯定的結論.” 局灶性病變的顯影“SonoVue 在多普勒狀態下可改善肝臟及乳腺病灶的血管分布的顯影, 并能使各種病灶的圖象更具特異性,減少了醫生間診斷意見的不一致性.” 劑量: 2.4 ml (如果有必要,可注射第二次2.4ml)心超“SonoVue 是一種可通過肺循環的心超造影劑,用于可疑或已有心血管疾病患者,來改善心腔的顯影和增強左室心內膜邊界的描繪. ” 劑量: 2 ml (如果有必要,可注射第二次2ml)第25頁，共75頁。移植手術隨訪排異 抗排異

16、藥物療效吻合血管病變 退行性改變 抗炎治療隨訪藥物治療 非皮質類固醇藥物治療皮質類固醇藥物治療惡性腫瘤診斷（肝、膽、胰、脾、腎、膀胱、前列腺、附件等）與探查腫瘤演化監測經皮穿刺消融治療評估化療或抗血管生成治療評估外科手術治療隨訪 心血管抗缺血治療隨訪藥物治療PCI支架旁路移植外傷穿刺活檢定位血管狹窄、閉塞、畸形 術后隨訪動脈粥樣斑塊檢測實時監測溶栓治療療效造影劑臨床應用第26頁，共75頁。目前臨床主要應用對偶然發現的肝臟占位性病灶作出定性診斷。對有惡性腫瘤病史的病人檢測肝臟有無潛在病灶，如衛星結節或轉移灶，這對于轉移性肝臟腫瘤病人尤為重要，而超聲造影在亞厘米病灶數目顯示率上優于常規超聲和CEC

17、T。在肝硬化或慢性肝炎病人中監測肝癌的發生。引導和監測臟器等實質臟器的介入消融治療。腫瘤生物治療、放療、化療療效動態評估。肝腎等器官移植術后療效評估。對實質性臟器外傷性挫裂傷作出快速明確診斷。對于胰、腎、子宮附件等占位性病灶提供更多的診斷信息。血管狹窄、閉塞、畸形以及動脈粥樣斑塊等病變診斷。腫瘤組織定位，穿刺活檢引導。第27頁，共75頁。EFSUMB超聲造影劑使用規范肝臟（Rotterdam,2004）肝臟局灶性病變定性診斷肝臟局灶性病變的探察肝臟局灶性病變局部消融治療療效監測EFSUMB規范第28頁，共75頁。Barcelona會議2005年6月巴塞羅那HCC專題會議美國肝病研究學會（AAS

18、LD）、歐洲肝病研究學會（EASL）、日本肝病協會（JSH）眾多專家共同研究制定了HCC診斷處理原則超聲造影為三大常規影像之一第29頁，共75頁。AASLD診斷規范該應用原則也成為美國肝病研究學會（AASLD）肝細胞肝癌（HCC）應用指南的診斷原則，該文發表于北美Hepatology 2005年第42期。第30頁，共75頁。肝臟實時造影成像 定性診斷依據：在檢查過程中觀察病灶相對于肝實質的動態增強類型，這種增強模式反映了該組織的微血管分布（因為聲諾維隨血流灌注，完全停留于血管內，而不會進入細胞外間隙）。由于肝臟有著肝動脈（25%-30%）和門靜脈（70%-75%）雙重血供，其造影成像可分三個時

19、相：第一，肝動脈相：造影劑流經肝動脈；第二，門靜脈相：造影劑到達門靜脈；第三，晚期相也稱實質相或延遲相：在此相造影劑積聚于肝實質肝血竇當中，一直延續到完全清除。 以上三個時相存在重疊交差而又不能截然區分。第31頁，共75頁。肝臟血供第32頁，共75頁。雙重血供010203040506070800102030405060708090100110120130140150Hepatic ArteryPortal VeinLiver Parenchymaarterial Phaseportalvenous Phase late Phase*Ch. Greis, BRAEnhancement over

20、baseline血管時相第33頁，共75頁。肝臟局灶性病變的增強方式動脈相門脈相晚期相第34頁，共75頁。clinical study BBG-006USCEUSCECTSensitivity4068%86100%8498%Specificity5279%8196%8792%Accuracy4975%8593%7889%Dietrich et al., in preparation肝臟超聲造影 Vs CECT肝臟應用上超聲造影與CECT有很好的診斷一致性大量臨床表明：第35頁，共75頁。血管瘤的增強方式 基波 動脈相 門脈相 晚期相Ref: E. Leen. The Role of contr

21、ast-enhanced ultrasound in the characterisation of focal liver lesions. Eur. Radiol 2001; 11 (suppl.3): E27-E34.Courtesy of Pr Wolfram Wermke, Berlin, Germany 第36頁，共75頁。血管瘤Courtesy of Dr. Martegani, Como, Italy男性, 50. 常規超聲檢查發現肝內一低回聲結節.使用超聲造影后呈現造影劑漸進地向心性填充,清楚的提示了該病灶是一良性病灶 (血管瘤) .增強 CT 也診斷該病灶為一典型的血管瘤.

22、動脈相門脈相基波 第37頁，共75頁。肝臟局灶性結節性增生Ref : E. Leen. The Role of contrast-enhanced ultrasound in the characterisation of focal liver lesions. Eur. Radiol 2001; 11 (suppl.3): E27-E34. 基波 動脈相 門脈相 晚期相Courtesy of Pr Wolfram Wermke, Berlin, Germany 第38頁，共75頁。Courtesy of Dr Solbiati, Busto Arsizio, Italy動脈相門脈相基波局灶

23、性結節增生(FNH)有著典型的血管相.動脈相快速離心性增強,隨后進入平衡期,可見一中央疤痕(與周圍正常肝實質回聲比較).肝臟局灶性結節性增生第39頁，共75頁。肝細胞性肝癌(HCC)Ref : E. Leen. The Role of contrast-enhanced ultrasound in the characterisation of focal liver lesions. Eur. Radiol 2001 ; 11 (suppl.3) : E27-E34. 基波 動脈相 門脈相 晚期相Courtesy of Pr Riccardo Lencioni, Pisa, Italy 第4

24、0頁，共75頁。肝細胞性肝癌. 注射SonoVue后動脈相病灶快速增強,隨后快速消退.延遲相病灶呈低回聲.動脈相晚期相Courtesy of Dr Hans Peter Weskott, Hannover, Germany肝細胞性肝癌(HCC)第41頁，共75頁。 基波動脈相門脈晚期相Ref : E. Leen. The Role of contrast-enhanced ultrasound in the characterisation of focal liver lesions. Eur. Radiol 2001 ; 11 (suppl.3) : E27-E34.Courtesy of

25、 Dr Lars Thorelius, Linkping, Sweden 富血供性轉移灶第42頁，共75頁。Courtesy of Dr Lars Thorelius, Linkping, Sweden 富血供性轉移灶動脈相快速增強,門脈相早期即可呈等回聲,門脈相晚期及延遲相病灶明顯呈低回聲區.富血供性轉移灶 基波動脈相門脈晚期相第43頁，共75頁。少血管性轉移灶基波動脈相門脈相晚期相Ref : E. Leen. The Role of contrast-enhanced ultrasound in the characterisation of focal liver lesions. Eu

26、r. Radiol 2001 ; 11 (suppl.3) : E27-E34.Courtesy of Dr Lars Thorelius, Linkping, Sweden 第44頁，共75頁。少血管性轉移灶動脈相邊緣可增強,隨后門脈相和延遲相明顯消退.Courtesy of Dr Lars Thorelius, Linkping, Sweden 基波少血管性轉移灶晚期相門脈相第45頁，共75頁。膽囊實性占位膽囊癌第46頁，共75頁。腎透明細胞癌本圖片由上海交通大學附屬一院杜聯芳主任提供動脈相靜脈相腎臟造影有助于提高腎臟占位病變的鑒別率，準確診斷腎臟是否梗死、腎血管病變以及消融治療術后隨訪評

27、估等第47頁，共75頁。是否有病灶？如果有，那有幾個？1個，2個， 3個， 還是更多？病灶探測第48頁，共75頁。治療前，需回答下列問題：需治療的病灶在什么部位？有幾個病灶需要治療？如何治療？穿刺治療中，需確認即將治療的病灶。治療后，需回答下列問題：腫瘤壞死是否徹底？是否有殘存的腫瘤組織？是否有腫瘤復發？為何在經皮穿刺治療中應用超聲造影？第49頁，共75頁。腫瘤在哪里？臨床影像 第50頁，共75頁。指導治療方案怎么治療？第51頁，共75頁。探察殘存腫瘤組織仍然存活的部分腫瘤組織快速填充 SonoVue.精確地提示了需要進一步治療的部位.Courtesy of Dr. Becker, Erlan

28、gen, Germany 動脈相基波 門脈相 第52頁，共75頁。評估病灶內部微循環血流改變情況 預測治療療效對治療反應進行早期評估，如繼續或中止治療、修正治療方案等監測治療的反應對復發進行評估化療療效評估第53頁，共75頁。經典WHO標準或實體腫瘤反應評估標準（RECIST）以腫瘤大小形態學的改變來評估療效，但要達到標準所說的腫瘤體積明顯改變的平均時間間隔約4個月，所以更需要有一種結合了形態學和功能學的影像學檢查方法，可同時提供形態學以及血流灌注兩方面的評估參數。超聲造影即是一項理想的新型無創影像技術結構功能顯像第54頁，共75頁。兩例腎細胞癌肝轉移患者對Sorafenib治療的不同反應co

29、urtesy of Dr N Lassau, IGR, Paris, France 第55頁，共75頁。評估腹部實質性器官外傷性病灶, 如腎臟、 肝臟和脾臟在歐洲一個多中心研究中，156位患者進行超聲造影檢查，并用相關的檢查手段作參照 (CT, 血管造影, 手術病理 ) (P Sidhu, A Martegani in press on Abdominal Imaging)北京解放軍總院和廣東佛山市中醫院的聯合臨床研究顯示超聲造影與手術結果對照，參照AAST手術分級標準，分級符合率為95.2%基波 Vs. 參照敏感性: 37.2%特異性: 82.9%準確性: 57.7%CEUS Vs 參照敏感

30、性: 83.7% 特異性: 96.9%準確性: 89.1%以上數據表明：超聲造影在急診外傷臨床意義重大，既能快速診斷又能準確反映損傷程度并且指導治療方案的選擇實質臟器外傷第56頁，共75頁。實質臟器外傷脾挫裂Courtesy of Pr Liang Qiaorong,Fushan Chinese Medicine Hospital,Guangdong第57頁，共75頁。Regional Blood Volume (rBV)前列腺癌穿刺引導定位傳統“六分位” 法仍有約35漏穿。目前新的活檢方法采用多點穿刺，但結果分析研究證明即使采用更多的穿刺點，效果并無明顯改善。對超聲造影提示的可能為癌病灶區（

31、即高增強區）進行定位活檢（5個穿刺點），準確率由原先58.5提高至85.15%第58頁，共75頁。主動脈夾層動脈瘤 真腔() 假腔()大血管造影第59頁，共75頁。大血管多普勒檢查通過提高多普勒信號的“信噪比”，來提高檢測或排除腦動脈、顱外頸動脈和外周動脈病變的準確性。t0t1h腦卒中：實時監測溶栓治療療效，為患者贏得寶貴的治療時機 t3h第60頁，共75頁。SonoVue 使用技巧和注意點第61頁，共75頁。使用SonoVue 檢查步驟制備SonoVue 準備病人(開放靜脈)進行常規檢查基波,多普勒,測量圖象數碼存儲 (如果可以)準備注射造影劑注射 !第62頁，共75頁。第一步:制備SonoVue SonoVue的制備： 1)事先將小瓶插入迷你配液穿刺器。 2)將5毫升注射用生理鹽水注入瓶內。 3)拔除注射器后劇烈振搖20秒后放置。 第63頁，共75頁。SonoVue Preparation第64頁，共75頁。第二步: 準備病人準備好:20G針頭/ I.V. 套管針或加三通管5 ml和10ml（或20ml）的針筒各一副用 20G的針頭插入病人上肢靜脈并連接三通第65頁，共75頁。需要準備什么? 針頭/ I.V. 套管針20 Gauge 粉色或更粗: 18 Gaug