1、（優選）老年呼吸系統疾病及康復第1頁，共60頁。 定義 COPD是指具有不可逆性的氣道阻塞 的慢性肺疾病的總稱。第2頁，共60頁。 病因特點吸煙大氣污染遺傳因素：肺內彈性蛋白酶/抑制因子失衡先天性遺傳性1胰蛋白酶缺乏腎上腺皮質功能減退免疫功能低下呼吸道退行性變第3頁，共60頁。 病理特點慢性支氣管炎及支氣管周圍炎；支氣管粘膜破壞，纖毛脫落炎細胞浸潤，纖維組織增生，支氣管腔狹窄或部分擴張；小葉中央型肺氣腫；全小葉型肺氣腫；混合型肺氣腫。第4頁，共60頁。 臨床特點呼吸困難更突出；機體反應性差；免疫功能減退，易發生反復感染；并發癥多，易發生多器官功能衰竭。第5頁，共60頁。 診斷要點病史體征肺功能

2、血氣分析第6頁，共60頁。治療要點急性感染發作期 合理使用抗生素 注意心、肺、腎功能 兼顧其他并存疾病的治療 支持療法第7頁，共60頁。 治療要點緩解期藥物治療營養支持康復治療肺減容手術家庭氧療第8頁，共60頁。 預防要點接種流感和肺炎疫苗戒煙鍛煉防治心理精神障礙第9頁，共60頁。 第二節 肺炎病因學1、老年社區獲得性肺炎2、老年醫院感染性肺炎3、非典型致病菌肺炎4、混合細菌感染和耐藥菌株感染肺炎5、超廣譜耐藥菌株感染的肺炎6、厭氧菌感染肺炎7、其他條件致病菌引起的肺炎和呼吸機相關性肺炎8、老年病毒性肺炎第10頁，共60頁。 肺炎發病學特點1、墜積性肺炎2、吸入性肺炎3、糖尿病合并肺炎4、肺癌

3、致阻塞性肺炎5、肺的基礎病變合并肺炎（肺結核、支擴、COPD)6、其他慢性病合并肺炎7、放療、化療或使用免疫抑制劑后合并肺炎第11頁，共60頁。 肺炎臨床特點呼吸道癥狀可以不明顯非特異性中毒癥狀明顯臨床象復雜易合并多器官功能衰竭第12頁，共60頁。 肺炎診斷要點1、病史、癥狀、體征2、注意基礎病掩蓋肺炎3、注意原有的慢性肺部疾病，如：肺間質病變 、COPD、肺癌、結核等。4、詢問原有用藥情況，如：免疫抑制劑等。5、注意體征可以不典型，可與病情不一致。6、白血球可以升高或正常。7、注重查找病原學依據。第13頁，共60頁。 肺炎治療要點抗生素選擇的原則：病因學依據：細菌種類、生物學特點、藥物敏感性

4、 治療效果患者狀況：心臟、肺、肝臟、腎臟和免疫功能藥物特點：抗菌譜、藥代動力學特點、耐酶能力、 藥物相互作用第14頁，共60頁。 肺炎治療特點21、社區獲得性肺炎： 新喹諾酮類、阿莫西林多西環素或大環內 酯2、醫院獲得性老年肺炎： 經驗用藥 根據藥敏選藥第15頁，共60頁。 肺炎預防和預后預防：接種流感疫苗和肺炎疫苗預后：高齡、基礎病、免疫功能低下、耐藥 菌感染 第16頁，共60頁。 第三節 肺結核發病特點1、很少是初發，多是結核復發和內源性復 燃；2、容易合并肺外結核；3、多種慢性病并存；4、耐多藥肺結核增多第17頁，共60頁。 肺結核臨床特點1、癥狀不典型2、容易被其他疾病癥狀所掩蓋3、臨

5、床表現和X線多樣性4、結核菌素試驗陽性率低第18頁，共60頁。 肺結核診斷要點1、病史、癥狀、體征2、X線3、痰菌檢查4、結核菌的藥敏試驗5、結核菌素試驗、纖維支氣管鏡檢查、結核抗體6、與其他肺部疾病鑒別第19頁，共60頁。 肺結核治療要點第20頁，共60頁。 第四節 肺癌病因特點1、吸煙2、職業接觸3、空氣污染4、射線5、慢性疾病第21頁，共60頁。 肺癌病理特點根據細胞形態： 小細胞型 非小細胞型根據腫瘤部位： 中央型：段支氣管以上、鱗癌多 周圍型：段以下支氣管、腺癌多 結節型：來源于細支氣管和肺泡上皮，腺 癌或未分化癌第22頁，共60頁。 肺癌臨床特點1、呼吸道癥狀2、肺外表現可以是首發

6、表現3、臨床分期第23頁，共60頁。 肺癌治療特點1、注重評價器官功能2、治療的目的目的不同，選擇方案不同3、帶瘤生存可以作為治療目標4、選擇治療方案應尊重患者的選擇5、中藥也有毒性第24頁，共60頁。 第五節 睡眠呼吸暫停綜合癥病因特點： 1、中樞性呼吸調節障礙更常見 2、上氣道阻塞臨床要點： 鼾癥、憋醒、失眠、嗜睡、高血壓、冠心病 心律失常、心衰、高血糖、高血脂、胃食管 反流、性功能減退、頭痛、多尿診斷要點： 呼吸暫停和低通氣大于或等于10次第25頁，共60頁。 第六節 老年呼吸疾病康復康復目的康復評定康復措施第26頁，共60頁。 康復目的改善呼吸困難癥狀，提高日常生活活動能力。第27頁，

7、共60頁。 肺康復定義-1 肺康復是為慢性呼吸損傷患者而進行的、按照個體化原則設計的治療程序，其目的是為了更有效地利用患者自身的能力和社會的作用。 美國胸科學會 1998年11月 Am Respir Crit Care Med Vol 159 1666-1682第28頁，共60頁。 肺康復定義-22006年美國胸科學會和歐洲呼吸學會共同發表了關于肺康復的聲明，聲明采用了下述定義： “肺康復是針對有癥狀的并伴有日常生活活動能力減退的慢性呼吸病患者，肺康復結合患者的個體化的治療方案，有循證醫學證據，對患者進行多學科的、全面的干預。肺康復的目標是使患者減輕癥狀，達到最好的機能狀況，增加參與，通過穩定

8、或逆轉疾病的全身表現，減少健康照顧的費用”。 第29頁，共60頁。 WHO的殘疾分類 1980年世界衛生組織（WHO）制定了國際損害、弱能、殘障分類（International Classification of Impairment Disability and Handicap，ICIDH）。 損害（損傷、缺陷）（impairment）是指心理上、生理上或解剖上的結構或功能的不同程度的喪失或異常； 弱能（disability）是指由于損害而造成的活動能力受限或缺乏，以至不能按人類正常的模式或范圍進行活動；第30頁，共60頁。 殘障（handicap）是指由于損害或弱能而造成的個人在社會生活

9、上的障礙，這種障礙限制了或妨礙了個人在社會上按其年齡、性別和社會文化背景而應發揮的正常作用。 第31頁，共60頁。 呼吸障礙分類 呼吸損害：表現在肺功能檢查中FEV1降低或通氣受限或者周圍肌肉功能試驗中股四頭肌肌力下降。 呼吸弱能：是因呼吸疾病而無力完成在正常范圍內的活動。包括活動減少、職業工作和體力活動受限。呼吸弱能是通過分鐘步行試驗、基線或變化的呼吸困難指數問卷（basical dyspnea index，BDI和transitional dyspnea index，TDI）來確定的。第32頁，共60頁。呼吸殘障：是指由于呼吸損害或弱能而導致患者在參與社會生活或達到期望活動的能力上的缺失。

10、例如：步行距離減少是弱能，因此而導致不能維持職業是殘障。日常生活活動能力（Activity Of Diary Life，ADL）下降則介于弱能和殘障之間。第33頁，共60頁。 肺康復目標 通過康復治療使慢性肺疾病患者減少呼吸困難癥狀、減輕呼吸殘疾、使患者恢復參加體力和社會活動的能力、從而改善慢性肺疾病患者的生活質量。第34頁，共60頁。 肺康復的對象1、慢性呼吸系統疾?。篊OPD、支氣管哮喘、囊性肺纖維化、繼發性肺纖維化、肺減容手術前后等。2、繼發性呼吸障礙：其他造成呼吸障礙的疾病，例如周圍肌肉病、神經肌肉疾病、呼吸肌功能障礙、心肌損傷、社會心理異常等。第35頁，共60頁。 肺康復的結構肺康復

11、依靠的是多學科的康復小組。多學科康復小組是以患者和他的家庭為中心，由呼吸科醫生、康復醫生、護士、物理治療師、呼吸治療師、精神科醫生、營養師、社會工作者組成的的醫療康復小組。 第36頁，共60頁。 肺康復方案綜合肺康復方案有4個主要內容： 運動療法 教育 心理社會/行為干預 效果評價 核心是運動療法。第37頁，共60頁。 康復評定1、呼吸功能評定2、運動心肺功能評定3、日常生活活動能力評定4、呼吸困難評分5、6分鐘步行試驗6、生活質量評價：慢性呼吸病問卷 和圣喬治呼吸問卷（SGRQ）。 第38頁，共60頁。 COPD臨床嚴重度分級（殘損分級） 級別 分級標準0級（高危） 具有罹患COPD的危險因

12、素 肺功能在正常范圍 有慢性咳嗽、咳痰癥狀 級（輕度） FEV1/FVC70 FEV1 80預計值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀級（中度） FEV1/FVC70 30FEV180預計值 （A級：50FEV180預計值 B級30FEV150預計值） 有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀級（重度） FEV1/FVC70 FEV130預計值或FEV130預計值 伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象第39頁，共60頁。注：2004版ATS和ERS聯合COPD指南把嚴重程度分級重新命名為級輕度、級中度、級重度、級極重度，取代了原來的級、A級和B級、級，0級則不變。第40頁，共60頁。 康復措施1、胸部物理治療： （

13、1）控制性呼吸技術 （2）氣道分泌物廓清技術2、運動療法 （1）上肢運動訓練 （2）下肢運動訓練3、精神心理治療4、患者教育第41頁，共60頁。 康復措施控制性呼吸技術1、目的：恢復膈肌的正常位置和功能，控制 呼吸頻率和改進呼吸方式減輕氣道 陷閉，調動呼吸潛力。2、對象：輕、中度呼吸功能損傷的患者 第42頁，共60頁。3、方法： 縮唇呼吸訓練 腹式呼吸訓練 放松技術訓練 用力吸氣、呼氣訓練第43頁，共60頁。 康復措施氣道分泌物廓清1、目的：清理氣道分泌物2、對象：所有慢性呼吸道疾病患者3、方法：咳嗽訓練 體位引流 叩擊震蕩 霧化吸入第44頁，共60頁。 康復措施運動療法1、目的：提高運動能力

14、和耐力2、對象：所有患有慢性呼吸疾病的患者， 特別是COPD患者。3、方法：彩帶操、步行、功率自行車、步行器 上肢運動 下肢運動第45頁，共60頁。 運動處方運動方式運動強度運動頻度運動持續時間運動周期第46頁，共60頁。運動方式：耐力運動耐力運動作為一種運動形式等于力距離重復次數。也就是在一定強度下、一定的時間內（不少于1530分鐘）周期性的反復運動。多采用大肌群運動，如步行、慢跑、游泳、滑雪、騎自行車等運動比較適宜。醫生可以根據COPD患者病期分級來決定運動方式。肌肉耐力訓練可以采用彈力帶操、啞鈴操等分別鍛煉上、下肢的肌肉。第47頁，共60頁。運動強度： 1、常用最大攝氧量和代謝當量作為表

15、示運動強度的客 觀指標。 2、由于心率和運動強度之間存在線性關系所以也可以 用心率作為強度指標。 3、理想的運動強度應設定在既能產生預期效果，又不 因強度過高而產生臨床癥狀、不適或厭倦。 4、運動強度并不是靜止的，體力活動的消耗每天都有 強度變化，因此在設置運動強度時應上下浮動10% 的范圍。 第48頁，共60頁。最大攝氧量與運動強度使用運動心肺功能儀通過測定運動中最大攝氧量和呼出氣體的二氧化碳濃度可以計算呼吸商和代謝當量。由于運動強度小于70%最大攝氧量時血液中的乳酸不增高，腎上腺素和去甲腎上腺素水平不增高。1、高強度運動：大于70%最大攝氧量的運動量，高強度的 運動易出現乳酸血癥；2、中等

16、強度運動：50%70%最大攝氧量的運動量，中等 強度的運動處于有氧運動，對慢性病患者最有利；3、低強度運動：低于50%最大攝氧量的運動量，對于改善 心肺耐力 的作用不肯定，但是對于沒有運動基礎的患 者，從低強度運動開始，逐漸加大強度也可以達到目的。 第49頁，共60頁。代謝當量（METs） 1、最大攝氧量除以3.5即為代謝當量。 2、用代謝當量來計算運動量是一個直接和簡單 的方法。 3、要得出在運動平板上運動的負荷量可以通過下 面的公式計算：代謝當量速度（m/min）0.1+坡度速度（m/min）1.8+3.5/3.5踏車負荷量（kpm/min）（代謝當量3.5體重3.5體重）/2 4、代謝當

17、量的指標是以耗能為指標，所以多用于 指導日常生活活動。 第50頁，共60頁。心率： 1、心率與運動強度呈線性關系，也與最大攝氧量 和代謝當量相關，因此采用以心率代表運動強 度是一個簡便的方法。 2、通常把運動中應達到的心率稱為靶心率（或目 標心率）。 Jungmann法：靶心率180年齡 Karvonen法：（220年齡）安靜心率 （6080）安靜心率第51頁，共60頁。根據心率確定運動強度的方法有三種： 1、按照預先測定的運動代謝當量消耗計算目標 心率。 2、根據最大攝氧量百分比與最大心率百分比之 間的相對穩定的關系確定運動強度。最大心率 70%85%相當于最大攝氧量的60%80%。 3、應

18、用Karvonen法計算，心率與攝氧量百分比 之間幾乎呈1：1的關系。 第52頁，共60頁。例如： 如果病人安靜心率為70次/分，最大心率是160次/分，目標運動強度為60%，那么要達到目標運動強度時的心率應是：心率儲備160次/分70次/分90次/分目標心率90次/分60（運動強度）70次/分 124次/分對于心房纖顫病人、病竇綜合癥病人安裝起搏器的病人不適于用目標心率確定運動強度。第53頁，共60頁。運動持續時間： 1、一般可采用1560分鐘的持續時間，為了改善功 能儲備最少需要15分鐘有氧運動。 2、運動持續時間與運動強度可以調節，例如運動 強度較大 時可以縮短運動時間，運動強度較小 時可以適當延長運動時間。 3、采用間斷的運動方案：用于有明顯間歇性跛行、 功能儲備量很低、體質衰弱的患者。第54頁，共60頁。運動頻度： 1、如果每次運動保證足夠的運動強度和持續 時間則運動效應可以維持23天，理論上 運動頻度一般是每周23次即可。 2、COPD患者，特別是老年患者一般采用較 低強度運動，所以我