1、醫(yī)保質量檢查培訓醫(yī)保辦第1頁，共15頁。 一、醫(yī)保相關政策 二、醫(yī)保相關住院管理制度三、醫(yī)保扣款產(chǎn)生的原因四、規(guī)避醫(yī)保扣款的措施五、醫(yī)保質量檢查的主要內容第2頁，共15頁。一、醫(yī)保相關政策1、 我院市直、三區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人自付構成及最高限額 起付線：一年當中第一次住院1300元，第二次及以后每次800元。 進統(tǒng)籌部分費用報銷比例： 在職報銷85%；退休報銷90.2%。 最高支付限額：基本醫(yī)療保險為10萬元，大病互助為30萬元。 我院三區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人自付構成及最高限額 起付線：一年當中第一次住院400元，第二次住院200元，第三次及以 后住院不需支付起付線。 進統(tǒng)籌部分費用報銷比例： 基金

2、報銷50%，個人自負50%。 最高支付限額：成年人基本醫(yī)療保險為5萬元，未成年人及學生基本 醫(yī)療保 險為8萬元；大病互助為20萬元；意外傷害5千元。 第3頁，共15頁。3、職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的跨年度計算是每年的1月1號起，離休干部的跨年 度計算是每年的12月1日起。4、按住院管理的高費用特殊門診病人每年需付一次起付線。醫(yī)療費用 按 申請大額特殊病種門診醫(yī)療審批表 批準的項目納入醫(yī)保報銷。5、單病種患者不需支付起付線，職工醫(yī)保在職的報銷85%，退休的報銷 90%。居民醫(yī)保報銷50%.6、經(jīng)醫(yī)保處（站）批準的市直、三區(qū)意外傷害患者：60歲以上者，住 院費用按普通疾病在本院報銷；60歲以下者，住院費

3、用回所在醫(yī)保 經(jīng)辦機構報銷。第4頁，共15頁。7、八縣一市（武岡市）的職工、居民醫(yī)保如辦理好聯(lián)網(wǎng)結算審批登記 手續(xù)的，出院結算時可在我院直接報銷醫(yī)療費用；未辦理好聯(lián)網(wǎng)結算 審批登記手續(xù)的縣區(qū)醫(yī)保、外地醫(yī)保，在我院住院時全額墊資、按醫(yī) 保管理，出院后由患者/家屬攜相關資料回當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構報賬。第5頁，共15頁。二、醫(yī)保相關住院管理制度 1、患者住院時，科室應嚴格核對其醫(yī)保手冊、身份證，并將其身份證復印件存病歷中備查；28天重復住院患者醫(yī)務人員應告知病人需攜帶上次住院的出院記錄、本次住院記錄、相關檢查化驗結果以便辦理入院審批登記手續(xù)；意外傷害患者住院時科室應在4小時內填寫好意外傷害調查表送醫(yī)保農(nóng)

4、合審批窗口、三天之內將相關審批資料完善送 醫(yī)保農(nóng)合審批窗口。2、工傷醫(yī)保病人在我院住院時應立即辦理好審批登記手續(xù)，在工傷認 定前其費用由患方全額墊款，科室按工傷管理；工傷認定后，如認定表上有“同意掛賬”的印章，患者就只需交納自負費用。第6頁，共15頁。 3、科室應確保醫(yī)保患者住院時24小時在院，如因特殊情況需請假外出（一次住院請假不得超過兩次)的病人，須經(jīng)所住科室管床醫(yī)師及責任護士簽字同意并報醫(yī)保辦批準方可，一次請假2天及以上者需報醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。醫(yī)院醫(yī)保辦和醫(yī)保經(jīng)辦機構將不定期對住院醫(yī)保病人進行查房（查房時間通常避開17-21點），凡查房時未按上述程序辦理請假手續(xù)且不在醫(yī)院者，按掛床住院處

5、理。掛床的處罰：經(jīng)醫(yī)保辦查實的，扣科室獎金200元/人次；由醫(yī)保處（站）查實的，該病人已發(fā)生的費用全額以及醫(yī)保處（站）拒付的罰金全額從科室支出中扣除。第7頁，共15頁。4、使用需患者自付的項目時，醫(yī)護人員應先告知并由患者或家屬在參保患者自費項目簽字同意書上簽字認可，留病歷中存檔。否則所發(fā)費用如病人拒付將由科室或個人承擔。科室以降低均次費用為目的分解住院次數(shù)，被醫(yī)保處（站）拒付的費用由科室支出。5、患者出院時，管床醫(yī)師應在其出院記錄上詳細記錄住院治療及出院帶藥情況。出院帶藥限制：醫(yī)保患者急性病不超過7天量，慢性病不超過15天量，腫瘤放、化療病人不超過間歇期；帶藥品種不超過4個。不得帶檢查和治療項

6、目出院。個別病情穩(wěn)定、但治療周期未結束的病人需提前出院的在征得醫(yī)保機構同意后可適當突破。第8頁，共15頁。 三、 醫(yī) 保 扣 款 產(chǎn)生的原因 1、醫(yī)保經(jīng)辦機構的日常監(jiān)管扣款 1) 掛床：醫(yī)保經(jīng)辦機構不定期到醫(yī)院檢查醫(yī)保住院病人在床情況， 凡科室收治醫(yī)保病人，應確保病人24小時均在院。因特殊情況外出 需請假（一次住院請假不得超過2次）。請假時須經(jīng)科室管床醫(yī)生及 責任護士同意并及時填寫醫(yī)保病人外出請假申報表報醫(yī)保審批 窗口審批同意，其請假表留病歷中備查，請假2天以上由醫(yī)保辦報醫(yī) 保處備案，否則按掛床處理，其住院費用全部拒付并處以均次費用 2倍的罰款。第9頁，共15頁。 2)未及時辦理入、出院手續(xù)：

7、所有醫(yī)保病人必須在3天內辦理好入、 出院登記手續(xù)，以便醫(yī)保數(shù)據(jù)能及時傳輸，否則其住院費用全部拒付 。 3)不符合28天重復住院指癥:凡屬同一疾病的并發(fā)癥或相同治療手 段轉科的病人，其轉科時不必結賬，凡結賬后其兩次費用只算一次 結算費用。第10頁，共15頁。2、醫(yī)保經(jīng)辦機構的結算扣款1)、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)審查出的違規(guī)費用：凡醫(yī)保智能審核系統(tǒng)審查出 的不符合醫(yī)保規(guī)則、物價規(guī)則、臨床規(guī)則、限特殊疾病使用等規(guī)則的 費用，科室必須在規(guī)定的時間內(10天）進行申述，申述2次仍不能通 過的費 用，醫(yī)保處將在結算時全部按實拒付。第11頁，共15頁。2)、均次費用超標扣款：我院市直、三區(qū)的職工及居民醫(yī)保的普通疾

8、病 和腫瘤病種均受均次費用的指標控制。超標部分按比例扣除：超標 10%以下的費用，統(tǒng)籌基金支付70%，醫(yī)院負擔30%；超標10%至 20%的費用，統(tǒng)籌基金支付30%，醫(yī)院負擔70%；超標20%以上的費 用，全部由醫(yī)院負擔。3)、超總額扣款：2016年我院市直、三區(qū)職工醫(yī)保總額控制指標為6000 萬，超過部分年末平衡后全部扣除。 第12頁，共15頁。1、科室嚴禁掛床、騙保。醫(yī)保病人住院時應確保24小時在院，外出時 及時按規(guī)定辦理好相關請假手續(xù)，并將請假條留病歷中備查。2、嚴格把握入、出院指征。醫(yī)保病人（尤其是單病種病人）原則上要 求在門診基本確診后方可收入院，嚴禁將未達到起付線、或以檢查化 驗為

9、目的等不需要住院的病人收住院。及時為醫(yī)保病人在規(guī)定的時間 內辦理好入院審批、登記手續(xù)和出院結賬。3、合理安排候床病人住院。入院管理中心及科室在侯床病人較多的情 況下，建議優(yōu)先安排扣款風險小的病人入院（急診除外），盡量減少 超總額扣款。 四、規(guī)避醫(yī)保扣款需采取的措施第13頁，共15頁。4、同一疾病轉科時不必辦理結賬手續(xù)；嚴禁科室以降低均次費用為 由將病人分解住院。5、科室應每天查看醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)費用及時在規(guī)定的時 間內進行申訴。無理由申訴的違規(guī)費用應在下次開取醫(yī)囑或收費時引 起重視，以免再次被罰款。如遇疑難問題應及時上報醫(yī)保辦協(xié)助處 理，盡量減少醫(yī) 保違規(guī)扣款。6、合理控制均次費用，切實做好“三合理”。嚴禁開大處方和檢查檢驗套 餐。第14頁，共15頁。五、醫(yī)保質量檢查