1、耳鼻咽喉頭頸外科學第篇 鼻科學耳鼻咽喉頭頸外科學第二篇鼻科學鼻科學鼻的應用解剖與生理 鼻外鼻鼻腔鼻竇鼻腔外側壁為重點內容第一節 鼻的應用解剖學鼻顱底 外 鼻（external nose)第一節 鼻的應用解剖學外鼻 一、支架由骨和軟骨共同構成。骨：額骨鼻突、鼻骨、上頜骨額突。軟骨：鼻外側軟骨及大翼軟骨。 第一節 鼻的應用解剖學外鼻 第一節 鼻的應用解剖學外鼻 外鼻的軟骨支架，側、前、底面觀第一節 鼻的應用解剖學外鼻 外鼻額切面示隔背軟骨第一節 鼻的應用解剖學外鼻 二、皮 膚 鼻尖及鼻翼處皮膚含較多汗腺和皮脂腺，易發生痤瘡、酒渣鼻和癤腫。第一節 鼻的應用解剖學外鼻 三、靜 脈內眥靜脈面靜脈頸內靜脈

2、眼上、下靜脈海綿竇 面部靜脈無瓣膜，血液可雙向流動，鼻部皮膚感染可造成致命的海綿竇血栓性靜脈炎，臨床上將鼻根部與上唇三角形區域稱為“危險三角區”。第一節 鼻的應用解剖學外鼻 外鼻靜脈第一節 鼻的應用解剖學外鼻 面部危險三角區第一節 鼻的應用解剖學外鼻 外鼻神經第一節 鼻的應用解剖學-外鼻 三叉神經皮支分布區第一節 鼻的應用解剖學-外鼻 外鼻淋巴第一節 鼻的應用解剖學外鼻 鼻腔分為鼻前庭固有鼻腔第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 鼻腔分區第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 一、鼻前庭（nasal vestibule） 鼻翼內側面部分第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 固有鼻腔內側壁外側壁頂 壁底 壁鼻內孔后鼻孔二、固有

3、鼻腔（nasal fossa proper）第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 1.內側壁鼻中隔（nasal septum） 粘膜篩骨正中板鼻中隔軟骨犁骨粘膜第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 鼻中隔第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 鼻腔動脈第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 鼻中隔偏曲第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 2.外側壁 由諸多骨骼組成，從前向后：上頜骨、淚骨、鼻甲骨、篩骨迷路的內側板、腭骨垂直板及蝶骨翼突。其主要部分為篩竇和上頜竇的內側壁。 第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 鼻腔外側壁的骨性組成第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 鼻腔外側壁第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 鼻腔外側壁第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 （1）下鼻甲及下鼻道（in

4、ferior turbinate & inferiormeatus) 下鼻甲體積最大，下鼻甲腫脹及肥厚是多種臨床癥狀的主要原因。第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 下鼻甲第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 鼻淚管第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 上頜竇穿刺進針點第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 (2)中鼻甲及中鼻道（middle turbinate & middle meatus） 第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 各竇口開口位置第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 各竇口開口位置第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 竇口鼻道復合體（ostiomeatal complex，OMC） 即以篩漏斗（ethmoid infundibulum）為中心的附

5、近區域，包括篩漏斗、鉤突、篩泡、半月裂、中鼻甲、中鼻道、前組篩竇、額竇開口、上頜竇自然開口等解剖結構。 第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 (3)上鼻甲及上鼻道（superior turbinate & superior meatus） 上鼻甲是三個鼻甲中體積最小的，屬篩骨結構。 后組篩竇開口于上鼻道。 蝶竇開口于上鼻甲后上方的蝶篩隱窩。第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 三、頂壁 前段：鼻骨、額骨鼻突構成 中段：篩骨水平板 后段：蝶竇前壁第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 鼻腔頂壁第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 四、底壁 硬腭的鼻腔面 前3/4：上頜骨腭突 后1/4：腭骨水平部 第一節 鼻的

6、應用解剖學鼻腔 鼻腔底壁第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 五、鼻內孔和后鼻孔 鼻內孔：鼻腔的最狹窄部，影響鼻腔阻力。 后鼻孔：蝶骨體、蝶骨翼突內側板、腭骨水平部后緣。 第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 鼻內孔第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 后鼻孔第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 后鼻孔第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 六、黏膜黏膜嗅區：主要在中鼻甲內側面以上鼻腔粘膜呼吸區：中鼻甲內側面以下部分粘膜所在區域第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 嗅區粘膜結構示意第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 七、血管 頸內動脈眼動脈篩前、后動脈頸外動脈上頜動脈蝶腭動脈、眶下動脈、腭大動脈第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 鼻腔動脈第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 鼻腔

7、靜脈第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 八、淋巴 匯入耳前淋巴結、腮腺淋巴結、下頜淋巴結及咽后淋巴結之后匯入頸內靜脈上組淋巴結。 第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 鼻腔淋巴結第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 九、神經神經 嗅神經感覺神經自主神經第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 感覺神經眼神經 （ophthalmic nerve）上頜神經（maxillary nerve）自主神經交感神經：巖深神經 （deep petrosal nerve）副交感神經：巖淺大神經 （greater superficial petrosal nerve）第一節 鼻的應用解剖學鼻腔 鼻竇是圍繞鼻腔的兩側、上方及后上方的位于面顱骨及腦顱骨的含氣

8、空腔。 第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 鼻竇 上頜竇額竇篩竇蝶竇前組篩竇后組篩竇前組鼻竇后組鼻竇第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 一、上頜竇（maxillary sinus） 1前壁：稱尖牙窩。 2后外壁：與翼腭窩和顳下窩毗鄰，近翼內肌。 3上壁：即眼眶底壁。 4底壁：牙槽突，與第二雙尖牙和第一、二磨牙關系密切。 5內側壁：鼻腔的外側壁。第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 上頜骨前面觀第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 上頜骨外側面觀第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 上頜骨內側面觀第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 上頜骨上面觀第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 上頜骨底面觀第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 *Haller氏氣房第一節 鼻的應用解

9、剖學鼻竇 二、篩竇（ethmoidal sinus） 外側壁：淚骨和紙樣板。 內側壁：鼻腔外側壁上部，附著有上、中鼻甲。 頂壁：額骨眶板的內側部形成篩頂。 第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 下壁：中鼻道外側壁結構，如篩泡、鉤突和篩漏斗等。 前壁：與上頜骨額突和額竇相接。 后壁：借蝶骨篩板與蝶竇毗鄰，解剖變異較大，薄，易損傷。 第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 篩骨前面觀第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 篩骨上面觀第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 篩骨外側面觀第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 三、額竇（fronatal sinus） 前壁：即額骨外骨板。 后壁：即額骨內

10、骨板與顱前窩相鄰 底壁：外側3/4為眼眶頂壁；內側為前組篩竇的頂部。 內側壁：額竇中隔。 第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 四、蝶竇（sphenoidal sinus） 位于蝶骨體內，顱底的深部，與顱中窩的蝶鞍、垂體、頸內動脈、視神經、海綿竇及IIIVI顱神經關系密切。 第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 1、蝶竇的分型：甲介型（3%）、鞍前型（11%）、鞍型（86%） 2、蝶竇與視神經相關解剖 3、蝶竇與頸內動脈相關解剖 4、蝶竇與海綿竇相關解剖第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 蝶竇第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 蝶竇位置及開口第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 蝶竇

11、第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 蝶竇位置及開口第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 五、鼻竇的血管、淋巴和神經 1、血管 上頜竇由鼻后外側動脈、上頜牙槽后動脈和眶下動脈等供應；靜脈回流入蝶腭靜脈。 篩竇由篩前、篩后、眶上和鼻后外側等動脈供應，靜脈回流入篩前、篩后靜脈，亦可回流到硬腦膜的靜脈和嗅球、額葉的靜脈叢。 第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 額竇由篩前、眶下和鼻后外側等動脈供應，靜脈回流入篩靜脈，亦有經板障靜脈、硬腦膜的靜脈入矢狀竇。 蝶竇由頸外動脈的咽升動脈，上頜動脈咽支和蝶腭動脈的小分支等供應，靜脈回流入蝶腭靜脈，并有靜脈與海綿竇相通。第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 鼻竇的血供第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 靜脈

12、第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 2、淋巴 鼻竇內淋巴毛細管不多，可能匯入咽后淋巴結和頸深淋巴結上群。第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 淋巴第一節 鼻的應用解剖學鼻竇 3、感覺神經 均由三叉神經第1、第2支主司。上頜竇由上牙槽后支及眶下神經主司；篩竇由篩前、篩后、眶上等神經以及蝶腭神經的鼻后上外側支和眼眶支主司；額竇由篩前神經主司；蝶竇則由篩后神經和蝶腭神經眼眶支主司。第一節 鼻的應用解剖學鼻竇鼻科學鼻部檢查法一、常規鼻部檢查外鼻 觀察外鼻有無畸形、缺損、腫脹、新生物，皮膚有無異常改變。再以示指和拇指觸診，檢查鼻部皮膚有無觸痛、增厚、變硬，鼻骨有無塌陷或骨擦感等。鼻腔 1、鼻前庭檢查 用拇指將鼻尖抬起，檢

13、查皮膚有無紅腫、糜爛、潰瘍、皸裂、結痂、腫塊和鼻毛脫落等。 2、前鼻鏡檢查三個檢查頭位和檢查內容：第一位置：頭稍低，觀察鼻腔底部、下鼻甲、下鼻道及鼻中隔前下部第二位置：頭后仰30度，檢查鼻中隔中段、中鼻甲、中鼻道和嗅裂中后部第三位置：頭后仰60度，查看鼻中隔上部、中鼻甲前端、鼻丘、嗅裂與中鼻道前部3、后鼻孔鏡檢查詳見鼻咽部檢查。前鼻鏡檢查的三種位置一、常規鼻部檢查鼻竇 1、一般檢查 檢查尖牙窩、內眥及眶內上角皮膚有無紅腫、壓痛，局部有無彈性或硬性膨隆，有無眼球移位或運動障礙，有無視力障礙等。 2前鼻鏡檢查 主要觀察中鼻道、嗅裂或后鼻孔處有無膿涕存留，中鼻甲黏膜有無紅腫、息肉樣變，中鼻道有無息肉

14、或其他新生物。一、常規鼻部檢查3體位引流用于鼻道內未發現膿性分泌物但又疑為鼻竇炎者。準備： 1%麻黃素液充分收縮中鼻道與嗅裂附近黏膜，使鼻竇口通暢。體位：上頜竇炎：取頭前傾90，患側居上額竇炎：取正坐位，頭位直立前組篩竇炎：頭位稍向后傾后組篩竇炎：頭位稍向前傾蝶竇炎：取低頭位亦可取坐位，下肢自然分開，屈身，頭垂抵膝，10分鐘后坐正檢查，觀察中鼻道、嗅裂處有無膿性分泌物出現。一、常規鼻部檢查4、上頜竇穿刺沖洗術用于上頜竇內病變的活檢和分泌物的沖洗。主要方法：1%的丁卡因行下鼻道黏膜表面麻醉穿刺針于下鼻甲附著緣下（距下鼻甲前端約）針尖朝向眼外眥方向，稍用力旋轉將針頭穿通上頜竇內側壁感到落空感，拔出

15、針芯，回抽出空氣表明已進入竇腔內進行沖洗直至膿液將洗凈，還可注入藥物拔出穿刺針后將棉片填壓于鼻底部一、常規鼻部檢查5、X線檢查 鼻頦位（Water位） 鼻額位（Caldwell位）一、常規鼻部檢查6、CT和MRI檢查一、常規鼻部檢查硬質鼻內鏡檢查法： 一套完整的鼻內鏡包括0、30、70、90及120等多種視角鏡，并配有圖像顯示和視頻處理系統，可顯示和記錄檢查的結果及內容。二、鼻內鏡檢查法鼻內鏡三、鼻功能檢查法鼻科學鼻 部 疾 病課程導航第一節 鼻前庭炎與鼻癤第二節 急性鼻炎第三節 慢性鼻炎第四節 萎縮性鼻炎第五節 變應性鼻炎第六節 鼻息肉第七節 急性鼻-鼻竇炎第八節 慢性鼻-鼻竇炎第九節 鼻中

16、隔偏曲 第十節 鼻出血第十一節 鼻外傷 第十二節 鼻真菌病 第十三節 鼻囊腫 第十四節 鼻-前顱底腫瘤第十五節 內窺鏡在鼻外科手術中的應用第十六節 鼻眼及鼻顱底外科簡介鼻前庭炎與鼻癤（vestibulitis of nose）概念:是指鼻前庭皮膚的彌漫性炎癥。病因：1.鼻腔分泌物、長期接觸有害粉塵 2.挖鼻等不良的生活習慣刺激第一節 鼻前庭炎與鼻癤第一節 鼻前庭炎與鼻癤臨床表現：急性表現為局部疼痛明顯，查體可見鼻前庭皮膚局部充血、腫脹，可伴有淺表糜爛。診斷：根據臨床表現及檢查可診斷，但需與鼻前庭濕疹相鑒別。鼻前庭炎第一節 鼻前庭炎與鼻癤治療：1. 病因治療 積極治療鼻部原發性疾病如鼻炎、鼻竇炎

17、疾病等，避免有害粉塵刺激、改正不良的生活習慣。2. 急性期 全身可用抗生素治療，局部用生理鹽水清洗后擦抗生素軟膏，可用紅外線理療輔助治療。3. 慢性期 可用3%雙氧水清除痂皮，外用抗生素軟膏治療。長期不愈或多次發病者需注意有無全身疾病，如糖尿病等可引起免疫功能低下的疾病的存在。鼻癤（furuncle of nose)概念：是鼻前庭及外鼻皮膚毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化膿性炎癥。挖鼻、拔鼻毛等不良的生活習慣導致金黃色葡萄球菌感染所致。病因：1、分泌物的刺激2、不良的生活習慣3、機體抵抗力低下。第一節 鼻前庭炎與鼻癤臨床表現：局部可表現為紅腫、灼熱、觸痛等癥狀。初起局部皮膚丘狀隆起，周圍皮膚質

18、硬、充血，因局部皮膚與軟骨膜直接相連，急性炎癥時，疼痛劇烈，約一周內癤腫成熟后破潰排出膿液癥狀隨之減輕。鼻部癤腫合并周圍組織蜂窩織炎第一節 鼻前庭炎與鼻癤并發癥：如炎癥未能控制，可合并上唇及面頰部蜂窩織炎。嚴重者可通過內眥靜脈和面靜脈引起海綿竇血栓性靜脈炎診斷：根據臨床表現及檢查可診斷，但應警惕顱內并發癥。第一節 鼻前庭炎與鼻癤治療：1. 癤腫未成熟者，可局部理療，10%魚石脂軟膏外用及全身抗生素治療。2. 癤腫已成熟者，在“無擠壓”前提下予以引流或促進破潰。破潰后，局部清潔消毒，充分引流，防止結痂，促進其徹底愈合。3. 懷疑或合并海綿竇血栓性靜脈炎者，必須收入院，在眼科及神經科醫師的共同診治

19、下，使用足量、有效的抗生素進行系統治療。預防： 改變挖鼻及拔鼻毛的不良習慣，積極治療鼻腔及鼻竇疾病。若鼻部已發生癤腫，切忌擠壓。第二節 急性鼻炎急性鼻炎（acute rhinitis）概念：俗稱“傷風”“感冒”，是由病毒感染引起的鼻粘膜的急性炎癥性疾病，多發于冬季，以及秋冬和冬春季節交替時。病因：病毒感染引起，可繼發細菌感染。以鼻病毒最為常見，其次是腺病毒、冠狀病毒、流感和副流感病毒、柯薩奇病毒等引起。第二節 急性鼻炎病理：早期，鼻粘膜血管痙攣，腺體分泌減少；繼之，粘膜中的血管和淋巴管擴張，粘膜充血、水腫，腺體分泌功能增加，鼻涕初為水樣涕，漸變成粘液性，隨著白細胞浸潤及上皮細胞及纖毛脫落，漸轉

20、變成為粘膿涕；恢復期上皮細胞恢復正常。第二節 急性鼻炎臨床表現：經呼吸道傳播，潛伏期13d，自然病程約為1周1. 前驅期 12d，鼻腔內干燥，灼熱感、癢感，鼻粘膜呈急性充血狀，鼻腔分泌物少。2. 卡他期 27d，隨即出現鼻塞、打噴嚏、流水樣涕、閉塞性鼻音，癥狀進一步加重時，分泌物可轉為粘膿涕及膿涕，癥狀隨之減輕，病程約710d。 全身癥狀輕重不一，多有全身不適，發熱、頭痛、四肢酸痛等。小兒全身癥狀明顯，還可有消化道癥狀 。急性鼻炎（鼻粘膜充血、水腫）第二節 急性鼻炎并發癥 1. 急性鼻竇炎 鼻腔粘膜炎癥經鼻竇自然竇口向竇腔粘膜內蔓延，其中以上頜竇及篩竇多見。2. 急性中耳炎 炎癥通過咽鼓管可導

21、致急性中耳炎。3. 急性咽炎、喉炎、氣管炎 若炎癥向下蔓延可能引起咽、喉、氣管及支氣管等部位的炎癥，小兒或老年患者可合并肺炎。第二節 急性鼻炎診斷及鑒別診斷1. 流感 全身癥狀如發熱、頭痛、四肢酸痛較重，而鼻咽喉的癥狀反而輕。其傳染性強。2. 變應性鼻炎 無全身癥狀，表現為陣發性噴嚏、清水樣涕和鼻塞，然后可迅速消失。3. 急性傳染病 許多呼吸道急性傳染病早期癥狀也有類似急性鼻炎的癥狀，如麻疹、猩紅熱、百日咳等，但其全身癥狀較重，如高熱、寒戰、全身肌肉酸痛等。第二節 急性鼻炎治療:支持及對癥治療為主，同時注意并發癥。1. 一般支持治療 多飲水，清淡飲食，休息。初期可解熱鎮痛藥或中醫藥促使發汗，減

22、輕癥狀。對于合并有細菌感染者，可使用抗菌素治療。2. 局部對癥治療 可使用血管收縮劑滴鼻以減輕鼻塞癥狀，恢復鼻腔通氣。也可用鹽水或3%高滲鹽水沖洗鼻腔。 正確的擤鼻法，壓迫一側前鼻孔，輕擤出對側鼻腔分泌物，可減少并發癥的發生。 第三節 慢性鼻炎慢性鼻炎（chronic rhinitis） 概念：是指鼻腔粘膜或粘膜下持續數月以上或反復發作的慢性炎癥，且無明顯的致病微生物感染，并伴有不同程度的鼻部功能紊亂。分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎兩類。第三節 慢性鼻炎病因：可能與下列因素有關1.局部因素 (1) 急性鼻炎反復發作或未徹底治愈；(2) 慢性鼻竇炎膿性分泌物長期刺激，鼻中隔偏曲影響鼻腔的通氣

23、，以及腺樣體肥大等常可誘發慢性鼻炎；(3) 鼻腔長期使用減充血藥物，可導致藥物性鼻炎。2. 職業及環境因素 長期反復吸入粉塵(如水泥、石灰)或有害氣體(如二氧化硫、甲醛等) 。劇烈的溫度變化。3. 全身因素 (1) 一些全身慢性疾病，如貧血、糖尿病、風濕，可引起鼻粘膜血管長期瘀血或反射性充血；(2) 維生素A、C的缺乏；(3) 內分泌疾病或失調：甲狀腺功能低下可引起鼻粘膜水腫；妊娠早期及青春期鼻粘膜可出現生理性充血、腫脹。4. 其它因素 如煙酒嗜好，長期勞累，變應性鼻炎等。 第三節 慢性鼻炎病理：1. 慢性單純性鼻炎 鼻腔粘膜血管、尤其是下鼻甲海綿狀血竇的慢性擴張，通透性增加，伴局部的淋巴細胞

24、及漿細胞浸潤，腺體的分泌功能增強。2. 慢性肥厚性鼻炎 早期如慢性單純性鼻炎，在此基礎上進一步發展，引起纖維組織增生，表現為粘膜、粘膜下層，甚至骨膜和骨的局限性或彌漫性纖維組織增生、肥厚，以下鼻甲最為明顯，肉眼可呈結節狀、桑椹狀或分葉狀，中鼻甲前端和鼻中隔也可發生。第三節 慢性鼻炎臨床表現1. 慢性單純性肥厚性鼻炎 (1) 鼻塞 呈間歇性及交替性鼻塞，白天、夏季、運動時減輕，而夜間、寒冷、休息時加重 (2) 多涕 多為粘液涕，量較多。 一般無閉塞性鼻音、嗅覺減退、耳鳴及耳悶等癥狀，偶有頭痛、頭昏等不適。專科檢查可見鼻粘膜呈慢性充血，下鼻甲粘膜腫脹，表面光滑、柔軟、富有彈性，對血管收縮劑敏感，鼻

25、腔內可見有粘稠涕。第三節 慢性鼻炎2. 慢性肥厚性鼻炎 (1) 鼻塞 多為持續性鼻塞，無交替性現象。(2) 少涕 為粘液性或粘膿性，不易擤出。 一般有閉塞性鼻音、耳鳴及耳悶，伴有頭痛、頭昏、咽干、咽痛等。專科檢查可見鼻粘膜暗紅色、肥厚，表面不光滑，可呈結節狀、桑椹狀，局部粘膜彈性差，對血管收縮劑不敏感或無反應。第三節 慢性鼻炎診斷：根據病史、癥狀及體征易于診斷慢性鼻炎。治療：1. 慢性單純性鼻炎 去除病因，提高機體抵抗力，局部可間斷使用減充血劑、鼻噴激素和高滲鹽水等噴鼻，恢復鼻腔通氣功能。2. 慢性肥厚性鼻炎 針對病因治療的同時，可對肥厚的下鼻甲采用部分切除、微波、射頻消融、局部注射等治療，但

26、對鼻粘膜有一定的損傷。而下鼻甲粘膜下切除結合下鼻甲骨折外移更符合鼻腔生理功能的要求。第四節 萎縮性鼻炎概念：是以鼻粘膜萎縮或退行性變為特征的慢性炎癥。多發生于青年女性以及相對貧困地區，其特征為鼻腔粘膜、骨膜甚至鼻甲骨發生進行性萎縮，伴有多量膿痂形成，常因常有變形桿菌感染而奇臭，又名臭鼻癥。萎縮性鼻炎(atrophic rhinitis)第四節 萎縮性鼻炎病因：分為原發性及繼發性兩種。 1.原發性病因不清楚，可能與自身免疫性疾病有關。2.繼發性病因較明確：鼻腔膿性分泌物、有害粉塵、氣體的刺激；不當的手術致鼻粘膜的損傷；局部大劑量放射治療后；鼻部的某些特殊性疾病的損害。 第四節 萎縮性鼻炎病理：

27、早期粘膜呈慢性炎癥改變，繼而發展為進行性萎縮，粘膜和骨部血管逐漸發生閉塞性動脈內膜炎和海綿狀靜脈叢炎，血管壁結締組織增生，管腔縮小或閉塞，血供不良導致粘膜、腺體、骨膜和骨質萎縮、纖維化以及粘膜上皮鱗狀上皮化，甚者蝶腭神經節也可發生纖維變性。第四節 萎縮性鼻炎臨床表現：1. 鼻塞 鼻腔膿痂阻塞，或鼻腔粘膜感覺神經萎縮后遲鈍，產生“鼻塞感”。2. 鼻干、咽干 鼻腔粘膜腺體萎縮分泌物減少和鼻塞后長期張口呼吸所致。3. 鼻出血 鼻粘膜的萎縮干燥、清理結痂時損傷局部粘膜均可導致易出血。4. 嗅覺障礙 嗅覺下降，甚至消失。第四節 萎縮性鼻炎5. 惡臭 呼出氣體帶有特殊臭味，為晚期或嚴重者膿痂中蛋白質腐敗分

28、解所致，病人自己因嗅覺喪失而不覺。6. 頭痛、頭昏 鼻腔粘膜萎縮，其調溫保濕功能喪失，吸入的冷空氣或膿痂刺激所致。檢查： 鼻腔寬大，鼻甲縮小，鼻腔粘膜干燥，附著有大量灰綠色膿痂充塞，伴有惡臭。自幼發病時，因外鼻發育異常可出現有鞍鼻。病變可波及鼻咽、口咽及下咽，出現類似表現。第四節 萎縮性鼻炎治療：目前尚無特效療法，多為對癥治療。1.局部治療 (1) 可用鼻腔沖洗器將溫生理鹽水或1:20001:5000高錳酸鉀溶液沖洗鼻腔，每日12次，以清潔鼻腔、去除膿痂和臭味。(2) 可使用1%鏈霉素石蠟油、1%復方薄荷樟腦石蠟油、魚肝油滴鼻，以濕潤鼻腔粘膜、改善粘膜血液循環、軟化膿痂易擤出；(3) 1%新斯

29、的明涂抹粘膜可促進血管擴張；(4) 50%葡萄糖外用可刺激粘膜腺體的分泌。第四節 萎縮性鼻炎2.手術治療 目的在于縮小鼻腔的空間，減少鼻腔通氣量，降低鼻腔粘膜水分蒸發，從而使結痂減少。手術方法有鼻腔外側壁內移術，前鼻孔閉合術等。3.全身治療 加強營養，改善環境及個人衛生，對本病也有一定的治療作用。第五節 變應性鼻炎變應性鼻炎（allergic rhinitis AR)概念：是發生于鼻粘膜的變態反應性疾病，以鼻癢、噴嚏、大量清水樣涕及鼻塞為其主要的臨床特點。根據發病特點可分為常年性變應性鼻炎和季節性變應性鼻炎兩種，后者又稱“花粉癥” 。第五節 變應性鼻炎抗原(即過敏原)分為兩類：吸入性抗原和食物

30、性抗原。 吸入性：螨、屋塵、花粉、真菌等多種。 食物性：奶、蛋、魚、蝦、花生等，但單純引起鼻炎的較少。第五節 變應性鼻炎發病機制及病理： 1. 屬IgE介導的I型變態反應，與細胞因子、細胞間粘附分子及部分神經肽的相互作用密切相關。2. 當特異性抗原進入機體后，鼻粘膜淋巴細胞受IL-4的刺激而分化為TH2細胞，釋放多種細胞因子，進而激活血管內皮細胞表達ICAM-1等粘附分子，促進多種淋巴細胞(嗜酸性粒細胞、肥大細胞等)向鼻粘膜遷移、粘附及定位。變應原刺激機體產生的特異性IgE抗體結合在肥大細胞等的細胞膜上，此時機體處于致敏狀態。第五節 變應性鼻炎3. 當該變應原再次時，變應原與IgE發生“橋連”

31、，激發細胞膜一系列反應，最終釋放組胺等介質，介質作用于鼻粘膜血管、腺體、神經末梢受體，引起相應的組織反應，表現為阻力血管收縮(鼻粘膜蒼白)，或容量血管擴張(鼻塞、粘膜呈淺藍色)，毛細血管的通透性增高(粘膜水腫)，同時副交感神經的興奮性增高，腺體分泌功能旺盛（大量清水樣涕），感覺神經的敏感性增強（連續性噴嚏）。 變應性鼻炎發病機制示意圖第五節 變應性鼻炎第五節 變應性鼻炎臨床表現：以鼻癢、陣發性噴嚏、大量清水樣涕和鼻塞為主要特征。1. 鼻癢 感覺神經受到刺激后引起，同時可伴有眼癢。2. 噴嚏 陣發性，為反射性動作，可幾個到數十個。3. 清涕 鼻腺體分泌亢進，產生大量清水樣涕。4. 鼻塞 程度不一

32、，季節性鼻炎發作時鼻塞明顯。5. 嗅覺減退 鼻腔粘膜水腫可導致嗅覺有不同程度的減退。第五節 變應性鼻炎檢查：主要包括鼻專科檢查、特異性抗原檢查。 1. 一般檢查 常年性者鼻粘膜可為蒼白、充血或淺藍色，季節性者在發作期鼻粘膜水腫明顯，總鼻道可見清涕。2. 特異性抗原檢查 分體內法及體外法。(1) 體內法 包括皮膚試驗和激發試驗，前者常見。極個別高敏病例皮試時可過敏性休克，應備有搶救措施。(2) 體外法 通過UniCAP系統等方法直接檢測血清中特異性IgE的濃度。此法安全，且其靈敏度及特異性均高。第五節 變應性鼻炎診斷：根據發作期臨床典型的癥狀、癥狀持續的時間，臨床檢查，結合實驗室特異性抗原檢查不

33、難診斷。治療：包括對癥治療和對因治療。前者主要是指藥物治療及手術治療，后者主要是避免接觸過敏原及免疫治療。 1. 避免接觸過敏原 可減少疾病的發作。如花粉過敏者在花粉傳播期盡量減少。2. 藥物治療(1) 抗組胺藥物 可與組胺競爭細胞膜H1受體，可迅速緩解鼻癢、噴嚏和鼻分泌亢進。如撲爾敏、開瑞坦等。第五節 變應性鼻炎(2) 膜保護劑 可穩定肥大細胞膜，減少化學介質釋放。(3) 糖皮質激素 包括全身和局部兩種用藥。前者用藥如口服強的松，后者應用于變應性鼻炎的治療較廣泛，其生物利用度低，可長期使用。(4) 鼻腔沖洗 可用生理鹽水或高滲鹽水沖洗鼻腔，減少進入鼻腔的粉塵和過敏原的刺激，改善鼻腔通氣。(5

34、) 局部減充血劑 收縮血管緩解癥狀，但不能長期使用，如1%麻黃素和達芬霖等。第五節 變應性鼻炎3. 免疫治療 主要是針對吸入性過敏原引起的變應性鼻炎。通過注射或舌下含服的方法，反復和逐步遞增已確定變應原的劑量，以提高機體對變應原的耐受能力。其臨床療效較為肯定，但治療周期長，費用高。4. 手術及其他治療 有多種手術應用于臨床，如篩前神經切斷術、翼管神經切斷術等多種，近期療效較為肯定，而遠期效果尚有爭議，目前已較少使用。臨床也有對鼻腔“觸發點”粘膜進行微波、射頻等熱燒灼，以降低其敏感性。持續性變應性鼻炎鼻粘膜改變間歇性變應性鼻炎鼻粘膜改變第六節 鼻息肉概念：是極度水腫的鼻粘膜在中鼻道形成息肉為臨床

35、特征，為鼻粘膜的慢性炎癥。好發前篩區，其中來源于上頜竇并發展到后鼻孔的單發息肉，稱上頜竇-后鼻孔息肉。鼻息肉（nasal polyp）第六節 鼻息肉鼻息肉病其具有以下特征：有鼻息肉家族史、手術史；皮質類固醇治療效果明顯； 內鏡下雙側鼻粘膜廣泛水腫樣改變，似小囊泡融合在一起，息肉與正常粘膜無明顯邊界；CT檢查示全組鼻竇炎，下鼻甲抬高；術后易復發。臨床上二者尚無明確的區分標準。第六節 鼻息肉病因和病理：病因不明，與粘液纖毛運動的障礙，中鼻道某些微環境的改變，嗜酸性粒細胞的增多有關。息肉為覆以假復層柱狀纖毛上皮的高度水腫的疏松結締組織，浸潤細胞以嗜酸性粒細胞為主。臨床表現：常雙側持續性漸進性鼻塞，鼻

36、腔粘膿性分泌物。伴嗅覺的下降，閉塞性鼻音。鼻鏡檢查：典型鼻息肉表面光滑，半透明，呈灰白色或淡黃色，如荔枝肉樣腫物。可為單蒂、多蒂或廣基，基底多位于中鼻道、篩竇，巨大鼻息肉可引起外鼻變形，形成“蛙鼻”。鼻息肉第六節 鼻息肉鼻息肉標本第六節 鼻息肉上頜竇后鼻孔息肉CT第六節 鼻息肉術后標本第六節 鼻息肉第六節 鼻息肉并發癥：1. 鼻竇炎 息肉致竇口的阻塞，鼻腔粘膜的腫脹，息肉樣變等可影響竇腔的引流，繼發感染可形成鼻竇炎。2. 分泌性中耳炎 息肉的堵塞或鼻竇炎等可引起咽鼓管功能障礙，導致鼓室積液及聽力下降。3. 支氣管哮喘 鼻息肉病人中有較高的支氣管哮喘發病率，機理尚不清楚。診斷：根據病史、癥狀及體

37、征，易于診斷，需輔助鼻竇CT檢查以完善診斷，明確病變的范圍。第六節 鼻息肉鑒別診斷：1. 鼻腔內翻性乳頭狀瘤 多為單側，呈多發性，分葉狀，表面粗糙，淡紅色，術中出血傾向明顯。2. 鼻咽纖維血管瘤 青春期男性，鼻塞、鼻出血。好發于鼻咽部，表面粗糙不平，色紅，觸之較硬。3. 鼻內腦膜-腦膨出 發生于新生兒或幼兒，腫物多來自于鼻腔頂部，表面光滑，單一腫物，不能移動，無蒂，影像學檢查可幫助診斷。第六節 鼻息肉治療：以手術為主，輔以藥物綜合治療。1. 糖皮質激素治療 激素可按局部噴鼻及全身口服用藥兩種方法。對于體積較小，初次發病的息肉可行單純藥物治療；對于體積較大者及復發病例，可作為術前及術后的重要輔助

38、治療。2. 手術治療 目前主要行鼻內窺鏡手術，在切除息肉病變的同時，盡可能保留鼻腔粘膜組織。 急性鼻-鼻竇炎第七節 急性鼻-鼻竇炎 概念：是指鼻腔及一個或一個以上的鼻竇粘膜的炎癥。多繼發于急性鼻炎，嚴重者可累及骨質，引起周圍組織及鄰近器官的并發癥。第七節 急性鼻-鼻竇炎 病因：1. 全身因素 過度勞累、營養不良等導致機體質抵抗力下降可易發本病。2. 局部因素第七節 急性鼻-鼻竇炎局部因素(1)鼻腔疾病 急慢性鼻炎、鼻息肉、變應性鼻炎、鼻腔異物等，阻礙鼻腔及鼻竇的通氣和引流。 (2) 鄰近器官的炎癥感染 如扁桃體炎、牙根尖感染等。(3) 鼻腔填塞物時間過長 鼻腔異物、醫源性填塞物等。(4) 鼻竇

39、壓力驟變 如跳水、高空迅速下降時，均可使炎性分泌物或異物進入鼻竇引起發病。(5) 直接感染 如鼻竇外傷、游泳污水直接進入鼻竇等。 第七節 急性鼻-鼻竇炎致病菌： 多為化膿性球菌，如肺炎雙球菌、溶血型鏈球菌、葡萄球菌等。其次為桿菌，如流感桿菌、大腸桿菌、厭氧菌等。也有厭氧菌感染。臨床以混合感染最為多見。病理： 急性鼻竇炎病理過程同急性鼻炎。初為卡他期，進而發展為化膿期，炎癥直接可侵及骨質，或經血管擴散引起骨髓炎、眶內及顱內并發癥。臨床表現：1. 全身癥狀 多繼發于急性鼻炎，原有癥狀加重，出現有畏寒、發熱、周身不適等癥狀。小兒可出現嘔吐、腹瀉、咳嗽等消化道和呼吸道的癥狀。2. 局部癥狀(1) 鼻塞

40、 多為持續性鼻塞，伴有嗅覺的減退或喪失。第七節 急性鼻-鼻竇炎(2)膿涕 鼻腔大量膿性或粘膿性鼻涕。可有涕中帶血，兒童多見。厭氧菌或大腸桿菌感染者膿涕有惡臭。(3)頭痛或鼻局部疼痛 膿性分泌物和細菌毒素對神經末梢的刺激和壓迫均可致頭痛發生。各鼻竇頭痛特點：1) 急性上頜竇炎眶上額部痛，同側頜面部或上列牙痛。晨起輕，午后加重。2) 急性篩竇炎內眥或鼻根部疼痛，一般頭痛輕。3) 急性額竇炎晨起前額部疼痛，逐步加重，午后減輕，晚間頭痛消失。4) 急性蝶竇炎眼球深處鈍痛，可放射至頭頂、枕部。晨輕午后重。 第七節 急性鼻-鼻竇炎檢查：1. 鼻局部紅腫和壓痛 上頜竇炎可下瞼和頜面壓痛。額竇炎可額竇前壁叩擊

41、痛、額部皮膚紅腫及眶內上角壓痛。篩竇炎可鼻根部和內眥皮膚紅腫及壓痛。2. 鼻腔檢查 鼻腔粘膜充血，腫脹，鼻腔大量膿性鼻涕。前組鼻竇炎則中鼻道有膿涕；后組鼻竇炎則嗅裂有膿性引流。鼻內鏡檢查對鼻竇炎診斷則更為精確。3. 輔助檢查 X線有助于診斷，CT對診斷有指導意義，兒童宜少用。急性鼻-鼻竇炎第七節 急性鼻-鼻竇炎第七節 急性鼻-鼻竇炎診斷：根據急性鼻炎病史、癥狀及體征與相關輔助檢查，易于診斷。治療：去除病因，恢復鼻腔通氣及鼻竇引流，控制感染和預防并發癥。1. 全身治療 一般治療與急性鼻炎，適當休息，多飲水等。足量使用抗生素控制感染和預防并發癥。如有變應性鼻炎患者應全身口服抗組胺藥。如果考慮厭菌感

42、染者可聯合使用甲硝唑類藥物。鄰近感染病灶如牙源性上頜竇炎應同時對患牙進行治療。第七節 急性鼻-鼻竇炎2. 局部治療 1%麻黃素滴鼻和鼻用糖皮質激素，可收縮鼻腔粘膜和減輕鼻粘膜水腫，幫助恢復鼻腔鼻竇的通氣和引流功能。3. 鼻竇負壓置換或體位引流 均可促使鼻竇內膿液流出。鼻竇負壓置換宜在病人無發熱時實施。4 . 鼻腔沖洗 可用生理鹽水或高滲鹽水沖洗鼻腔，能促使膿性分泌物排出，改善鼻腔通氣。 5. 物理治療 短波透熱、紅外線照射和局部熱敷可改善局部血液循環，促進炎癥消退。第七節 急性鼻-鼻竇炎5. 上頜竇穿刺沖洗 用于上頜竇炎，穿刺可有效引流上頜竇內膿液，并可沖洗竇腔或局部用藥。宜在全身癥狀消退及局

43、部炎癥得到控制下進行，穿刺部位位于下鼻道外側壁、距離下鼻甲前端約的下鼻甲附著處稍下方，該處骨壁最薄弱，易于穿透。穿刺時，上頜竇穿刺針尖斜面朝向下鼻甲外側壁，針的方向是同側耳廓上緣。稍加用力，用“落空”感覺就說明已進入上頜竇內。如操作不當可引起以下并發癥：面頰部皮下氣腫或感染、眶內氣腫或感染、翼腭窩感染和氣栓。 慢性鼻-鼻竇炎第八節 慢性鼻-鼻竇炎慢性鼻-鼻竇炎多為鼻腔及鼻竇急性炎癥未徹底治愈反復發作遷延所致。根據鼻竇炎癥范圍可分為前組、后組鼻竇炎及全組鼻竇炎。根據是否有息肉，分為伴有或不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎。竇口鼻道復合體局部異常阻礙竇口的引流及通氣，是其發生主要的病因。伴有鼻息肉的慢性鼻

44、竇炎（chronic rhniosinusitis with nasal polyps)不伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎（chronic rhniosinusitis without nasal polyps)第八節 慢性鼻-鼻竇炎病因：病因和致病菌與急性化膿性鼻竇炎相似。 1.感染因素：細菌。 2.多因素導致的非感染性黏膜炎癥 （1）變態反應 （2）真菌 （3）細菌超抗原 （4）細菌生物膜3.鼻腔鼻竇解剖異常 （1）鼻中隔偏曲 （2）中鼻甲反偏、泡性中鼻甲 （3）下鼻甲骨質高拱 （4）鉤突肥大 （5）額隱窩解剖異常 4.其它： （1）纖毛功能異常 （2）放射性損傷 （3）腫瘤占位病變第八節 慢性鼻-

45、鼻竇炎病理： 粘膜水腫、增厚、血管增生、淋巴細胞及漿細胞浸潤、上皮纖毛脫落及息肉樣變，若分泌腺管阻塞，則可囊性改變。粘膜可發生纖維組織增生而致血管阻塞。第八節 慢性鼻-鼻竇炎第八節 慢性鼻-鼻竇炎臨床表現：1. 全身癥狀 輕重不一，有時可無。常見有精神不振、頭昏、記憶力減退等。2. 局部癥狀 以鼻塞、膿涕為主要癥狀，次要癥狀包括頭痛、嗅覺減退等。(1) 鼻塞 系鼻腔粘膿性分泌物較多，鼻粘膜腫脹，息肉形成等所致。第八節 慢性鼻-鼻竇炎(2) 膿涕 為粘膿性或膿性鼻涕。前組鼻竇炎多可經前鼻孔擤出；后組鼻竇炎膿涕多經后鼻孔流入咽部，刺激咽部引起咽部不適，如咳嗽。牙源性上頜竇炎的鼻涕有腐臭味。(3)

46、頭痛 不明顯，多為鈍痛或悶痛，是細菌毒素的吸收膿毒性頭痛，或竇口阻塞后竇腔內空氣被吸收后的真空性頭痛。疼痛部位與急性鼻竇炎相似。此類頭痛會隨著鼻腔通氣引流的改善而有所減輕。第八節 慢性鼻-鼻竇炎(4) 嗅覺減退或喪失 多因鼻塞及嗅區粘膜炎性改變后功能下降所致，多可隨鼻竇炎的治愈而恢復，少數為永久性的。(5) 視力減退或失明 為本病引起的眶并發癥。較少見，多因引起球后視神經炎所致。第八節 慢性鼻-鼻竇炎檢查和診斷1. 詳細了解病史2. 鼻腔檢查 前鼻鏡檢查、鼻內鏡檢查3. 輔助檢查 CT檢查能更精確判斷竇腔的大小、形態，有無液平、粘膜增厚，中鼻道有無解剖變異，竇壁骨質有無破壞等。4. 上頜竇穿刺

47、沖洗 通過穿刺膿液的性質、顏色、臭味及膿量，并可對膿性進行細菌培養和藥物敏感試驗。全組鼻竇炎伴息肉第八節 慢性鼻-鼻竇炎第八節 慢性鼻-鼻竇炎治療：1. 鼻用糖皮質激素 可減輕鼻粘膜水腫，促進炎癥消退。2. 抗生素使用 包括青霉素或頭孢類廣譜抗生素、大環酯類抗生素等。尤其是低劑量大環酯類抗生素，既可抗炎又可抗菌。3黏液促排劑 既可增強鼻粘膜纖毛擺動，又可稀化粘涕，能促進粘膿涕的排出。第八節 慢性鼻-鼻竇炎4. 血管收縮劑 可改善鼻腔通氣和引流，不宜長期使用。5. 鼻腔沖洗 可用生理鹽水或高滲鹽水沖洗鼻腔，能促使膿性分泌物排出，改善鼻腔通氣。6. 上頜竇穿刺沖洗及鼻竇負壓置換 可直接清除竇腔內積

48、液，促進炎癥消退。7. 鼻竇內窺鏡手術 經藥物規范治療仍不愈者可采用鼻竇內窺鏡手術。鼻中隔偏曲（deviation of nasal septum） 第九節 鼻中隔偏曲 概念：是指鼻中隔偏離中線，向單側或雙側彎曲，或形成突起，并引起鼻腔通氣功能障礙或產生臨床癥狀者。對于存在輕度偏曲而無臨床癥狀者可視為生理狀態。鼻中隔偏曲可呈多種形式。第九節 鼻中隔偏曲 病因：1. 外傷 如發生于兒童時期，患者不能提供明確外傷史。2. 發育不均衡 鼻中隔支架的骨性與軟骨發育不均衡3. 鼻腔占位性病變 如鼻腔單側鼻息肉、腫瘤等，隨著體積的增大，鼻中隔可被推移而偏離中線。第九節 鼻中隔偏曲 臨床表現：1. 鼻塞 可

49、單側鼻塞，也可雙側鼻塞。2. 鼻出血 偏曲的凸面粘膜變薄，常受氣流和塵埃刺激，易發生糜爛出血。3. 頭痛 突起部對鼻甲粘膜壓迫，可引起同側頭痛。4. 鄰近器官繼發癥狀 如鼻塞引起鼻竇。診斷：根據臨床癥狀、體征易于診斷。治療：單純鼻中隔偏曲無臨床癥狀者無需處理。對于臨床癥狀明顯者，可行鼻中隔矯正術。第九節 鼻中隔偏曲 鼻中隔偏曲第九節 鼻中隔偏曲 第九節 鼻中隔偏曲 鼻中隔偏曲（CT）第十節 鼻出血 鼻出血（epistaxis） 概述： 多局部少全身； 多單側、少雙側； 多間歇少持續； 多位于利特氏區的出血，少數為鼻后部或其它部位的出血； 多少量，少大量。第十節 鼻出血 二、病因：局部因素全身因

50、素分為第十節 鼻出血 1局部病因(1) 鼻外傷或醫源性損傷 (2) 鼻腔及鼻竇炎癥(3) 鼻中隔病變(4) 腫瘤(5) 鼻腔異物(6) 現較多學者認為反復發作的鼻出血與變態反應有關。第十節 鼻出血 2全身病因 凡引起血壓增高，凝血功能障礙或血管張力改變的全身性疾病均可發生鼻出血。(1) 心血管疾病 高血壓、動脈血管粥樣硬化、充血性心力衰竭等。(2) 血液病 血友病、血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血等。第十節 鼻出血 (3) 某些急性發傳染病 流感、出血熱、麻疹、傷寒、傳染性肝炎等。(4) 肝、腎臟等慢性疾病和風濕熱 肝功能損害致凝血障礙，尿毒癥可致小血板的異常，風濕熱患兒常有鼻出血癥狀

51、。(5) 中毒 接觸某些化學物質如磷、汞、砷、苯等可破壞造血系統，長期服用水楊酸類藥物可致血液內凝血酶原減少。(6) 遺傳性出血性毛細血管擴張癥、內分泌功能失調等。第十節 鼻出血 治療：鼻出血量大時，本病屬急診。患者多情緒緊張，首先應予以安慰，使之平靜。詢問病史時，要明確哪側鼻腔出血、出血量，可能的誘因。1一般處理 安撫病人平靜，可取坐位或半臥位，疑有休克者，宜平臥位。囑患者勿咽下血液，以免刺激胃腸道引起嘔吐。2常用止血方法 首先要明確出血部位，采用不同的止血方法。第十節 鼻出血 (1) 簡易止血法 鼻易出血區出血時可壓迫雙側鼻翼至鼻中隔前下方出血點。同時冰敷前額和后頸，以促使血管收縮減少出血

52、。也可用含腎上腺素棉片暫時性止血或用帶負壓的吸管清理血凝塊，以便尋找出血點。(2) 燒灼法 對于有明確出血點，可使用燒灼法處理出血部位。如硝酸銀或三氯醋酸局部止血、電凝局部止血等，使用時要盡量避免燒灼過度。現臨床多使用微波、射頻、激光等進行局部燒灼，燒灼范圍、深度易于掌握，與鼻內窺鏡結合，臨床止血效果較好。第十節 鼻出血 (3) 填塞法 對于出血點難以確定、出血較多或劇烈者，燒灼法治療無效或無相應條件者，可選用鼻腔填塞法。前鼻孔填塞法后鼻孔填塞法新型材料膨脹海綿、氣囊或水囊鼻腔堵塞止血，此法病人痛苦較小。第十節 鼻出血 (4) 血管結扎法 上述治療無效者，可選擇相應供血動脈結扎術。中鼻甲下緣水

53、平面以下出血者可考慮結扎或栓塞同側上頜動脈或頸外動脈。中鼻甲下緣平面以上出血者，則可考慮結扎篩前動脈，鼻中隔前部出血可結扎上唇動脈。對于腫瘤引起或者不明原因大出血，可采用血管介入方法止血。3全身治療 止血藥物治療、抗菌素抗感染、營養支持治療。注意觀察血壓變化，有無休克傾向；注意是否貧血狀態。可針對不同的病因采用相應的治療。鼻外傷(Nasal trauma)第十一節 鼻外傷 鼻骨骨折（fracture of nasal bone）鼻竇骨折額竇骨折（fracture of frontal sinus） 篩竇骨折（fracture of ethmoidal sinus）上頜竇骨折（fracture

54、of maxillary sinus）蝶竇骨折（fracture of sphenoidal sinus）第十一節 鼻外傷 一、鼻骨骨折 鼻骨位于梨狀孔上方，因其突出于面部而易于發生鼻骨骨折，如摔跤或直接暴力等。臨床嚴重者上可同時出現上頜骨額突骨折、鼻中隔脫位、鼻中隔血腫、顱底骨折等。臨床表現:外傷后鼻根部或鼻梁下陷畸形、或偏斜，多伴有鼻部出血。數小時后，軟組織腫脹或血腫形成。如鼻腔粘膜腫脹、鼻中隔偏曲、血塊積聚，可出現鼻塞。診斷:據外傷史，臨床體征，多易于診斷，常規應行鼻骨側位片檢查，頭顱CT主要針對嚴重復雜外傷病例。第十一節 鼻外傷 治療: 鼻骨骨折可在外傷后2-3h內復位，如鼻部皮膚已腫

55、脹，則待腫脹消退后，根據局部畸形的程度及鼻部癥狀決定是否需行鼻骨復位術，復位時間宜7-10d進行。對于合并鼻中隔血腫者需予以穿刺引流。合并有顱底骨折，腦積液鼻漏者禁鼻腔填塞，防止逆行顱內感染的發生。 單純鼻骨復位術多可在局麻下完成，合并有鼻中隔脫位可同時予以糾正。復雜病例合并有顱面骨復合骨折，宜在全身麻醉下切開固定。陳舊性和復雜性鼻骨骨折，鼻骨CT三維重建對治療有重要意義。三維重建CT顯示顴骨顴弓骨折第十一節 鼻外傷 腦脊液鼻漏的易發部位第十一節 鼻外傷 第十一節 鼻外傷 二、鼻竇骨折 嚴重的顱面部軟組織挫裂傷時，常伴有鼻竇骨折，其中以上頜竇或額竇最為多見，篩竇次之，蝶竇最少。臨床表現: 上頜

56、竇骨折發生在額突、前壁、眶底壁、內壁及牙槽突等處，相應出現面部畸形、復視、咬牙合錯位等癥狀。 額竇骨折可分為前壁骨折、后壁骨折和鼻額管骨折。前壁骨折可致面部畸形等，后壁骨折因解剖上與前顱窩相鄰，可致腦脊液鼻漏及顱內損傷。第十一節 鼻外傷 篩竇骨折多發生于面部中段的骨折，如篩板或篩頂骨折時，可出現有腦脊液鼻漏等癥狀；若篩竇、額竇及眼眶同時受累，稱為額篩眶復合體骨折，病情復雜，可出現顱腦損傷、鼻部損傷及眼部損傷的癥狀，如腦脊液鼻漏、鼻根部塌陷、視力障礙等。 蝶竇骨折，較為少見，臨床多表現為病情危重，可出現致死性出血、腦脊液鼻漏、創傷性尿崩癥等相應癥狀。 第十一節 鼻外傷 治療: 鼻竇骨折需根據具體

57、情況，分清主次分別進行治療。先搶救可能危及生命或不可逆的并發癥，然后進行骨折復位。如出現顱內并發癥時需與神經外科醫師共同診治，若合并有視力下降等，需首先對視力進行搶救性治療。嚴重的鼻出血，需在搶救休克、防范誤吸的同時予以有效的止血治療。而考慮有腦脊液鼻漏者一般禁忌填塞鼻腔，以免造成顱內的逆行感染。對于不同類型的鼻竇骨折，需采用不同的術式進行復位，恢復正常的形態及其通氣引流的生理功能。第十二節 鼻真菌病 鼻真菌病概念：真菌感染鼻部引起的常見疾病。常見的致病真菌有曲霉菌、念珠菌、毛霉菌等，其中以鼻曲霉菌感染最為多見。真菌是條件致病菌，只有機體的抵抗力下降及有局部誘因時才發病。病因：1全身因素 全身

58、消耗性或代謝性疾病，如糖尿病等可使機體免疫功能下降；長期應用大量廣譜抗生素或免疫抑制劑等，均可為真菌感染創造條件。2局部因素 鼻腔及鼻竇通氣引流異常。第十二節 鼻真菌病 病理：分為非侵襲型和侵襲型兩種類型。1. 非侵襲型包括：(1) 真菌球型 非侵襲性真菌感染，一般沒有臨床癥狀，病變通常局限于一個鼻竇，以上頜竇多見。致病真菌主要是曲霉菌。真菌球由高度密集的同心圓樣排列的菌絲形成，呈泥土樣或干酪樣團塊，顏色各異。(2) 變應性真菌性鼻竇炎 發生于特應性體質的患者，病變累及多個鼻竇，并易反復發作。發病機制尚不清楚，多數學者認為屬于I型和III型變態反應。第十二節 鼻真菌病 2. 侵襲型包括：(1)

59、 急性暴發型 真菌侵入粘膜下動脈內，引起血栓性動脈炎，導致粘膜和骨質缺血壞死，壞死組織又為真菌的生長及繁殖提供了良好的環境，可沿血管向臨近鼻竇或周圍組織器官快速擴散和蔓延，可在幾天內甚至數小時引起死亡。這種類型多由毛霉菌屬真菌引起。(2) 慢性侵襲型 是以肉芽組織反應為病理組織學特征的慢性進行性疾病，有血管栓塞、梗死形成和組織壞死，可見朗罕氏細胞浸潤的肉芽腫表現。第十二節 鼻真菌病 臨床表現：1. 真菌球型 多為單側鼻塞和膿涕，偶有涕中帶血或頭痛。影像學特征為單竇發病、骨質破壞和病變內有鈣化灶。臨床此型多見。2. 變應性真菌性鼻竇炎 多見于青年人，常伴有鼻息肉、支氣管哮喘、變應原皮膚試驗陽性反

60、應。臨床癥狀有鼻塞，涕多或鼻涕倒流。鼻腔檢查可見典型的粘稠的綠色或棕色粘液和鼻息肉。粘液涂片經染色可見有嗜酸性粘蛋白、夏雷結晶及真菌菌絲碎片。第十二節 鼻真菌病 3. 急性暴發型 病程短，病情變化快，有多個鼻竇受累。早期癥狀有發熱、眶部腫脹、面部疼痛及腫脹，隨著病變進展發生頭痛，視力下降，嗜睡。嚴重者出現球結膜水腫，眼球突出，球后疼痛，眼肌麻痹及頸強直等鼻-腦真菌病癥狀，迅速昏迷，死亡。重癥者常合并有肺、肝、脾的真菌性損害。早期鼻粘膜缺血呈淺白色，晚期可見鼻甲和鼻中隔結痂及黑色壞死。影像學檢查 早期可見粘膜增厚，晚期可見骨質破壞。第十二節 鼻真菌病 4. 慢性侵襲型 進展緩慢，如鼻竇炎癥狀，可