1、第十八節(jié)肝臟功能檢查（liver function test）【教學(xué)基本要求】（1）理解常用肝功能檢查的基本原理（2）掌握常用肝功能檢查的正常參考值及其臨床意義重點(diǎn)：1.肝功能檢查的標(biāo)本采集；肝功能的正常值及臨床意義難點(diǎn)：肝功能的正常值及臨床意義肝臟的功能：（補(bǔ)充）肝臟是人體的重要器官，其主要功能有：（加工廠）1、代謝功能：對(duì)三大營養(yǎng)物質(zhì)（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）的代謝功能。糖：血糖的調(diào)節(jié)（血糖肝糖原，糖異生）；葡萄糖氧化產(chǎn)生能量。脂肪：膽汁促進(jìn)脂肪乳化及脂類的消化吸收；合成脂肪、膽固醇及磷脂。蛋白質(zhì)：全部白蛋白、多種凝血因子都是由肝臟合成；球蛋白主要由單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)合成。 其他：脂溶性維生素的吸

2、收；激素的滅活；膽紅素的代謝；金屬的代謝（鐵、銅等）。2、解毒功能（生物轉(zhuǎn)化功能）：各種生物活性物質(zhì)、代謝終末產(chǎn)物及外來物質(zhì)（異物、毒物等）在肝臟內(nèi)通過氧化、還原、 水解、結(jié)合等進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，增加其水溶性以利排出體外。3、分泌排泄功能：分泌膽汁；肝內(nèi)代謝產(chǎn)物以及藥物等可隨膽汁分泌而排入腸腔。標(biāo)本采集方法：空腹靜脈血2ml（一）血清總蛋白和白蛋白、球蛋白比值測(cè)定源理血清總蛋白（serum total protein, STP）是血清各種蛋白質(zhì)的總稱。包括白蛋白（albumin, A）和球蛋白（globulin, G）。白蛋白由肝臟合成，在維持血液膠體滲透壓，體內(nèi)代謝物質(zhì) 轉(zhuǎn)運(yùn)及營養(yǎng)方面起重要作用

3、。球蛋白是多種蛋白質(zhì)的混合物，包括免疫球蛋白和補(bǔ)體、糖蛋 白、脂蛋白、金屬結(jié)合蛋白和酶。通過血漿蛋白含量及組分測(cè)定；凝血因子及血氨測(cè)定，可 了解肝細(xì)胞有無損傷及損傷程度。從總蛋白量中減去白蛋白量，即為球蛋白（G）含量，據(jù)此 可計(jì)算出白蛋白與球蛋白的比值（A / G）。參考值血清總蛋白 60-80g/L，白蛋白 40-55g/L （3/5），球蛋白 20-30g/L（2/5），A/G 為 1.5-2.5:1。 臨床意義血清總蛋白降低與白蛋白減少相平行；總蛋白升高常同時(shí)有球蛋白的升高。肝臟有很大的代償功能，且白蛋白半衰期較長(zhǎng)（15 19d），因此肝臟病變達(dá)到一定程度和 一定病程后才能出現(xiàn)血清總蛋白

4、和白蛋白量的改變。在急性或局灶性肝損傷時(shí)，TP和A多正常。TP和A主要檢測(cè)慢性肝損害，反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞儲(chǔ)備功能。1、TP和At：血液濃縮（急性失水、腎上腺皮質(zhì)功能減退）2、TP 和 A ；：（低蛋白血癥：TP60g/L 或 A80g/L或 G35g/L)慢性肝臟疾病：慢活肝、肝硬化等M蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等自身免疫性疾病：SLE、類風(fēng)關(guān)等慢性炎癥與感染：結(jié)核、慢性血吸蟲病等。4、G I：嬰幼兒、先天性低y球蛋白血癥、免疫功能抑制(長(zhǎng)期使用激素/免疫抑制劑)。5、A/G比值降低或倒置：嚴(yán)重肝功能損傷及M蛋白血癥。血清蛋白電泳：(分析蛋白組分)源理在堿性環(huán)境中(pH8.

5、6)電泳時(shí)，血清白蛋白帶負(fù)電荷，且分子量小，向陽極迅速泳動(dòng)； 球蛋白帶正電荷，且各種球蛋白等電點(diǎn)和分子量不同，泳動(dòng)速度也不同，Y球蛋白因分子量 最大，泳動(dòng)最慢。電泳后從陽極開始，依次為白蛋白、d球蛋白、a2球蛋白、B球蛋白和y 球蛋白五個(gè)區(qū)帶，此種檢查法稱為血清蛋白電泳。參考值醋酸纖維膜電泳法白蛋白(62-71%)，a1球蛋白(3-4%)，a2球蛋白(6-10%)，B球蛋白(7-11%)，y球蛋白(9-18%) 臨床意義1、肝病型：Al，a1、a2和B球蛋白I，y球蛋白f。見于慢性肝炎、肝硬化、肝癌。2、M蛋白血癥型：A輕度I，單克隆y球蛋白明顯f，出現(xiàn)明顯M蛋白區(qū)帶。見于多 發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)

6、性巨球蛋白血癥等。3、腎病型：A及y球蛋白I，a2和B球蛋白f。見于腎病綜合征和糖尿病腎病。(血 脂增高，a2和B球蛋白是脂蛋白的主要成分)4、炎癥型：a1、a2和B球蛋白f。見于急、慢性炎癥或應(yīng)激反應(yīng)。5、其他：先天性低y球蛋白血癥，結(jié)締組織病伴有多克隆Y球蛋白增高等血漿凝血因子測(cè)定：在患肝臟疾病時(shí)，通常進(jìn)行的過篩試驗(yàn)有：凝血酶原時(shí)間測(cè)定(PT)活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT)凝血酶凝固時(shí)間測(cè)定(TT)血氨測(cè)定正常人血液中含少量游離氨，其來源有三：由蛋白質(zhì)代謝過程中氨基酸脫氨基作用所生成；在腎中由谷氨酰胺的脫氨作用而生成；蛋白質(zhì)在消化道中經(jīng)微生物作用生成的氨，吸收入血。氨有毒性，因此需將

7、氨無毒化或轉(zhuǎn)化成毒性較小的物質(zhì)，排至體外，其主要形式為： 大部分氨在肝內(nèi)通過鳥氨酸循環(huán)合成尿素；一部分氨轉(zhuǎn)變成氨基酸分子上的氨基； 氨可與代謝過程中產(chǎn)生的酸中和，形成銨鹽隨尿排出體外。參考值10 30umol/L臨床意義病理性升高：肝性腦病、重癥肝炎、尿毒癥、休克等生理性升高：運(yùn)動(dòng)，高蛋白飲食二、血膽紅素代謝的檢查原理血液中的膽紅素，絕大部分是衰老的紅細(xì)胞在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中受到破壞，產(chǎn)生出來 的血紅蛋白逐步衍化而成；另外還有10%-20%的膽紅素是由血紅蛋白以外的肌紅蛋白、游 離血紅素等在肝中生成。這部分膽紅素稱為游離膽紅素（非結(jié)合膽紅素UCB,間接膽紅素IB）, 在血流中與白蛋白相結(jié)合而

8、運(yùn)轉(zhuǎn)。到達(dá)肝后，在肝細(xì)胞膜上與白蛋白分離后，膽紅素被肝細(xì) 胞攝取又和肝細(xì)胞中的Y、Z受體蛋白相結(jié)合，移至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，借助于核糖體中葡萄糖酸轉(zhuǎn)移 酶，使膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合，成為水溶性的結(jié)合膽紅素（CB，直接膽紅素DB），隨膽 汁排入腸道。結(jié)合膽紅素在小腸下部和結(jié)腸中，經(jīng)腸道細(xì)菌的作用被還原成尿膽原，大部分 隨糞便排出。少部分尿膽原自腸道被吸收進(jìn)入門靜脈，其中大部分被肝細(xì)胞攝取再排至膽汁 中（肝腸循環(huán)），一部分從門靜脈進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)腎自尿中排出（尿膽原）。（一）血清膽紅素測(cè)定標(biāo)本采集方法非空腹采血3ml （禁食4小時(shí)以上，避免類固醇等藥物，溶血，避光。參考值血清總膽紅素（STB/TB，serum

9、total bilirubin）： 3.4-17.1umol/LCB： 0-6.8umol/LUCB： 1.7-10.2umol/L臨床意義黃疸的診斷及其類型的鑒別1、判斷有無黃疸及黃疸程度：STB： l7.1-34.2umol/L 隱性黃疸，34.2-171umol/L 輕度黃疸，171-342umol/L 中度黃疸， 342umol/L高度黃疸。2、推斷黃疸病因：溶血性黃疸9輕度黃疸；肝細(xì)胞性黃疸9輕中度黃疸：阻塞性黃疸 9中重度黃疸3、判斷黃疸類型：溶血性黃疸：UCB f，CB/STB50%肝細(xì)胞性黃疸：UCB和CB均f，CB/STB在20-50%之間（二）尿膽紅素和尿膽原檢查（補(bǔ)充）源

10、理非結(jié)合膽紅素不能透過腎小球屏障，因此不能在尿中出現(xiàn)結(jié)合膽紅素為水溶性，能透過腎小球基底膜在尿中出現(xiàn)，但微量，通常的檢驗(yàn)方法不能發(fā)現(xiàn)。 當(dāng)血中結(jié)合膽紅素濃度超過腎閉（ 34umol/L）時(shí)，從尿液中排出。在膽紅素腸肝循環(huán)中，僅有極少量尿膽原逸入血液循環(huán)，從腎臟排出。參考值正常尿膽紅素為陰性反應(yīng)。尿膽原定性為陰性或弱陽性。臨床意義尿膽紅素陽性提示血中結(jié)合膽紅素增多。肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸尿膽紅素陽性；而溶血性黃疸為陰性。肝細(xì)胞性黃疸和溶血性黃疸尿膽原陽性；而阻塞性黃疸為陰性。正常人及三種黃疸的膽紅素代謝檢查結(jié)果血清膽紅素（umol/L）尿內(nèi)膽色素（umol/L）UCBCBCB/STB尿膽紅素尿

11、膽原正常人1.7-10.20-6.80.2-0.4陰性陰性溶血性黃疸ffff0.5( + + + )(-)三、血清酶學(xué)檢查肝臟是人體含酶最豐富的臟器，所含酶種類已知約數(shù)百種，在全身物質(zhì)代謝及生物轉(zhuǎn) 化中都起重要作用。血清中酶的活性變化能反應(yīng)肝臟的病理狀態(tài)。有些酶存在于肝細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)細(xì)胞內(nèi)的酶釋放入血液，使血清中的這些酶 活性升高，如ALT、AST、LDH等。有些酶是由肝細(xì)胞合成，當(dāng)患肝病時(shí)，這些酶活性降低，如凝血酶。有些酶是從膽汁中排出，當(dāng)膽道阻塞時(shí)，其排泄受阻，致使血清中這些酶的活性升高， 如 ALP、r-GT。MAO等活性與肝纖維組織增生有關(guān)，當(dāng)肝臟纖維化時(shí)，血清中這些酶活性增高

12、， 同工酶（同工異構(gòu)酶）：是指具有相同催化活性，分子結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)，免疫學(xué)反應(yīng)等 不相同的一組酶，這些酶存在于人體的不同組織，或在同一組織、不同細(xì)胞或不同細(xì)胞器中。（一）轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定（氨基轉(zhuǎn)移酶）轉(zhuǎn)氨酶是能一組催化氨基酸與a-酮酸之間的氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)的酶，用于肝功能檢查主要是 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT，舊稱谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)移酶，GPT）和天 門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST，舊稱谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)移酶，GOT）。ALT主要分布在肝臟，其次是骨骼肌、腎臟、心肌等組織中。（主要存在于肝細(xì)胞漿中） 肝內(nèi)該酶活性

13、較血清約高100倍，故只要有1%肝細(xì)胞壞死，即可使血清中的ALT增加一 倍，因此它是最敏感的肝功能檢測(cè)指標(biāo)之一。AST主要分布在心肌，其次是肝臟、骨骼肌和腎臟等組織中。在肝細(xì)胞中，ALT主要存在于非線粒體中，而大約80%的AST存在于線粒體內(nèi)。ALT和AST均為非特異性細(xì)胞內(nèi)功能酶，正常時(shí)血清ALT和AST的含量很低，但當(dāng) 肝細(xì)胞受損時(shí)，肝細(xì)胞膜通透性增加，胞漿內(nèi)的ALT與AST釋放入血漿，致使血清ALT 與AST的酶活性升高。在中等度肝細(xì)胞損傷時(shí)，ALT漏出率遠(yuǎn)大于AST，此外ALT與AST的血漿半衰期分 別為47h和17h，因此ALT測(cè)定反映肝細(xì)胞損傷的靈敏度較AST為高。以ALT增高為明

14、顯。在嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時(shí)，線粒體膜亦損傷，可導(dǎo)致線粒體內(nèi)AST的釋放，以AST增高更 明顯，血清中AST/ALT比值升高。參考值連續(xù)監(jiān)測(cè)法（37C）： ALT（GPT）40U/L，ASTV40U/L，ALT/ASTW1臨床意義急性病毒性肝炎轉(zhuǎn)氨酶陽性率為80%-100%，是病毒性肝炎的重要檢查。在發(fā)病 之前ALT與AST即有升高，可達(dá)正常上限的20-50倍，多為AST1，若AST升 高較ALT顯著，即ALT/AST1，提示慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期可能。酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病 轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常， 且ALT/AST1。酒精性肝病AST顯著升高，ALT幾近正常，可能因?yàn)榫凭?/p>

15、有線 粒體毒性及與酒精抑制毗哆醛活性有關(guān)。肝硬化轉(zhuǎn)氨酶活性取決于肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死程度，終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶活性正常 或降低。肝內(nèi)、外膽汁淤積 轉(zhuǎn)氨酶活性通常正常或輕度上升。急性心肌梗塞后6-8h，AST增高，其值可達(dá)參考值上限的4-10倍，與心肌壞死范 圍和程度有關(guān)。其他疾病 如骨骼肌疾病（皮肌炎、進(jìn)行性肌萎縮）、肺梗塞等。（二）堿性磷酸酶測(cè)定（alkaline phosphatase，ALP）堿性磷酸酶在堿性環(huán)境中能水解磷酸酯產(chǎn)生磷酸。ALP主要分布在肝臟、骨骼、 腎、小腸及胎盤中，血清中大部分ALP來源于肝臟和骨骼，膽道疾病時(shí)可能由于ALP生成 增加而排泄減少，引起血清中ALP升高。參考值成

16、年40-110U/L血清臨床意義ALP在肝主要分布在肝細(xì)胞的血竇側(cè)和毛細(xì)膽管側(cè)的微絨毛上，經(jīng)膽汁排 入小腸，當(dāng)膽汁排出不暢、毛細(xì)膽管內(nèi)壓亢進(jìn)時(shí)，又可誘發(fā)產(chǎn)生大量ALP。此外，來自骨、 腸、腎、胎盤等處的ALP也隨膽汁一起排泄，因此膽汁淤滯時(shí)ALP也升高。1.肝膽疾病 各種肝內(nèi)、外膽管阻塞性疾病，如胰頭癌、膽道結(jié)石、原發(fā)性膽汁性肝 硬化、肝內(nèi)膽汁淤積等，ALP明顯升高，累及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的肝膽疾病（如肝炎、肝硬化）， ALP僅輕度升高。2.黃疸的鑒別ALP和轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素同時(shí)測(cè)定有助于黃疸的鑒別:阻塞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸溶血性黃疸肝癌ALPfffN/ fNfffBILffffffff /NALTf

17、fffNf3.骨骼疾病 如佝僂病、成骨細(xì)胞瘤及骨折愈合期，ALP升高。由于成骨細(xì)胞增生和活動(dòng)旺盛或癌癥病人癌細(xì)胞產(chǎn)生過多的ALP。4.生長(zhǎng)中兒童、妊娠中晚期血清ALP生理性增高。（三）Y -谷氨酰轉(zhuǎn)移酶測(cè)定（Y -glutamyl transferase，GGT/Y -GT）原理GGT主要存在于細(xì)胞膜和微粒體上，參與谷胱苷肽的代謝。腎臟、肝臟和胰腺 含量豐富（腎胰肝），但血清中GGT主要來自肝膽系統(tǒng)。GGT在肝臟中廣泛分布于肝細(xì) 胞的毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)，因此當(dāng)肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出受阻時(shí)，血清中GGT 增高。參考值50U/L臨床意義膽道阻塞性疾病 原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝癌時(shí)由于肝內(nèi)阻塞，誘使肝細(xì)胞產(chǎn)生多 量GGT，同時(shí)癌細(xì)胞也合成GGT，可使GGT達(dá)參考值上限的10倍以上。病毒性肝炎和肝硬化急性肝炎中度升高（V200U），慢性肝炎和肝硬化非活動(dòng)期酶 活性正常，若為持續(xù)升高，提示病情活動(dòng)或有惡化趨勢(shì)。 其他酒精性或藥物性肝損害、脂肪肝、胰腺癌、胰腺炎、前列腺癌等GGT輕中 度升高。（四）單胺氧化酶測(cè)定（monoamine oxidase，MAO）單胺氧化酶為一種含銅的酶，分布在肝、腎、胰、心等器官，肝中AO來源于線粒 體，在