1、ISH2020際高血壓實踐指南解析（最全版）摘要2020年5月6日，國際高血壓學會（InternationalSocietyofHypertension,ISH）在全球同步發布了2020國際高血壓實踐指南（ISH2020指南）。這是繼1999年和2003年ISH與WHO聯合發布高血壓指南以來，ISH首次單獨發布指南，旨在減輕血壓升高帶來的全球負擔。總體上看JSH2020指南實踐是一部非常接地氣、簡化和優化的指南，給全球帶來了新的生機和氣象。目前全球的高血壓人數龐大，接近14億例。加之近些年來，隨著全球經濟的變化，高血壓已經從高收入地區轉入到中低收入地區，并已經成為全球經濟負擔和疾病負擔的一個主

2、要原因。在此背景下，推出新版的ISH2020指南具有必要性。2020年5月6日，國際高血壓學會（InternationalSocietyofHypertension，ISH）在全球同步發布了2020國際高血壓實踐指南（ISH2020指南）。這是繼1999年和2003年ISH與WHO聯合發布高血壓指南以來，ISH首次單獨發布指南，旨在減輕血壓升高帶來的全球負擔。總體上看JSH2020指南實踐是一部非常接地氣、簡化和優化的指南，給全球帶來了新的生機和氣象。目前全球的高血壓人數龐大，接近14億例。加之近些年來，隨著全球經濟的變化，高血壓已經從高收入地區轉入到中低收入地區，并已經成為全球經濟負擔和疾病

3、負擔的一個主要原因。在此背景下，推出新版的ISH2020指南具有必要性。全球新視野一ISH指南更新點解讀提出雙標準相比既往指南JSH2020指南提出了基本標準和最佳標準的雙標準。其中，基本標準的設定是考慮到最佳標準并非一貫可行，實際上為最低標準，適用于中低收入地區。最佳標準是基于已發布的相關指南及證據進行凝練，是基于循證證據的標準，適用于高收入地區。高血壓分級和危險分層簡化ISH2020指南的亮點之一便是對高血壓的分級進行了簡化。既往高血壓被分為3級，但在此次更新中，指南僅保留了1級、2級高血壓，將原來的2、3級合并為2級高血壓。這一變化強化了血壓低一些更好的理念，也使高血壓的診斷和治療更加簡

4、化。此外，ISH2020指南還對心血管危險分層進行了簡化，使用低危、中危、高危描述危險分層，并將高危與很高危合并，取消了很高危，使得高血壓的評估更加簡單扼要。明確指導降壓閾值和目標血壓與大多數指南一致，ISH2020指南將藥物治療的起始閾值定為140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),低危患者的起始閾值可放寬至160/100mmHg。降壓治療的目標方面，基本目標是血壓至少降低20/10mmHg,最好是140/90mmHg。對于有條件的高收入地區,ISH2020指南建議應該實現最佳目標，即：65歲的患者，如能耐受，目標血壓為130/80mmHg(但是不應120/70mmHg);65歲

5、的患者，如能耐受，目標血壓為140/90mmHg，但應根據虛弱情況、獨立生活能力和可耐受情況，考慮設定個性化的血壓目標。提出標準化藥物治療方案相比既往指南，ISH2020指南中的一大亮點是推出了高血壓藥物治療的標準化方案(圖1)。指南強調，對于高血壓患者而言，最佳選擇應該是單片復方制劑(single-pillcombination，SPC)，其中第一步是小劑量SPC或聯合治療，以A血管緊張素轉化酶抑制(angiotensin-convertingenzymeinhibitors，ACEI)或血管緊張素口受體拮抗劑(angiotensin口receptorantagonist”ARB)+C鈣拮抗

6、劑(calciumchannelblocker,CCB)為主導。如治療后血壓依舊不達標，則啟動第二步策略，即全劑量的SPC或A+C聯合治療。如治療后血壓依舊不達標，則啟動第三步治療，即在第二步治療的基礎上加用利尿劑。如經過這一系列的治療依舊不能達標，則進入第四步，按照難治性高血壓進行治療，在上一步的基礎上加用螺內酯(12.550mg)。這一治療策略的制定簡化了高血壓的藥物治療，強調了同質化管理和同質化方案，從而實現了高血壓藥物治療標準化。有利于提高治療依從性和達標率。靄rlla.rBffE-tSTIIHumiIHMAHIHUJrJUEIUatHRB4.344JI屋liMMU知如勲出I*WHJU

7、MMhh陽誦卡卻盒*打那曲林女呂，GEH&b存圖1國際高血壓聯盟推薦的標準化藥物治療方案達標新風向一A+CSPC優勢解析ISH2020高血壓指南建議只要有可能，就應該使用單片復方制劑，如果沒有單片復方制劑或負擔不起，再考慮采用藥物自由聯合。與自由聯合相比，SPC在降壓治療方面更具優勢：簡化治療方案，改善依從性，提高達標率，降低死亡率，具有經濟學效益。因此，目前美國、歐洲和中國的指南都推薦為多數患者起始選擇SPC。是否所有的SPC都一樣呢？事實上，無論何種SPC，首要的目標都是同時實現強效降壓和降低心血管事件兩大任務。A+C的組合中，A是選擇ACEI還是選擇ARB？ISH指南中指出：ACEI和A

8、RB在隨機對照硏究中的受益，在不同患者人群中并不總是相同。兩種類型的腎素-血管緊張素-醛固酮阻斷劑之間的選擇取決于患者的特征、藥物可及性、費用和耐受性。ACEI同CCB的協同機制，實現了強效降壓。有硏究顯示，ACEI+CCB的SPC相比其他自由聯合和單藥，可顯著提高治療達標率。ACEI和ARB雖然同屬腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑，但二者的作用機制及對臨床終點的改善不盡相同。ACEI可以降低AngH,升高緩激肽至正常水平，同時升高Ang1-7水平，而ARB則主要阻滯AT1受體。近年來，諸多薈萃分析一致證實了ACEI在降低心肌梗死和全因死亡方面的顯著優勢，而ARB在降低心肌梗死和全因死亡方面

9、均無類似證據。2019年歐洲高血壓學會年會上發表的一項薈萃分析顯示：含ACEI的聯合治療可顯著降低心血管死亡風險15%,而ARB無類似獲益。同時ACEI+CCB聯合治療在降低心血管終點事件方面具有充分的證據，而目前ARB+CCB聯合治療能降低心血管事件和死亡風險的證據尚缺乏。2019年發表的一項薈萃分析顯示，含ACEI的治療方案具有顯著的記憶效應，即使停藥后也可帶來長期心血管獲益。高血壓藥物治療路徑的寧波實踐分享固定復方制劑應作為基層醫療機構高血壓治療的首選這是2014年筆者發表在心腦血管病防治雜志的專家述評文章。文章強調了針對中國基層高血壓的特點，在基層高血壓治療中，應該簡化和優化高血壓的診

10、療，首選SPC進行2級以上高血壓患者的治療，并且制定和推廣了寧波市基層高血壓藥物治療路徑，從而實現群體高血壓事件的減少。2015年筆者在本刊發表的文章提高基層高血壓人群達標率的策略和路徑，從高血壓管理的策略和理念方面強調了高血壓的群體管理策略，提出加強家庭自測血壓和遠程血壓監測技術的推廣應用，以及使用SPC作為基層高血壓群體治療的主要手段。寧波市5年多的應用發現，簡化和強化的治療有利于提高高血壓藥物治療的達標率，更好地提升高血壓人群的血壓達標率，為快速提升基層高血壓管理效果探索出非常實用和有效的途徑。同樣，今天歐美國家和中國臺灣的高血壓防治經驗亦證明SPC的廣泛應用是提升高血壓達標率的有效方法，因此可以預見未來一段時間，SPC會成為高血壓藥物治療的主流。小結心腦血管疾病并發癥已經成為全球首位死亡原因，高血壓的防治已經成為亟待解決的公共衛生問題，各個國際學術組織相繼發表高血壓指南。本次ISH2020國際高血