1、腹部超聲診斷【一】、 肝臟掃查方法和正常聲像圖教學目的與要求（一）、掌 握 正常肝臟聲像圖。（二）、熟 悉 1、肝臟超聲檢測操作方法。 2、正常肝臟聲像圖、肝臟大小、形態、肝實質回聲、肝動脈、門靜脈、肝靜脈。 （三）、難 點1、肝臟超聲檢查操作手法；2、聲路“死角”，易漏區、復雜區。 一、肝臟超聲掃查方法 肝臟超聲掃查是目前首選的肝臟影像檢查法是腹部最常用的診斷技術之一。肝臟掃查時，要注意其與周圍臟器的關系和圖像改變。 為保證清晰顯示，患者于檢查當日應禁早餐。當日如同時檢查胃腸鋇餐透視，則應先行超聲檢查。若腹內積便或積氣較多，宜于前夜服用瀉藥以促使排出糞便和消化道內積氣，仍需空腹候檢并禁吸煙。

2、 二、聲路“死角”、易漏區、復雜區 （l）聲路“死角”：通常肝臟為肺或骨骼所掩蓋的區域。大致及有如下幾處：肝右前上段及右后上段的膈頂部；左外葉外側角區；沿肝臟表面的肋骨下區。 （2）易漏區：系指檢查過程中特別有易疏忽的部位。常見于右葉下角、右后上段的外側區、尾狀葉等處。 （3）復雜區：系指解剖結構比較復雜的部位。主要為第一肝門區、第二肝門區等處 三、為解決上述檢查中的難題，可使用一些輔助顯示方法。 （l）改變體位：肝臟因重力作用產生移位，使原在“死角”內病灶得以顯示。 （2）側角掃查:應用上述原則尋找，有時在側角甚大時方可顯示病灶的存在。 （3）呼吸動作：位肝臟與肋骨、肋間產生相對運動使原在“

3、死角”內病灶得以顯示。（呼氣后/吸氣后屏氣）正常肝聲像圖及超聲描述：超聲描述： 肝臟輪廓清晰，形態大小正常，包膜光滑，肝內光點細小，實質回聲均勻，肝內管道結構顯示清晰，肝內未見明顯異常光團及液性暗區，肝內外膽管未見擴張。 教學目的與要求 （一）、掌握 肝占位病變的超聲診斷和鑒別。 （二）、熟悉 超聲檢查方法和注意事項。 （三）、了解 超聲診斷在肝占位性病變的臨床價值；【二】、 肝占位性病變 教學內容1、原發性肝癌的超聲診斷與鑒別診斷；2、小肝癌的聲像圖特征；3、轉移性肝癌聲像圖特征；4、肝血管瘤超聲診斷與鑒別診斷；5、肝囊腫、肝膿腫超聲診斷與鑒別診斷；難 點：1、低回聲肝血管瘤與小肝癌聲像圖鑒

4、別；2、高回聲肝血管瘤與原發性肝癌鑒別； 肝臟可在一個小區內出現局限病灶，可為單個，亦可多個。局灶性肝病可發生于肝臟的任何部位，其尺寸差別甚大，可小至3mm，亦可大至100mm以上，甚至占據肝臟的一葉或數葉。可從肋間、肋緣下或劍突下進行各種超聲切面掃查觀察。 局灶性肝病可分為液性或實質性病變，有時為兩種狀態的混合，超聲能予以鑒別；一、原發性肝癌 原發性肝癌分原發性肝細胞性肝癌、原發性膽管細胞性肝癌和其他原發性癌腫。在此主要講述原發性肝細胞性肝癌。原發性肝癌早期常無明顯臨床癥狀甚至毫無癥狀，有的在普查甲胎蛋白（AFP）升高后提出擬診。但有的小肝癌其AFP不高，甚至結節大于5cm直徑時亦在正常范圍

5、。B超是進行篩選最常用方法之一。在大多數情況下，根據聲像圖的單獨特征可提示或排除肝癌的診斷。 超聲檢查方法及注意事項超聲檢查方法（1）一般測量和觀察：肝臟形態大小、包膜及內部血管分布和有否肝硬化、脂肪肝等肝病基礎。（2）順序掃查：檢查肝臟必須有一個程序，按步執行，不至于造成漏檢。 注意事項：為縮小掃查盲區與注意易漏區，用2個方面補充提高：變動體位，常可使肋骨遮蓋部位的腫瘤易于檢出；呼吸，深吸氣后屏氣有助于顯示肝臟下角及下部腫瘤，而深呼氣后屏氣有助于顯示為肺組織掩蓋的橫膈下方的肝臟小腫瘤。 2、聲像圖表現（1）肝癌結節聲像圖普遍表現： 1）包膜：多數癌結節具完整（側壁失落屬正常現象）或不完整的包

6、膜。少數癌腫可無包膜。2）內部回聲：肝癌結節內部回聲多而復雜。大致可分為：低回聲型高回聲型混合型，包括高低結節混雜、結節中心液化、聲暈征等 3）周圍暗環：少數肝癌具周圍窄暗環，為腫瘤結節推開其周圍小血管而形成周圍血管圍繞征 4）后方回聲：肝癌結節的后方回聲常無明顯變化，亦有少數其后方輕度增強。但在后方的兩側（側后）常具側后聲影，系由于纖維包膜所致肝硬化，肝Ca腫塊周圍暗環巨塊型肝Ca（呈分葉狀）巨塊型肝癌巨塊型肝癌CDFI顯示:腫塊周圍見血管包繞（2）肝癌聲像圖的五大特征： l）膨脹性生長：多數肝癌結節呈膨脹性生長，而少數呈浸潤性生長。2）多形性：肝癌聲像圖具多種不同強度、不同形態特征的圖形。

7、3）多變性：隨著癌腫的生長發展，不僅在形態上增大，而且其內部回聲特征亦可改變。例如，高回聲結節亦可因壞死液化而出現中心暗區等變化。 4）迅速生長。5）常具肝硬化基礎：原發性肝癌約80左右伴不同程度肝硬化。（3）肝癌的擴散及轉移：l）癌栓：原發性肝癌易發生癌栓。癌栓可出現在門靜脈、肝靜脈或肝管內。2）肝內擴散及侵入鄰近臟器：肝癌可通過門靜脈及肝內淋巴管道而造成肝內轉移。亦可侵入膽囊、胰腺、胃壁、十二指腸、結腸及右腎等比鄰器官。 3）轉移：肝癌可向多處轉移。除經下腔靜脈轉移至肺外，較常見為第一肝門旁與腹主動脈旁、后腹膜淋巴結轉移。門脈主干門脈癌痊（4）小肝癌：肝癌結節的最大徑線在3cm以下者，名小

8、肝癌。（5）彌漫性肝癌：常在一葉、數葉或全肝發生。其聲像圖表現為：肝臟明顯腫大；具中度至重度肝硬化圖形；于數葉或全肝分布不規則的粗亮斑點；易見門靜脈或肝靜脈內癌栓；常伴AFP極度升高小肝癌（最大經線小于3cm）圖中節結大小約23mmX19mmCT增強掃描提示肝Ca彌漫型肝癌并門脈癌痊形成門脈矢狀部癌痊門脈主干癌痊（6）少見的原發性肝惡性腫瘤： l）原發性膽管細胞性肝癌：多發生于中、小肝管內。因膽管易被癌腫用塞，致使遠端小肝管明顯擴張。 2）肝胚胎性肉瘤 3）肝血管平滑肌肉瘤膽管細胞性肝癌示意圖 1肝血管瘤 低回聲血管瘤應與低回聲型肝癌作鑒別。血管瘤具厚壁（2mm）、內部管道及血管穿透腫瘤等特征

9、；高回聲血管瘤應與高回聲型肝癌作鑒別。血管瘤邊緣清晰、突出，內部細小暗點、邊緣裂開及血管進入等特征。 2肝膿腫 厚壁、內部壞死組織未全液化的膿腫應與肝癌中心壞死液化鑒別。前者常具周圍炎癥反應圈，液區內部混濁小點或條片狀壞死組織可見。 4轉移性肝癌 有些轉移性肝腫瘤與原發性肝癌極難鑒別。但有些聲像圖上具特殊表現可提示為轉移性。例如：牛眼征多為乳癌或肺癌轉移。 【鑒別診斷】 超聲顯像是診斷原發性肝癌首選的影像診斷方法，對肝癌的早期發現、早期診斷和早期治療有重要的臨床價值，目前對直徑1.0 cm的肝癌病灶已能較易發現。超聲檢查對多數原發性肝癌的診斷和鑒別診斷的價值是肯定的。 B超診斷選擇對肝癌治療方

10、針及肝癌手術方面均有較大幫助。 【臨床價值】 全身各組織器官的惡性腫瘤均可轉移至肝臟。其中，胃腸道腫瘤多經門靜脈轉移至肝；其他臟器腫瘤多經體循環至肝，亦有經淋巴系統或直接侵入者。 二、轉移性肝腫瘤臨床表現： 1.原發臟器的腫瘤癥狀。2.肝腫大。3.肝區疼痛。4.肝區捫及結節。5.消瘦明顯。6.食欲不振。7.體重下降。8.明顯黃疸等。超聲掃查注意事項： 應同時尋找原發臟器病灶。根據臨床癥狀及不同臟器肝轉移的聲像圖特征，對可疑的原發臟器作重點掃查。聲像圖特征： 依原發灶不同，其在肝內轉移灶的聲像圖可有相異的特征。考慮腸道占位肝轉移右下腹“假腎征”考慮腸道占位肝轉移腸道“假腎征”肝內“牛眼征”牛眼征

11、：中央為稍強回聲，周邊為低回聲。此征象為轉移性肝Ca的典型征象。 肝血管瘤一般無明顯臨床癥狀，小血管瘤亦不會使肝臟腫大；大型血管瘤則與肝癌不易鑒別。由于血管瘤的組成以大小血管為主，而血管管壁中纖維組織含量高，對超聲產生較高回聲。小血管瘤在臨床上甚難發現與確診，超聲則因對聲阻抗差別敏感，極易檢出，并可顯示直徑3mm以上的小型血管瘤。 三、肝 血 管 瘤 肝血管瘤在聲像圖上一般表現： l）肝內出現邊界十分清晰的占位病變。 2）外形可為圓形、橢圓形或不規則形。 3）常具邊緣裂開征或血管進入、血管穿通征。A.示意圖B.聲像圖肝血管瘤（血管穿通征）【鑒別診斷】 1小肝癌 大多數為內部低回聲，其包膜細薄；

12、而低回聲型小血管瘤則具厚壁，并常見邊緣裂開征與血管進入等。 2原發性肝癌 大型血管瘤如具管腔內血栓者，回聲紊亂，分布不均，但具加壓后形變。肝癌亦可回聲紊亂，但無加壓后形變，且常伴聲暈、子結節，門靜脈或肝靜脈內癌栓等特征。此外，同位素血池掃描血管瘤有填充現象。 3肝錯構瘤 發病率甚低，具細薄包膜，內部回聲較均勻。亦可分區分布，在某些區域具強回聲而另一區域為液性暗區。 4肝血管肉瘤 為肝血管瘤的惡變。發病率極低。聲像圖上難與血管瘤作鑒別。應根據臨床表現，腫瘤迅速生長并出現惡病質。 四、肝 囊 腫【超聲檢查 （一）掃查注意事項 l肝內發現小囊腫時，應側動探頭。追蹤與周圍結構關系。避免與肝內血管橫斷面

13、混淆。 2肝內發現中等大小囊腫時，應確定其囊腫的確切來源。必須與膽囊、膽道囊腫、胰腺囊腫等進行分析鑒別。 3可在肋下測及的肝囊腫，應作加壓試驗觀察，與肝癌、肝血管瘤等鑒別。（二）聲像圖表現 肝囊腫的一般表現 （1）外形為圓球形或橢圓形。在一個切面上常為圓或橢圓形。多房性囊腫可為不規則形。 （2）包膜薄而清晰。通常壁厚在1mm以下。 前壁弧形、光滑，回聲較肝組織略高。 后壁弧形、光滑、回聲特高，較前壁及同等深度的肝組織增亮數倍以上。 側壁回聲失落，即不能顯示真實的側部囊壁。但可由周圍肝組織的散射回聲而襯托出其邊界。 后方回聲，在線陣顯示時為典型蝌蚪尾（tadpole-tail sign）表現。即

14、明顯內收與明顯增強。 側后回聲，具兩側細條狀聲影，為折射性聲影 內部回聲，以無回聲暗區最多見。少數囊腫的內部具細小回聲。 肝囊腫肝囊腫側壁聲影五、多囊肝（一）聲像圖表現1.肝臟普遍性增大，切面形態失常，輪廓不規則。2.肝實質回聲增強、增粗，肝內密布大小不等的圓形無回聲區，暗區間不相通。暗區間無正常肝組織。3.多囊肝常與多囊腎、多囊脾等其他內臟的多囊性病變合并存在，約50以上合并有多囊腎。（二）鑒別診斷要點1.本病多有遺傳性或家族史。2.肝臟體積普遍性增大，形態失常。3.肝內有呈廣泛分布且大小不等的液性暗區，暗區互不相通，多不能顯示“后方回聲增強征”。4.大多可同時檢出其他臟器的多囊病變。多囊肝

15、多囊腎兩者多數合并存在多囊肝【超聲檢查】 （一）超聲掃查方法及注意事項 超聲掃查一般方法同肝癌。注意事項為。 1肝膿腫數目、大小及所在部位。 2肝膿腫是否處于重要結構附近，如門靜脈、肝靜脈、膽管等。 3有無同時存在的胸腔積液。 六、肝 膿 腫（二）聲像圖表現 1肝內一個或多個占位病變。通常厚壁。且整個膿腫壁的厚度不均。一般外壁比較圓整，而內壁常極不平整，如蟲蝕樣。 2肝膿腫后壁一樣具回聲增強效應，與肝囊腫相似。 3肝膿腫側壁一般顯示清晰，無回聲失落現象。 4肝膿腫后方回聲亦見增強。 5內部回聲可為： （1）低回聲，改變體位或壓放后可見其中低回聲漂浮。 （2）粗回聲（3）清液狀 6周圍炎癥反應。

16、7慢性膿腫囊壁見弧形鈣化。 8極少數情況下膿腫內部伴產氣桿菌。則有氣體后方的存在彗星尾征出現。 肝膿腫彗星尾征示意圖肝膿腫AB：肝膿腫RPE：右側胸腔積夜（少量）抽出約260ml液體肝膿腫:邊界欠清、壁厚薄不均且內壁粗糙呈乳白色、 暗紅色，粘稠狀 1原發性肝癌 內部低回聲或粗回聲的肝膿腫需與肝癌作鑒別。一般以厚壁、周圍炎癥反應為膿腫的圖像特征。在一些慢性肝膿腫或周圍炎癥反應消退情況下，更難與肝癌進行鑒別。壓放試驗僅可用于那些肝占位性病變延伸至肋緣下或劍突下的病例，有時不得不使用超聲引導穿刺活檢進行病理診斷。或者用藥物試驗治療并以超聲隨訪占位性病灶的大小改變，肝膿腫可在幾天或十數天內出現較明顯的

17、變小。鑒 別 診 斷 2肝囊腫 已完全液化具稀薄膿液的肝膿腫應與肝囊腫鑒別。其主要觀察點為側壁情況。肝膿腫壁層一般較厚，亦可較薄。但因膿腫壁經過炎癥后形成，內具較多、較亂的纖維組織，具甚多散射界面。散射回聲無方向依賴。回聲必可為探頭接收到。因而，膿腫具清晰的側壁，但囊腫則無。其次，可觀察其內壁是否毛糙。肝膿腫內壁常可顯示高低不平，不像肝囊腫的內壁光滑。 【三】、彌漫性肝臟病變一、 脂 肪 肝 （二）均勻性脂肪肝 肝包膜飽滿膨脹，左右葉呈彌漫性、密集的細小光點，前半部回聲增密增強，后半部回聲稀疏減弱，整個肝區透聲性差，似有一層“薄霧”。肝內血管顯示不清，肝靜脈門脈分支回聲減弱。均勻性脂肪肝聲像圖

18、（二）非均勻性脂肪肝 肝細胞內脂肪堆積，局限于肝的一葉，數葉呈不規則分布。 局灶浸潤型，呈相對高或高回聲，邊緣清楚，但不規則似血管瘤。 彌漫性非均勻性脂肪肝，不均勻的脂肪浸潤占據肝實質的大部分，呈高回聲，邊緣不整，其間夾雜的正常肝組織呈島嶼狀相對低回聲區，常使檢者產生錯覺將正常肝區誤為“病灶”。 不均勻型脂肪肝二、肝硬變 【超聲檢查】 肝硬變超聲表現 早期肝硬變：肝大小變化不明顯，典型酒精性肝硬變中度增大，肝包膜尚光滑，肝實質密集或較密中小光點，回聲普遍增高，透聲性差，血管紋理基本正常，無特異的聲像圖。 典型肝硬變：肝臟大小、形態、內部回聲、肝內外血管、門脈高壓征（脾大、腹水）。1肝臟大小 肝

19、臟縮小，肝左葉縮小常較顯著，有些肝硬變因肝動脈血流增加，或血吸蟲、酒精性肝硬變肝左葉可代償性增大。 2肝包膜、邊角 肝包膜凸凹不平，呈鋸齒狀，肝邊緣角變鈍或不規則。3肝實質 回聲彌漫性增粗增高，呈密集大小不一的、粟粒樣光點。4肝內外的血管 肝硬變后期由于纖維結締組織收縮牽拉，肝內外血管粗細不均勻，或紋理紊亂，亦可致血管扭曲、閉塞而看不到。門靜脈：門脈主干內徑增大明顯對估價肝硬化程度有較大意義。 5脾大、腹水 脾大程度與肝硬化嚴重程度一致。并伴腹水、側支循環形成。特征表現為腹水液性暗區在縮小的肝臟周圍，硬化的肝臟似島狀被液性區包圍，并襯托出肝表面高低不平的各種結節。 6膽囊 膽囊壁水腫: 膽囊壁

20、增厚，或呈雙層，其間為低回聲或高回聲(呈“雙線征”)。肝硬化脾大腹水肝硬化、膽囊壁水腫、腹水三、肝血吸蟲病 在亞洲，寄生蟲性肝臟疾病中，血吸蟲病占首位。主要分布于日本、中國，我國主要流行于長江流域及其以南地區。超聲檢查所見多為晚期血吸蟲病，流行區疫水接觸史甚為重要。 【超聲檢查】 肝血吸蟲病的聲像圖表現 急性期 1肝輕度增大，左葉明顯，脾正常大小或輕度增大。 2肝區較密中小光點，有纖細網狀高回聲。 慢性期及晚期 1肝臟多縮小，左葉可能增大，表面高低不平呈結節狀。 2肝實質回聲：肝內呈密集的、粗大的高回聲光點或光斑，分布不均勻，肝區呈高回聲纖維條索或網格樣。 3晚期血吸蟲肝硬化出現門脈高壓。 4

21、脾增大。 肝血吸蟲病肝區呈纖維網狀條索肝血吸蟲病四、華支睪吸蟲肝病 華支睪吸蟲成蟲寄生于人體肝內膽道引起的疾病。以喜食生魚或半生魚者感染率較高。我國主要分布在南部地區。 華支睪吸蟲肝病的聲像圖表現： 1肝輕度增大，左葉增大為主。 2肝包膜尚光滑，重癥者包膜增厚，凹凸不平，肝實質密集或粗糙網狀不均勻回聲。 3.肝內外膽管可能擴張，管壁增厚，回聲增強，病變以肝內小膽管擴張為主，受損的微小膽管呈間斷的等號樣高回聲。 4.晚期肝硬化，有脾大的一般表現。華支睪吸蟲肝病五、瘀 血 肝【超聲檢查】 瘀血肝的聲像圖表現 1肝臟增大、變厚，邊緣鈍圓。 2三支肝靜脈擴張，直徑達0.82.0cm，呈明顯增粗的無回聲

22、管腔，透聲性增加，各級分支均易顯示，紋理清楚，三支擴張的肝靜脈在第二肝門呈花瓣樣進人下腔靜脈。 3下腔靜脈明顯增粗，最大者內徑達2.54.4cm，隨心搏及呼吸運動管腔變化的幅度均明顯減弱。 4瘀血肝臟回聲均勻，肝靜脈與門脈均易顯示，紋理清楚，襯托出全肝的透聲性增強，但門脈血管大小無明顯變化。三支肝靜脈內徑增寬，呈花瓣樣進入下腔靜脈RHV： 20mmIVC：25mm膽道系疾病的診斷膽系異常先天性異常膽道閉鎖膽管囊狀擴張癥感染膽囊炎(急、慢性）膽管炎結石膽囊結石膽管結石腫瘤及增生性病變膽囊息肉樣病變膽囊腺瘤膽囊癌膽管癌膽系異常的診斷思路【一】 膽系結石一、膽囊結石1.典型膽結石的聲像圖特征：膽囊腔

23、內出現形態穩定的強回聲光團。后方伴有聲影。改變體位可隨體位移動。膽囊內充滿結石： 位于膽囊窩的正常膽囊的液性透聲腔消失，膽囊輪廓的前壁呈弧形或半月形中等或強回聲帶，其后拖有較寬的聲影帶，使膽囊后半部和后壁輪廓完全不顯示。這是膽囊內充滿結石而缺少膽汁時的特征表現。另有一種特征性圖像即增厚膽囊壁的弱回聲帶包繞著結石強回聲，其后方伴有聲影，簡稱為“囊壁結石聲影三合征（WES征）”。2、非典型膽結石的聲像圖特征：充滿型膽囊結石囊壁結石聲影WES征：（2）膽囊頸部結石：當結石嵌頓于膽囊頸部時，由于囊壁與結石緊密接觸，其強回聲團變得不明顯，采用右側斜位，有利于暴露結石。（3）泥沙樣結石：膽囊膽囊二、肝外膽

24、管結石膽總管結石聲像圖表現：在肝內出現強回聲團，其大小、形狀差異較大，可表現為斑點狀、條索狀、圓形或邊界不規則的片狀區域。在強回聲團后方伴有聲影。結石強回聲團具有沿左右肝管走向分布的特點。結石阻塞部位以上的小膽管擴張，多與伴行的門脈分支形成“平行管征”。亦可呈分叉狀。合并感染時可呈囊狀。三、肝內膽管結石肝左葉膽管結石肝右葉膽管結石一、膽囊癌 膽囊癌多發生在膽囊底部，其次為體部和頸部。組織學上以腺癌最常見約占8090%，未分化癌占10，鱗癌和鱗腺癌約占5。【二】 膽系腫瘤膽囊癌聲像圖表現：隆起型：膽囊內有隆起性突出物，呈結節狀，蕈傘狀或圓球形，基底寬，邊緣凸凹不平，內部呈低回聲或不均勻回聲。厚壁型：膽囊壁呈現不均勻增厚，內側表面不平整，以膽囊頸部、體部明顯。混合型：膽囊壁顯示不規則增厚，同時具有前兩型的表現。實塊型：膽囊形態失常，膽囊內無回聲區消失，而充滿低回聲或不均勻的實質腫塊回聲，且常伴有結石高回聲團及聲影，此型為膽囊癌的晚期表現。膽囊癌聲像圖（隆起型）膽囊癌聲像圖（厚壁型）考慮膽囊Ca并肝內轉移膽囊癌聲像圖（混合型）膽囊壁增厚膽囊腫物肝內占位膽囊癌聲像圖（實塊型）考慮膽囊癌（實塊型）并肝轉移膽囊位置未見正常膽囊回聲，僅見低回聲實性團塊,大小約42mm20mm,囊壁粗糙不規則增厚,內透聲差。二、肝外膽管癌 膽管癌好發于肝