1、2013年度大修安全事故案例分析會議紀要2014年3月4日下午，由公司劉總召集各項目經理、技術專責和安全員就年度大修期間發生的幾起設備安全事故進行了專門的案例分析，周總出席會議并針對相關問題做了重要指示。會議首先由發生安全事故的相關項目組就大修期間發生的筱溪電站0#機勵磁系統設備異常事件、和平電站1#機組年度檢修后振動過大事件、銅灣電站2#主變誤停事件的發生經過和原因進行了匯報。而后與會人員各抒己見，對事件的發生原因進行深入的剖析，并就怎樣預防同類型事故的發生提出了一些好的意見和建議。從發生的幾起事故案例來看，發生事故的原因也基本上體現了公司目前在安全管理方面存在著的不足之處，大致可以歸納如下

2、：1、部分員工技術水平有所欠缺，對相關規程規范、設備檢修工藝不熟悉，碰到問題時不能冷靜處理，從而引發事故；2、相關責任人工作責任心不強，做事馬虎，工作態度不嚴謹；3、工程部和項目組人員安排不夠合理，為追求工作進度盲目多開作業面，安排不能勝任工作的人員進行檢修作業，特別是電氣工作由一名電氣人員帶民工進行工作，缺乏必要的監護和互檢；4、檢修期間聘請的專職安全員由于身份方面的原因，管理不夠大膽，一些習慣性違章行為得不到有效的制止，從而導致發生事故；5、作業面長對安全工作重視程度不夠，在工作過程中只注重工作流程和進度，而對作業人員的不安全行為采取聽之任之的態度；6、從公司的技術管理層面來看，作業流程不

3、夠規范，比如繼電保護安全措施票、二次工作安全措施票、動火工作票等均未得到有效的執行；7、安全技術交底工作不夠規范，甚至流于形式，導致工作班成員對工作中的注意事項、操作流程不清楚，盲目操作而引發事故；8、驗收制度不夠完善，對工作中的關鍵工序、停工待檢點質量檢驗把關不嚴，沒嚴格按照三級驗收制度進行自檢、互檢。針對以上安全管理工作中存在的不足，為預防同類事故的發生，公司工程部、安監部和各項目組在今后的工作中，應該從以下幾個方面著手改善現場作業管理工作：1、人員安排上應盡量安排能夠勝任工作的人員從事相關工作，特別是作業面長，必須熟悉相應設備的情況并具備相應的安全、技術水平素質；2、安全技術交底工作還應

4、進一步規范和細化，可以參照電力系統的檢修作業卡的形式進行標準化的交底并以此卡指導相應的檢修工作；3、規范檢修作業流程，嚴格執行工作票制度和安全措施票制度；4、進一步規范驗收程序，缺陷處理或計劃檢修工作必須有工單、安全技術交底、檢修過程記錄和驗收簽字記錄，從而對檢修工作形成閉環管理；5、加強安全管理人員和員工的安全意識、技術水平的培訓，并完善和嚴格執行相應的考核、淘汰制度，促進員工素質的提高。公司領導周總和劉總充分肯定了此次會議取得的成效，并就如何進一步搞好公司安全管理工作，杜絕安全事故的發生做了重要指示：1、公司一貫重視安全生產工作，并在安全投入上花了大量的人、財、物力，今后公司還將一如既往地

5、重視安全管理工作，絕不會在安全投入上打折扣，也希望公司員工自覺加強自身的職業道德修養，做到“干一行，愛一行”，盡職盡責地做好本職工作；2、項目經理一定要大膽地開展工作，嚴格按制度進行管理和考核，對安全事故絕對不允許瞞報和采取內部消化的方式進行處理，一經發現，公司將對相關人員從嚴處理；3、工程部和項目組要制定切實有效的員工培訓計劃，進一步完善考核辦法，通過言傳身教、紀律約束等方式促進員工職業道德修養、安全意識和技術水平的全面提高。附件1：關于轉發銅灣電站2#主變誤停事件調查報告的通知附件2：關于轉發筱溪電站0#機勵磁系統設備異常事件調查報告的通知附件3：和平電站1#機組年度檢修后振動過大事件調查

6、報告附件4：安全措施票格式2014年3月5日附件1：關于轉發銅灣電站2#主變誤停事件調查報告的通知各項目組：2013年11月4日，銅灣項目組在4#機組檢修過程中，進行機組出口互感器伏安特性試驗時，為消除2#主變差動保護裝置的CT斷線信號而臨時增加安全措施，從發電機開關柜端子排處短接互感器二次回路。在操作過程中，由于工作人員考慮問題不夠仔細，將發電機保護繞組與主變差動保護繞組的接地端子短接，從而因電壓差形成環流，導致2#主變差動保護誤動跳閘。經項目組調查分析確認為一起因人為責任導致的二類設備障礙。為規范作業行為，杜絕違章事件的發生，銅灣項目組對相關責任人按相關規定進行了處罰，并報公司安全監察部。

7、現將該事件調查報告轉發各項目組，望各項目組認真組織學習，吸取教訓，嚴格執行操作規程，規范檢修作業行為，杜絕同類事件的發生。湖南湘投金為機電工程有限公司安全監察部 2013年11月18日銅灣電站2#主變誤停事件調查報告一、事件經過： 銅電公司4#機于11月2日轉為檢修狀態，項目組分別由電氣和機械工作負責人辦理好檢修工作票開工，電氣工作票負責人為全華英。應生技部要求，需補做發電機出口電流互感器伏安特性試驗，11月4日，由項目組電氣人員金磊與吳林鞠進行該項試驗，試驗前先將4#發電機出口電流互感器上二次端子從互感器本體解開（根據實際情況不同可能會引起2#主變報CT斷線故障，2#機組相同情況下沒有報）。

8、上午十時左右，項目組周楊云接到生技部李雙喜通知：2#主變報CT斷線故障，周楊云通知米久華進行檢查處理，檢查結果發現是由于4#機組檢修，CT試驗時二次端子解開引起，可不予處理。后到CT試驗現場告訴金磊2#主變報CT斷線故障，米久華考慮到互感器試驗還在進行，建議金磊短接4K（4#機出口斷路器柜的電流互感器端子短接到2#主變差動保護A柜的電流互感器端子X1：16 ，X1：17，X1：18， X1：19）。然后米久華回到勵磁變工作地點繼續勵磁變風機改造工作，由金磊和吳林鞠做短接工作，金磊根據工作經驗沒有要米久華準備留下的圖紙，依次短接X1：19 ，X1：18 ，X1：17， X1：16，誤認為把到發電

9、機保護的端子短接后會更可靠，之后繼續短接，十點半，當短接X1：14（發電機保護柜接地點）時，操作人員金磊聽到有斷路器跳閘的聲音，經檢查發現旁邊的2#廠變斷路器跳閘了，同時生技部尹京平經理以及周楊云接到運行人員通知2#主變發生了誤停，立即到2#高壓開關室現場檢查事故發生情況。誤停事件發生后，金磊到2#主變保護柜查看保護動作報告，報告如下：2#主變比率差動A相動作高壓側A相電流：0A 低壓側B分支A相電流：0.63A高壓側B相電流：0A 低壓側B分支B相電流：0.58A高壓側C相電流：0A 低壓側B分支C相電流：0.55AA相差動電流：0.63A A相制動電流：0.63AB相差動電流：0.58A

10、B相制動電流：0.58AC相差動電流：0.58A C相制動電流：0.58A差動保護差動最小電流整定動作值為0.60A 查閱報告后，得知A、B、C三相都產生了差動電流，導致2#主變比率差動保護動作，因2#主變大差保護的低壓側B分支電流是4#機組的出口電流互感器上取得，從而確定為短接電流互感器端子而導致2#主變跳閘，隨即將4#機出口斷路器上到2#主變差動保護A柜去電流互感器的端子短接接地線解開，檢查2#主變保護柜低壓側B分支A,B,C相電流實時值均為零后，確定是人為失誤操作導致差動保護動作引起2#主變退運，然后告知運行可以將2#主變進行試送電操作，運行將2#主變進行了復電后，并未出現再次跳閘的現象

11、，主變正常工作。二、事件調查：下午項目組電氣負責人全華英一起與當事人金磊對誤停原因進行調查，綜合分析誤停原因，4#機為檢修狀態4#機出口斷路器斷開，電流互感器一次側無電流，二次側已全部解開，在進行短接接地工作時為什么會產生電流，經檢查X1：19 ，X1：18 ，X1：17， X1：16端子為去2#主變的差動保護A柜的電流端子，X1：11 ，X1：12 ，X1：13， X1：14子為去4#發電機的差動保護柜的電流端子，每個保護柜的接地為保護柜本體接地，每一個繞組有且僅有一個接地點且互相獨立，當短接X1：19（2#主變保護柜接地點） ，X1：18 ，X1：17， X1：16， X1：14（發電機保

12、護柜接地點）時，相對2#主變保護柜就產生了兩點接地，一點為2#主變保護柜接地，另一點為發電機保護柜接地，且兩點不在一個高層，故存在微弱的電壓差，短接X1：14時就產生微弱電流，使主變差動保護動作。三、事件原因分析：1、工作人員金磊不依據圖紙分析，在具體操作過程中考慮問題不夠全面，工作條件和安全措施發生變化時未及時向工作負責人匯報，擅自憑以往工作經驗進行操作，從而直接導致事件的發生，對事件負主要責任。2、工作班成員吳林鞠對整個操作過程沒做協助分析、制止，負次要責任。3、電氣負責人全華英對現場工作情況監控不力，安全交底不到位，負領導責任。4、項目組安全員米久華對事件的發生監管不力，負安全責任。5、

13、項目經理周楊云對事件發生監管不力，負領導責任。事件責任認定 該起事件是人為責任導致的二類設備障礙 事件責任人處罰1、事件主要責任人金磊在現場工作條件和安全措施發生變化時未及時向工作負責人匯報，擅自憑以往工作經驗進行操作，計一般性違章一次，罰款100元，并扣考核分10分；2、事件次要責任人吳林鞠扣考核分2分；3、電氣負責人全華英對現場工作情況監控不力，安全交底不到位，扣考核分2分；4、項目組安全員米久華對事件的發生監管不力，扣考核分2分；5、項目經理周楊云扣考核分2分并報公司工程部，記入個人月度考核。金為公司銅灣項目組2013年11月12日附件2: 關于轉發筱溪電站0#機勵磁系統設備異常事件調查

14、報告的通知各項目組：2014年1月6日，筱溪項目組0#機組檢修結束，在開機試運行過程中，出現了勵磁系統不能正常啟勵的設備異常事件。經現場人員檢查，導致設備異常的原因系在勵磁系統設備檢修結束后，因清理設備衛生而拆下的可控硅觸發回路插頭接線部分未恢復所致。在檢查故障原因的過程中，項目組現場人員在未經仔細檢查的情況下，輕易做出了勵磁系統直流電源監視繼電器K62、K63損壞的判斷，并更換了繼電器。事件發生后，項目組未及時向公司相關領導進行匯報和尋求技術支持，從而導致事件原因分析不準確，進一步擴大了事件造成的不良影響。事件發生后，應公司要求，項目組于1月10日重新進行了事故分析，確認該事件為一起因人為責

15、任導致的設備異常事件，該事件除導致機組未能正常啟勵建壓外，未導致其他不良后果。為規范作業行為，杜絕違章事件的發生，筱溪項目組對相關責任人按相關規定進行了處罰，并報公司安全監察部。鑒于筱溪項目組在事件發生后未及時向公司做出匯報，且未能正確處理和分析事故發生原因，在一定范圍內對公司聲譽造成了不良影響，公司決定：1、按公司相關規定扣除筱溪項目組1月份考核分20分；2、直接責任人廖宇蘇開工前技術交底不清，工作結束后未嚴格履行驗收簽證制度，記一次個人嚴重違章，扣除1月份安全獎，并責令在全公司范圍內做出書面檢討；3、項目經理周長城、安全員董先祥負連帶責任，各扣除1月份50%安全獎。現將該事件調查報告轉發各

16、項目組，望各項目組認真組織學習，吸取教訓，嚴格執行操作規程，規范檢修作業行為，杜絕同類事件的發生。湖南湘投金為機電工程有限公司安全監察部 2014年1月12日筱溪電站0#機勵磁系統設備異常事件調查報告一、事件發生及處理經過：筱溪電站0#機于2014年1月6日上午恢復安全措施，機組由檢修轉熱備用狀態，1#主變于2014年1月6號下午恢復安全措施，并投運。應發電部要求，0#機組晚上開機試運行。18點，筱溪項目組周長城、廖宇蘇、羅偉城、劉忠林到達現場，準備進行機組試運行工作。18點20分，周長城帶領現場人員完成0#機組頂轉子工作。然后向運行申請0#機開機試運行，周長城進行分工：廖宇蘇負責監視水輪機運

17、行情況，劉忠林負責監視發電機及調速器運行情況，羅偉城負責監視繼保室機旁屏設備運行情況及瓦溫。19點，0#機組正常開機，0#機組進入空轉狀態，各工作面運行正常。19點04分，中控室下達0#機組空載令。命令下達后，羅偉城聽見勵磁功率柜風機連續啟動2次后（兩次風機啟動時間間隔大約5秒），勵磁調節柜發出報警信號，緊接著跑到中控室要求停機，同時中控室上位機發出0#機勵磁故障報警信息。19點05分，0#機組由運行人員操作按正常停機流程停機。機組停機后，現場檢修人員隨即對機組勵磁系統進行檢查。首先用紅外線溫度測試儀檢查所有零部件溫度，所有零部件溫度與室溫差值不大。進一步檢查發現可控硅整流橋有9組G、K極插線

18、未恢復，只有3組是插上的。隨即要求運行人員布置臨時安全措施，對整個勵磁屏柜進行檢查。將未插上的插線恢復，另外發現滅磁柜K62、K63繼電器觸點有放過電火花的痕跡，于是決定更換其繼電器。同時檢查K61繼電器無問題。檢查12個可控硅回路的快熔無問題，把插線全部插回。應當班運行值長要求，對勵磁變壓器絕緣進行檢查，用2500V兆歐表檢測，絕緣電阻高壓側對低壓側加地、低壓側對高壓側加地、高壓側對低壓側都大于100G。經全面檢查確認無問題后恢復臨時安全措施。21點05分開機，21時06分并網發電運行。二、事件發生原因分析：事件發生后，筱溪項目組于2014年1月10日召集全體人員對該起事件的原因進行深入分析

19、。經過對更換下來的K62、K63繼電器進行詳細檢查并與其他機組的K62、K63繼電器外觀、接點狀況進行對比，確認該繼電器并未損壞。因而確定該次0#機勵磁系統未正常啟勵的原因是因為廖宇蘇等同志在進行勵磁屏設備檢修工作時，因工作馬虎，在檢修過程中變更設備接線后未及時恢復設備接線而導致的設備異常事件。該事件除導致機組未能正常啟勵建壓外，未導致其他不良后果。該起事件的發生，也暴露了筱溪項目組在技術管理和現場管理中存在的一些問題：1、工作安排不合理：重要電氣設備的檢修工作僅由一名電氣專業人員帶領兩名民工進行，嚴重違反了安規中的電氣設備檢修工作的相關規定；2、安全技術交底工作不到位：按規定，安全技術交底中

20、應將檢修工作中的安全注意事項和技術注意事項都進行詳細交底，顯然在本次勵磁系統設備檢修工作中，工作負責人沒有做到這一點才導致了本次事件的發生。而項目組安全員也沒有嚴格履行應盡職責，對安全技術交底工作督促不到位。3、驗收制度執行不到位：按照公司要求，公司對檢修工作實行三級驗收制度，驗收責任人分別為工作負責人、項目組專業技術負責人和工程部專業工程師，在檢修工作完成后辦理終結手續前還應申請電站的相關專業驗收人員進行驗收簽證。在0#機檢修工作中，項目組在未完成驗收簽證的情況下即申請開機試運行，違反了公司關于驗收簽證工作的相關規定。且在機組開機前，對相關檢修設備未進行全面地交叉檢查，從而導致發生了本不該發

21、生的設備異常事故。三、事件責任認定：該起事件為人為責任導致的設備異常事件。四、事件處理意見：1、廖宇蘇同志作為事件直接責任人和項目組電氣專業負責人，工作馬虎，開工前未進行詳細交底，工作結束后未進行仔細檢查，且未能嚴格履行檢修工作驗收簽證制度，雖未造成嚴重后果，但對公司聲譽造成惡劣影響，決定扣考核分10分，罰款200元，并責令在公司范圍內做出書面檢討；2、項目組安全員董先祥同志對檢修期間的安全技術交底工作和驗收制度落實情況監管不到位，對該起事件的發生負有領導責任，決定扣考核分2分，罰款100元；3、項目經理周長城工作安排不合理，班組技術管理工作不到位，對該起事件的發生負領導責任，且在事件發生后未

22、及時向公司工程部匯報，導致事件影響擴大，決定扣考核分5分，罰款200元。金為公司筱溪項目組2014年1月10日附件3：和平電站1#機組年度檢修后振動過大事件調查報告一事情經過： 2013年12月6日，和平電站1#機組年度檢修工作已結束，1#機組轉為試運行狀態。12月7日，1#機組在試運行過程中發現兩個問題：（1）1#機組在開機過程中機組振動過大。特別是組合軸承垂直振動最大到1.25mm，中控室上位機一直報“1#機組組合軸承振動過大”信號。后經現場人為調整水頭，將調速器槳葉打至電手動位置并將槳葉角度適當增加34度。機組經過適當調整后，振動消除，但當天停機后再開機時，機組同樣振動過大，只有再次調整

23、槳葉扇形塊角度（位置）后，機組才趨于穩定。（2）第二個問題是運行人員反映1#機組在停機過程中比較慢。運行人員在中控室上位機處發停機令后，1#機組由6600KW減至3000KW或2800KW負荷時，調速器拒動，負荷減不下去。運行人員只有在調速器旁人為操作導葉開度，將負荷降至600KW，再在中控室上位機處發停機令，1#機組才停機完成。12月8日上午，經現場修改導葉倍數后，1#機組停機均正常。 12月11日上午，經過公司工程部、業主發電部及項目組主要成員開會分析后，一致認為是導葉、槳葉協聯關系破壞。后經和平項目組負責人張勝、公司工程部領導莫小勇以及業主發電部經理曾海到燈泡頭現場檢查，發現槳葉扇形塊安裝位置不對。經張勝重新安裝好扇形塊后，槳葉零點值從新調整設定值為（360mv），槳葉全開值調整設定值為(8285mv)后，1#機組再次開機。開機后振動值明顯趨于正常范圍內，機組運行穩定，組合軸承振動值及燈泡頭、轉輪室等處垂 直振動值均在規定范圍以內。后停機過程中無拒動現象，正常停機順利完成。二事件調查 經項目組負責人張勝同工程部莫工以及發電部經理曾海在現場檢查、分析原因以及逐個排除法，發現1#機組槳葉扇形塊安裝位置不對，槳葉反饋同實際位置（開度）未同步，導致導葉與槳葉開度協聯關系遭到破壞，當導葉開度在75度左右時，槳葉轉角在30度，根據協聯關系，槳葉