1、在臨床實踐中發現和提出問題1第1頁，共39頁。主要內容為什么要提出問題？臨床問題包括的內容有哪些？臨床問題有哪些分類？如何構建臨床問題？2第2頁，共39頁。一、為什么要提出問題?提出一個明確的、可回答的醫療衛生服務問題是循證醫學實踐的第一步，也是關鍵的一步不論是作為研究者提供證據，還是作為用戶使用證據均是如此3第3頁，共39頁。提出臨床問題的重要性針對臨床研究人員提出一個好的問題，用可靠的方法回答該問題有助于保障臨床研究質量。針對臨床第一線的醫生提出一個好的問題有助于制定證據收集的策略，提高解決臨床問題的針對性。4第4頁，共39頁。二、臨床問題包括的內容有哪些？包括目標人群（例如，成人，兒童，

2、急診患者，長期治療者等）、重要的干預措施、重要的結果等，并且可能有進行比較的內容（例如：比較標準治療與可供選擇的新治療），以及干預措施危害和風險及對臨床經濟學的影響等。5第5頁，共39頁。三、臨床問題的類型診斷問題：怎樣基于準確度、精確度、可接受性、費用及安全性等因素來選擇和解釋診斷試驗病因問題：如何辨別引起該病的原因？預后問題：如何估計病人可能的病程和預測可能的結局？治療問題：怎樣為患者選擇“利”大于“弊”，價有所值的治療方法？預防問題：怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發生及通過篩查來早期診斷？6第6頁，共39頁。不同的臨床問題需要不同的研究設計臨床問題最佳的研究設計療效評價RCTCC

3、Tcase series診斷或篩查試驗Prospective, blind comparison to agold standard預后評價Cohort case control case series病因學研究Cohort case control case series預防干預評價RCTCBAcase series花費Economic analysis7第7頁，共39頁。臨床問題的種類和結構（1）背景問題（background questions） 是關于疾病的一般性知識。可涉及人類健康和疾病的生物、心理及社會因素等。“我患的是什么病?”“我怎么會患這種病?”“什么引起發熱?”“胰腺炎通常

4、什么時候出現并發癥?”（2）前景問題（foreground questions） 是關于處理、治療病人的專門知識問題，有時也涉及到與治療及預后有關的生理、心理及社會因素等方面的問題。8第8頁，共39頁。“背景問題”對一種疾病的一般知識提出問題，包括兩個基本部分一個問題詞根（誰、什么、何處、何時、怎樣、為何）加上一個動詞一種疾病或疾病的一個方面“前景問題”對處理病人的特殊知識提出問題，具有4個（或3個）基本部分病人和/或問題干預措施對比措施（必要時）臨床結局9第9頁，共39頁。四、如何構建臨床問題應考慮到：FocusedAnswerableRelevant10第10頁，共39頁。構建符合要求的臨

5、床問題的要素應包括：Patient/Population or ProblemInterventionComparative interventionOutcome或應回答：Who?What?Alternately?Outcome?11第11頁，共39頁。The Four-Part Clinical QuestionPopulation: who are the relevant patients/population group, and what are the most important characteristics? Intervention/exposures: what are

6、 the treatment/exposure/diagnosis/tests being considered? Comparison: Is there a comparator or alternative? Outcome What are you trying to do for the patient, what are the patient-relevant consequences/goals of the intervention/exposure/test that we are interested in.12第12頁，共39頁。Patient /Population

7、OR Problem問：“我怎樣來描述類似于我所治療的一組病人?”注意準確和簡潔例：擴張性心肌病引起心衰，竇性心律13第13頁，共39頁。Intervention問：“哪個是我考慮的主要干預措施？”注意專指性例：“增加抗凝劑（warfarin）用于心衰的常規治療”14第14頁，共39頁。Comparison Intervention問：“什么是主要用于比較的干預措施？”注意專指性。例：僅用常規治療手段治療心衰15第15頁，共39頁。Outcomes問：“我所關注的結局是什么？” “什么是干預所帶來的真正的影響？”注意專指性。例：導致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或發病率。這足以值得冒增加出血的

8、風險嗎？16第16頁，共39頁。如何構建臨床問題示意圖1. 構建不好的問題問題1. 抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？2. 構建良好的問題 問題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦 卒中病人遠期死亡或殘疾的風險嗎？干預措施病人類型對照措施臨床結局干預措施病人類型17第17頁，共39頁。對提出的臨床問題評分（示例）I have a 72-year-old woman who has been admitted to the hospital three times in the last 2 months for decompensated CHF (EF 30% baseline).She is

9、already on enalapril 20 mg bid and furosemide 40 mg bid. BP is 102/70 and without orthostatic symptoms. There is no evidence of ischemia, and she is compliant with medications and diet. （CHFcongestive heart failure EFejection fraction）George R. et al. Family MedicineJuly-August 2005486-9018第18頁，共39頁

10、。(quality score 0)What can I do with her medication?No PICO components19第19頁，共39頁。(quality score 1)Should I add spironolactone to her treatment?Intervention or Outcome components20第20頁，共39頁。(quality score 2)Should I add spironolactone to her treatment to decrease her frequency of admissions for CHF?

11、21第21頁，共39頁。PICOSP人群或問題 populationproblem I干預 interventionC比較干預 comparisonO指標結局 outcomesS研究設計 study design22第22頁，共39頁。23第23頁，共39頁。臨床問題舉例24第24頁，共39頁。治療問題 一名75歲男性卒中患者（左側肌力減弱），行走、進食、洗澡和穿衣均有困難。他有高血壓史，服用利尿劑后控制很好。目前一切情況較好，病情穩定。醫生建議轉到卒中單元進一步治療。患者家屬希望繼續在普通內科病房治療，想了解卒中單元治療有何益處。25第25頁，共39頁。問題構建患者類型（P）干預措施（I）對

12、照措施（C）結局指標（O）老年男性卒中患者卒中單元治療普通內科病房治療生活質量、死亡可回答的問題 對于老年卒中患者，轉入卒中單元治療與普通病房治療相比能否改善其生活質量及降低死亡的風險？26第26頁，共39頁。診斷問題一名75歲女性社區獲得性肺炎患者，對抗生素治療敏感，但是血紅蛋白值100g/L,平均紅細胞容積80fL。外周血涂片示血紅蛋白減少，其余正常，未使用其他影響造血系統的藥物。既往檢查結果顯示6個月前其血紅蛋白值為105g/L,未發現貧血。鐵蛋白檢測值為40mmol/L。患者希望了解鐵蛋白檢查結果能否診斷貧血，診斷價值多大。27第27頁，共39頁。問題構建患者類型（P）干預措施（I）對

13、照措施（C）結局指標（O）老年女性貧血患者鐵蛋白缺鐵性貧血可回答的問題 對于患有小細胞低色素性貧血的老年女性患者，低鐵蛋白能否診斷為缺鐵性貧血？28第28頁，共39頁。預后問題一名70歲男性缺血性卒中患者，目前竇性心律整齊，除了左側遺留輕微肌力減低，其余正常。患者只服用阿司匹林且無過敏癥狀。了解BMJ網站有關信息后，擔心卒中后有發生癲癇的風險。29第29頁，共39頁。問題構建患者類型（P）干預措施（I）對照措施（C）結局指標（O）老年男性，缺血性卒中患者卒中癲癇可回答的問題 對于老年缺血性卒中患者，卒中是否會增加患癲癇的風險？30第30頁，共39頁。不良反應或病因問題一名50歲老年男性患者，有

14、心肌梗死史。患者幾年一直服用索他洛爾治療期前收縮，根據網上信息，擔心長期服用索他洛爾會導致其他心律失常。31第31頁，共39頁。問題構建患者類型（P）干預措施（I）對照措施（C）結局指標（O）有心肌梗死史的期前收縮老年男性患者索他洛爾安慰劑死亡可回答的問題 對于有心肌梗死史的期前收縮患者，使用索他洛爾治療是否會增加死亡風險？32第32頁，共39頁。優先回答的問題和確定問題的范圍優先回答的問題關系生命、健康、臨床工作需要、最具有得到答案的可行性、可能在臨床工作中再次出現的問題等確定問題的范圍提出問題所確定的范圍應盡可能恰當，提出的問題太寬和太窄都會對證據的研究和使用帶來不利影響33第33頁，共3

15、9頁。針對不同情況提出臨床問題1.提供證據進行研究（doer)為解決（單個）證據結論不一致的問題，尚無確切答案的問題或解釋臨床實踐中所遇到的變異問題等，問題的范圍不宜太寬。2. 使用證據(user)根據當前臨床工作的需要窄寬提問范圍推廣受限窄，同質性增大 信息量多，異質性增大34第34頁，共39頁。練 習閱讀以下臨床案例，按照PICO原則構建臨床問題35第35頁，共39頁。臨床情景吳醫生接診了一男性患者，45歲，慢性乙型肝炎病史20年，進行性腹脹1個月來院檢查，B超檢查提示肝硬化、脾腫大，腹水，門脈高壓（16mm），胃鏡檢查顯示距門齒3040cm食管下端4條靜脈曲張，呈串珠樣，下端粘膜紅色征。臨床診斷為：乙肝肝硬化，肝功能失代償（Child-Pugh C級）。住院期間，該患者鄰床病人與他的病情相似，因為食管靜脈曲張破裂大量出血經搶救無效死亡，這使得該患者分外關注自身病情，他向主管床位的吳醫生詢問能否設法預防首次食管曲張靜脈破裂出血？用什么辦法預防最為有效？36第36頁，共39頁。提出需要解決的臨床問題，將問題轉化為可以回答的形式 靜脈曲張破裂出血是肝